Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sikrer kommunen at den har en tilgjengelig sosial- og helsetjeneste som på en forsvarlig måte fanger opp og om nødvendig henviser til riktig instans
  • Sikrer kommunen forsvarlig utredning og samordnet planlegging av tjenestebehovet i samarbeide med tjenestemottaker
  • Fatter kommunen beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak
  • Sikrer kommunen at tiltak og tjenester blir iverksatt innen forsvarlig tid
  • Sikrer kommunen at tjenester og tiltak som iverksettes er i tråd med planer, vedtak og beslutninger
  • Sikrer kommunen krisehåndtering på en forsvarlig måte
  • Sikrer kommunen kontinuitet og stabilitet i tjenestene
  • Sikrer kommunen at nye/forandrede tjenestebehov fanger opp og at nødvendige forandringer iverksettes på en samordnet måte.

Problemstillingene som er undersøkt er delt opp i tre faser. Disse er omtalt som:

  • Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
  • Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester

Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting er sentrale perspektiv i alle fasene fra søknad om tjenester til oppfølging av tilbud ved endrede behov.

Målet for tilsynet er å finne om og i tilfelle hvordan kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor voksne med psykiske lidelser med behov for kommunale helse- og sosialtjenester og som bor utenfor institusjon. Unntatt er personer der vederlags­forskriften for institusjonsopphold kommer til anvendelse.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk gir de resultater som lovgivningen krever.

Oppstartfasen:

Om hvordan kommunen fanger opp og vurderer nye henvendelser:
Kommunen har prosedyrer for henvendelser til psykiatritjenesten og journalføring. Det beskrives ikke ventelister for å motta psykiatritjenester, Psykiatritjenesten er et lavterskeltilbud uten ventelister. Tjenesten beskrives som kjent i kommunen og lett tilgjengelig. Henvendelser registreres på eget kommunikasjonsskjema. Fordeling skjer fortløpende ut fra behovet for umiddelbare tjenester eller på ukentlige møter.

Om det foretas en tilstrekkelig planlegging og utredning av tjenestebehovet:
Kommunen har utarbeidet Prosedyre for individuell plan av mai 2005. Alle med treårig høyskoleutdanning skal ta initiativ til at brukere med langvarige og sammensatte behov får individuell plan dersom det er hensiktsmessig, ønskelig eller lovpålagt. I praksis oppfatter alle å ha ansvar for å informere om og initiere arbeidet med individuell plan.

Prosedyren beskriver ikke hvem som har koordineringsansvar. Psykiatriplan beskriver at ansvaret har vært tillagt Oppfølgingstjenesten. I intervju fremkommer uklarheter om hvem som har ansvar for, og innholdet i, den koordinerende funksjon. Prosedyren er under revurdering av en arbeidsgruppe som også jobber med innføring av Sampro. Psykiatriplan foreslår at koordineringsansvaret tillegges Helsetjenesten.

Individuell plan som koordineringsverktøy er kjent i kommunen. I praksis etableres ansvars-grupper, også der vedkommende ikke selv vil ha individuell plan. Det beskrives ingen problem å få samtykke til ansvarsgruppe eller tverrfaglig diskusjoner. Det fremkommer ikke i journal om tjenestemottaker har takket nei til tilbud om individuell plan. Gjennomgang av journaler viser at koordinering av tjenestene skjer ved bruk av ansvarsgrupper, samarbeidsmøter, samt bruk av individuell plan.

Iverksetterfasen:

Omsetting av planer og beslutninger/vedtak i konkrete tilrettelagte tjenester og tiltak:

Det fremgår ulike beskrivelser og bruk av kriseplaner. I en av de gjennomgåtte journaler foreligger kriseplan.

Oppfølgingsfasen:

Psykiatritjenesten er en dagtjeneste. Behov for tjenester utover dette ivaretas av legevakt, evt av hjemmesykepleie. I spesielle situasjoner kan ansatte i psykisk helsearbeidstjeneste kontaktes pr telefon.

Det ble avdekket ett avvik:

Kommunen sikrer ikke nødvendig dokumentasjon av pasientopplysninger for voksne som er tilknyttet psykisk helsearbeidstjeneste.

Dato: 10.10.07

Liv Murberg
revisjonsleder

Mona Parow
revisor

Anne Cathrine Svenning
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rissa kommune i perioden 13.06.07 – 10.10.07. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens og Helsetilsynet i fylkets planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Tilsyn med helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser er en del av at landsomfattende tilsynet i 2007. Helsetilsynet har utarbeidet veileder som sier at det skal oppnevnes et felles tilsynsteam for å gjennomføre tilsynet. Det skal utarbeides en felles rapport og oppfølging av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kommunen har vedtatt kommuneplan for 2007 til 2019 med økonomi og handlingsplan 2008-2011. Kommunen benytter balansert målstyring med handlingsplan/virksomhetsplan som beskriver satsingsområder for 2007 koordinert ved hjelp av årshjulet. Styring underbygges av tertialrapport og årsmelding. Kommunen har en flat struktur med rådmann og resultatenheter.

Rådmannen har lederavtale og månedlig møte med enhetslederne. Den nye rådgiver Helse og omsorg skal delta i dette forum når stillingen er besatt. Medarbeidersamtale gjennomføres årlig på alle nivå jf Anvarsfordelingsreglement.

Ansvar for sosial- og helsetjenestene ligger under resultatenhetene: Helsetjenesten, Oppfølgingstjenesten, Omsorgstjenesten og Sosialtjenesten. Sosialtjenesten er vedtatt inkludert i Nav i november/desember, senest 010108. Sosialtjenesten, hjemmetjenesten, oppfølgingstjenesten er styrket med midler fra opptrappingsplanen for psykisk helsearbeid.

Avdeling Psykiske helsearbeidet er organisert som en avdeling under Helsetjenesten. Leder Helse har strukturerte møte med sine avdelingsledere, fire, annen hver uke og Allmøte 2-3 g pr. halvår. Avdelingsleder psykisk helsearbeid har ukentlig møte med ansatte. Det er etablert fast månedlig møte mellom legetjenesten, psykiatritjenesten og Fosenteamet. Psykiatri-tjenesten har veiledning 2-3 g i halvåret med Fosenteamet og møter på systemnivå mellom kommunale tjenester og Fosenteamet en gang i halvåret. Psykiatritjenesten har fast veiledning fra legekontoret hver annen uke. Hjemmesykepleie har veiledning fra psykiatritjenesten ved behov.

Kommunen har etablert psykososialt krise- beredskapsteam.

Sosialtjenesten gir tjenester etter lov om sosiale tjenester. Hjemmetjenesten gir praktisk bistand og opplæring etter lov om sosiale tjenester § 4-2 a. Kommunen har utarbeidet Service erklæring for hjemmebasert omsorg. Oppfølgingstjenesten er en egen resultatenhet innen helse og omsorg. De gir boligtilbud til funksjonshemmede og praktisk bistand i hjemmet, avlastning, arbeidstilbud, omsorgslønn, brukerstyrt personlig assistanse og støttekontakt/ fritidskontakt med mer.

Kommunen har eget Rusteam bestående av sosialtjenesten, barnevernstjenesten, kommune-lege, psykiatritjeneste, politi og andre f.eks Langørjan gård.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.06.07.

Åpningsmøte ble avholdt 06.07.09.

Intervju: 11 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 07.09.07.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Sikrer kommunen at den har en tilgjengelig sosial- og helsetjeneste som på en forsvarlig måte fanger opp og om nødvendig henviser til riktig instans
  • Sikrer kommunen forsvarlig utredning og samordnet planlegging av tjenestebehovet i samarbeide med tjenestemottaker Fatter kommunen beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.
  • Sikrer kommunen at tiltak og tjenester blir iverksatt innen forsvarlig tid
  • Sikrer kommunen at tjenester og tiltak som iverksettes er i tråd med planer, vedtak og beslutninger
  • Sikrer kommunen krisehåndtering på en forsvarlig måte
  • Sikrer kommunen kontinuitet og stabilitet i tjenestene
  • Sikrer kommunen at nye/forandrede tjenestebehov fanger opp og at nødvendige forandringer iverksettes på en samordnet måte.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke nødvendig dokumentasjon av pasientopplysninger for voksne som er tilknyttet psykisk helsearbeidstjeneste.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om Kommunehelsetjeneste § 1-3 a jfr § 6-3 a
  • Lov om helsepersonell kap 8
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll § 4 jfr § 5

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen har prosedyrer for henvendelser til psykiatritjenesten og journalføring.
  • Det er ikke etablert et elektronisk journalsystem. Behovet for fagsystem er meddelt ledelsen over år. Det redegjøres for at dette er under etablering i løpet av høsten 2007.
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkommer:
    - Løsarksystem, delvis uten signatur og dato. Det fremkommer heller ikke hvem som gjør henvendelser eller type henvendelse for eksempel telefonisk kontakt.
    - Manglende kronologi
    - For enkelte pasienter fremkommer journalnedtegnelsen delvis ivaretatt i hjemmetjenestens system og delvis i psykisk helsearbeids journal. Det fremkommer ingen henvisning mellom disse nedtegnelsene.
    - Det fremkommer av journaler fra andre tjenester at det har vært kontakt vedrørende eller med pasient uten at dette finnes nedtegnet i psykisk helsearbeidstjenestens journal.

6. Regelverk

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1, 6-2
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov om statlig tilsyn § 3, plikt til internkontroll
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om re-/habilitering
  • Forskrift om individuell plan
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Personaloversikt pr. 06.09.07
  • Kommuneplan 2007-2019
  • Delegasjonsreglement
  • Ansvarsfordelingsreglement (AR) for Rissa kommune
  • Administrativt delegasjonsreglement for Rissa kommune
  • Helsetjenesten Årsmelding 2006
  • Oversikt adm og faglige prosedyrer i helsetjenesten
  • Oppdatering av foreliggende psykiatriplan og oppdateringsplan for psykisk helsearbeid i Rissa kommune for perioden 2007-2011
  • Søknadsskjema for Individuell plan og/eller ansvarsgruppe
  • Samtykkeskjema for individuell plan
  • Skjema for individuell plan
  • Prosedyre for avviksbehandling, korrigerende og forebyggende tiltak
  • Prosedyre for registrering av avvik
  • Prosedyre for skriving av prosedyre
  • Saksbehandling i eldreomsorgen Rissa kommune fra Fosen Kommunerevisjon
  • Diverse informasjon fra nettet

Dokumentasjon som ble /utlevert/gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat fra arbeidsmøte om IP-arbeid i Rissa, 23.08.07
  • Prosedyre for individuell plan
  • Kommunikasjonsark – Psykiatritjenesten i Rissa kommune
  • Fremdriftsplan Tertialrapport 31.08.07
  • Prosedyrebibliotek

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Diverse e-post om praktisk tilrettelegging av tilsynet.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Guri Stevik Dahle

Psyk.helsearb. miljøterapeut

X

X

X

Eva F. Støbakk

Omsorgsleder Rissa

X

X

X

Tordis Trøa

Sosialtjenesten/ stedfortredende leder

X

X

X

John Martin Teigen

Fagleder psyk.helsearb.

X

X

X

Arild Risvik

Enhetsleder Oppfølgingtj.

X

X

Reidun Flatås

Personalsjeg

X

X

X

Peter Ardon

Enhetsleder helse

X

X

X

Oddbjørn Ressem

Rådmann

X

Lillian Nøst

Avd.sykepl. hjemmetj.

X

X

X

Sigrun Brødreskift

Prosjektleder Kvalitet

X

X

X

Arnfinn Seim

Kommunelege 1

X

X

Anne M. Benestad

Ergoterapeut

X

X

Ingjerd Murvoll

Fastlege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver /revisjonsleder/ Liv Murberg
Rådgiver/revisor Mona Parow
Rådgiver/revisor Anne Cathrine Svenning