Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet  

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
  1. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens barnet er innlagt i sengepost
  2. Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege
  3. Kommunikasjon mellom helsepersonell og barn/pårørende – brukermedvirkning
  4. Opplæringsplan - inklusiv opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  5. Kommunikasjon med og informasjon til kommunene

Dette tilsynet omfattet både organisering og styring av virksomhetens kommunikasjonssystemer og faglig utøvelse i form av kommunikasjon mellom helsepersonell, mellom enheter, med 1. linjetjenesten og barn/pårørende.

Barne- og ungdomsklinikken, Barn 1 Medisin, er lokalisert i den nye Familie- og kvinneklinikken ved St. Olavs Hospital. Det er store og moderne lokaler der barn/pårørende er gitt muligheter både til å være for seg selv og sammen med andre i behandling, lek og hverdagslige aktiviteter. Barn 1 Medisin var ved innflytning i nye lokaler for ca 2 år siden utstyrt med åpne vaktromsløsninger, men pasientrom er senere tatt i bruk til vaktrom for å sikre ivaretakelse av taushetsplikten.

Barne- og ungdomsklinikken, Barn 1 Medisin, har ikke definert hvordan funksjonene pasientansvarlig lege (PAL), informasjonsansvarlig og behandlingsansvarlig skal ivaretas. Gjennom intervju kom det frem ulik kunnskap om hva PAL, informasjonsansvarlig, og behandlingsansvarlig er, samt ulik forståelse av om rollene er ivaretatt i virksomheten.

I tilsendt dokumentasjon og ved intervju fremkommer det at virksomheten ikke har etablert system for oppfølging og kontroll med at kravene til pasientansvarlig lege blir overholdt

Ved gjennomgang av pasientjournaler gjenfinnes dokumentasjon av informasjon til pasient i liten grad.

Barne- og ungdomsklinikken, Barn 1 Medisin, har ikke definert hvordan funksjonen til journalansvarlig person skal ivaretas. Virksomheten har ikke etablert et overordna system for opplæring, oppfølging og kontroll med at kravene til dokumentasjonsplikten blir overholdt.

Ved intervju kom det frem at flere synes virksomhetens elektroniske kvalitetssystem (EQS) var tungvint og lite brukervennlig. De ansatte må forholde seg til prosedyrer som ikke er godkjent grunnet lang saksbehandlingsprosess i EQS. Barn 1 Medisin har et system for avviksmeldinger og hvordan avvikene skal gjennomgås. Det er få avviksmeldinger, og de fleste synes det tar for lang tid å skrive ned avvikene, og avvikshåndtering er et lite berørt tema i felles møter for de ansatte.

Gjennom intervju og dokumentasjon kom det frem at det ikke er et overordna system for opplæring innenfor de reviderte områdene. Det er heller ikke et system for gjennomgang og kontroll etter introduksjonskurset for nytilsatte.

Virksomheten har ikke system og praksis for å kartlegge risiko- og sårbarhetsområder på områder for kommunikasjon og dokumentasjon.

Det ble avdekket 2 avvik under tilsynet.

Avvik 1:

St.Olavs hospital HF Barne- og ungdomsklinikken Barn 1 Medisin sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende ved enheten får nødvendig informasjon

Avvik 2:

St.Olavs hospital HF Barne- og ungdomsklinikken Barn 1 Medisin sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas i samsvar med myndighetskravene

Dato: 17.11. 2008

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Mona Parow
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF i perioden 05.06. 2008 til 03.10. 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med fire enheter i regionen innen somatiske barneavdelinger.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barne- og ungdomsklinikken har flyttet inn i nye lokaler for ca 2 år siden. Dette har ført til at de ansatte har hatt store utfordringer med å tilpasse driften - både med hensyn til de fysiske rammene og med organiseringen. De ansatte beskriver en opplevelse av å være i stadige endringsprosesser.

St.Olavs Hospital HF ved Barne- og ungdomsklinikken behandler barn og ungdom med både medisinske og kirurgiske sykdommer. Klinikken er inndelt i 11 enheter; Pasientmottak, Barn intensiv, Nyfødt intensivseksjon, poliklinikk barn og ungdom, Barn 1 Medisin, Barn 2 Kirurgi, Barn 3 Infeksjon, Barn 4 Kreft og blod, Barn 5 Ortopedi, Førskole og Barn Habiliteringsseksjon. Ved dette tilsynet ble det gjennomført systemrevisjon ved enhet Barn 1 Medisin.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.06. 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 02.10. 2008.

Intervjuer av 9 personer.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Barne- og ungdomsklinikken.

Sluttmøte ble avholdt 03.10. 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet omfattet både organisering og styring av virksomhetens kommunikasjonssystemer og faglig utøvelse i form av kommunikasjon mellom helsepersonell, mellom enheter, mellom 1. linjetjenesten og med pasienter/pårørende.

For å målrette tilsynet mest mulig, ble det valgt ut aktiviteter, prosesser og funksjoner der svikt vil kunne få negative eller skadelige konsekvenser for barn som er innlagt i sykehus. Hvilke prosesser, aktiviteter og funksjoner tilsynet omfattet, fremgår av de 5 valgte områder:

  1. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens barnet er innlagt i sengepost
  2. Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege
  3. Kommunikasjon mellom helsepersonell og barn/pårørende – brukermedvirkning
  4. Opplæringsplan - inklusiv opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  5. Kommunikasjon med og informasjon til kommunene

I forhold til de områder som ble valgt var hovedfokus rettet mot formidling av relevante og nødvendige opplysninger i praksis, og om virksomhetene har nødvendig systematisk styring av informasjonsflyten. Tilsynet undersøkte om praksis var forsvarlig og om virksomhetene har sikret en forsvarlig styring av praksis.

Målgruppen for tilsynet var barn med tilstander som krever særlig oppfølging og/eller utløser flere hjelpebehov, både i 1. og 2. linjetjenesten, slik som for eksempel Morbus Chron, Ulcerøs Colitt, Diabetes, Astma, Allergier eller uavklarte tilstander. Dette gjelder både nyinnlagte barn under utredning og barn i oppfølgningsfasen. Barn med alle typer kreftdiagnoser er utelukket fra dette tilsynet.

Etter tilsynet skal helsetilsynet i fylket kunne svare på om helseforetakene gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring av kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og barn/pårørende har etablert en praksis som sikrer forsvarlig pasientbehandling på de områder tilsynet omfattet.

5. Funn

Avvik 1:

St.Olavs hospital HF Barne og ungdomsklinikken Barn 1 Medisin sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende ved enheten får nødvendig informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7
  • Pasientrettighetsloven § 3-1, § 3-2
  • Helsepersonelloven § 10
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientansvarlig lege

Avviket bygger på følgende:

  • Barne- og ungdomsklinikken, Barn 1 Medisin, har ikke definert hvordan funksjonene pasientansvarlig lege (PAL), informasjonsansvarlig og behandlingsansvarlig skal ivaretas
  • Gjennom intervju kom det frem ulik kunnskap om hva PAL, informasjonsansvarlig, og behandlingsansvarlig er, samt ulik forståelse av om rollene er ivaretatt i virksomheten
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler kom det frem at pasientansvarlig lege er oppgitt i enkelte epikriser. Det spores ikke i pasientjournalene at rollen som pasientansvarlig lege er ivaretatt
  • I tilsendt dokumentasjon og ved intervju fremkommer det at virksomheten ikke har etablert system for oppfølging og kontroll med at kravene til pasientansvarlig lege blir overholdt
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler gjenfinnes dokumentasjon av informasjon til pasient i liten grad

Avvik 2:

St.Olavs hospital HF Barne og ungdomsklinikken Barn 1 Medisin sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas i samsvar med myndighetskravene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2
  • Spesialisthelsetjenestenloven § 3-10
  • Helsepersonelloven § 39
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientjournal

Avviket bygger på følgende:

  • Leger og sykepleiere har tosporet system vedrørende opplæring og føring i EPJ.
  • Det er introduksjonskurs for nyansatte. Det er ikke etablert et overordna system for oppfølging etter introduksjonskurset.
  • Ut over mal for innkomstnotat og epikrise foreligger ingen overordna rutiner for føring av legenotater
  • I intervju kommer det frem at det er ulik forståelse for når notater skal skrives og innholdet i disse
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler for pasienter med lengre innleggelser er det flere dager uten legenotat
  • Ved gjennomgang av pasientjournal og i intervju fremkommer det at dokumentasjon av informasjon og opplæring gitt til pasient ikke alltid journalføres
  • I intervju fremkommer det at sykepleier dokumenterer informasjon/opplæring til pasient under eget område i journalen. Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkommer innholdet i dette oftest svært kortfattet eller manglende.
  • Barne- og ungdomsklinikken, Barn 1 Medisin, har ikke definert hvordan funksjonen til journalansvarlig person skal i varetas
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler var journalansvarlig person oppgitt i 16 av 30 journaler
  • Gjennom intervju kom det frem at rollen som journalansvarlig ikke var kjent i virksomheten
  • Virksomheten har ikke etablert et system for oppfølging og kontroll med at kravene til dokumentasjonsplikten blir overholdt

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

Barne- og ungdomsklinikken, Barn 1 Medisin, er lokalisert i den nye Familie- og kvinneklinikken ved St. Olavs Hospital. Det er store og moderne lokaliteter der barn/pårørende er gitt muligheter både til å være for seg selv og sammen med andre i behandling, lek og hverdagslige aktiviteter.

Barn 1 Medisin var ved innflytning i nye lokaler for ca 2 år siden utstyrt med åpne vaktromsløsninger, men pasientrom er senere tatt i bruk til vaktrom for å sikre ivaretakelse av taushetsplikten.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved intervju kom det frem at flere synes virksomhetens elektroniske kvalitetssystem (EQS) var tungvint og lite brukervennlig. Systemet var i begrenset grad tatt i bruk. Ved fremlagt dokumentasjon og ved intervju fremkommer det ikke enhetlig forståelse for styringskrav i virksomheten. De ansatte må forholde seg til prosedyrer som ikke er godkjent grunnet lang dokumentbehandling i EQS. Barn 1 Medisin har et system for avviksmeldinger og hvordan avvikene skal gjennomgås. Det er få avviksmeldinger, og de fleste synes det tar for lang tid å skrive ned avvikene. Avvikshåndtering berøres lite i felles møter. Det er faste møtestrukturer i form av seksjonsoverlegemøter, ledermøter og klinikkens HMS/Kvalitetsutvalg.

Gjennom intervju og dokumentasjon kom det frem at det ikke er et overordna system for opplæring innenfor de reviderte områdene. Det er ikke et system for gjennomgang og kontroll etter introduksjonskurset for nytilsatte.

Virksomheten har ikke system og praksis for å kartlegge risiko- og sårbarhetsområder på områder for kommunikasjon og dokumentasjon.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten
  • Forskrift om pasientansvarlig lege
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsrapport 2007
  • Mål, visjon og vedtatte strategier
  • Organisasjonskart
  • Dokumentasjon som viser myndighet
  • Ledelsens gjennomgang
  • Møtestrukturer
  • Klinikkens rutiner for bruk av tolk
  • Vedlegg: Informasjon om risiko- og sårbarhetsanalyse i Barne- og ungdomsklinikken
  • Kompetanseplan
  • Opplæringsplan for nytilsatte
  • Diverse rutinebeskrivelser som omfattes av tilsynet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 30 pasientjournaler, 2 av disse var utenfor området for tilsynet
  • Prosedyre for melding om avvik/uønskede hendelser/forslag til forbedringer
  • Skjema for melding av avvik
  • Oversikt over avviksmeldinger
  • Prosedyre: Avvik som berører ansatte
  • Gjennomgang av referater:
  • fra avdelingssykepleiemøter 2008
  • Seksjonsoverlegemøter 2007
  • Ledermøter
  • Klinikkens HMS/Kvalitetsutvalg
  • Barn 1 medisin HMS/Kvalitetsutvalg
  • Oversikt avvik 2007 - 2008

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • 05.06. 2008 – Brev fra Helsetilsynet i Sør- Trøndelag til St. Olavs Hospital HF – varsel om tilsyn
  • 18.06. 2008 - Brev fra St. Olavs Hospital HF – navn på kontaktperson
  • 19.06. 2008 - Brev fra Helsetilsynet i Sør- Trøndelag til St. Olavs Hospital HF – endring av tilsynsdatoer
  • 30.06. 2008 - Brev fra St. Olavs Hospital HF – tilsendt dokumentasjon
  • 14.08. 2008 – Epost fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal – generell informasjon før tilsynet
  • 09.09. 2008 – Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal – program
  • Diverse eposter i perioden om praktisk oppfølging mellom Helsetilsynet i Møre og Romsdal og St. Olavs Hospital HF

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anna Børve Huseby

kontaktsykepleier

x

x

Elisabeth Selvaag

avdelingsoverlege

x

x

Anne-Bjørg Nyseter

klinikksjef

x

x

x

Randi Hansen

Stedfortreder klinikksjef

x

x

Britt Synnøve Gabrielsen Li

sykepleier

x

x

x

Marit Elverum

Konst. avd. sykepleier Barn 1

x

x

x

Nina Moe

Konst. overlege

x

x

Ellen Woldseth

Avd.sykepleier Barn 4

x

Merete Blokkum

kvalitetssjef

x

x

Turid Thorgård Grønli

postsekretær

x

x

x

Rønnaug Ødegård

seksjonsoverlege

x

Kjersti Bæverfjord

Ass.lege

x

x

x

Helge Haarstad

Medisinsk fagsjef

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Revisor, fylkeslege Bergljot Vinjar
Revisor, jurist Mona Parow
Revisor, rådgiver Bente Kne Haugdahl