Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Vurdering og prioritering av nye pasienter
Tilsynet hadde fokus på om det er systemer som sikrer at alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato. Videre skulle tilsynet undersøke om henvisninger vurderes raskere dersom det foreligger indikasjoner på at det haster med å få igangsatt utredning og behandling.

Utredning
Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig utredning. Utgangspunktet for forsvarlig behandling er grundig utredning og diagnostisering. Dette innebærer informasjon om pasientens fysiske og psykiske forhold, samt sosiale og økonomiske forhold. Informasjonen må vurderes og munne ut i en konkret beskrivelse av de forhold som gir vedkommende begrensninger i fungering og livsutfoldelse.

Behandling og oppfølging
Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig behandling og oppfølging. Forsvarlig utredning skal danne grunnlag for å vurdere hva som er forsvarlig og ønsket behandling og oppfølging. Behandling kan foregå poliklinisk, ambulant, som dagbehandling og i døgnenhet. Tilsynet skulle også undersøke om utskrivningspraksis er forsvarlig, slik at det sikres at pasienten får nødvendig oppfølgning.

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde fokus på følgende pasientgrupper: pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

Tiller DPS ledes av en avdelingssjef. Medisinsk ansvarlig overlege er stedfortreder for avdelingssjefen. Den kliniske virksomheten med pasientbehandling er organisert i seks enheter:

  • To allmennpoliklinikker
  • En psykosepoliklinikk
  • En gruppepoliklinikk
  • En fagenhet for døgn og ambulante tjenester
  • En døgnenhet
  • Et Krise- og tidlig avklaringsteam er under etablering. Planlagt oppstart juni 2008.

Tilsynet var rettet mot Poliklinikk Heimdal, Poliklinikk for psykosebehandling og Psykoseteam ved Døgnenhet.

Tiller DPS har et kvalitetssystem (EQS og Word-dokumenter på intranett) der aktuelle prosedyrer og retningslinjer er tilgjengelig. Driften er gjennom styrende dokumenter planlagt og organisert for å ivareta de oppgaver som er tillagt virksomheten. Det er utarbeidet en rekke prosedyrer/ retningslinjer som beskriver og til en viss grad stiller krav til den pasientrettede driften. Status for prosedyrer, retningslinjer etc. som var sentrale i forhold til temaene for tilsynet var uklar. På denne måten kan det bli uklart hvilke forventninger ledelsen har. Dette gjelder for eksempel bruk av journalmaler, kartleggingsverktøy og konkretisering og registrering av behandlingsplan.

Rådgivningsplikten og samhandling om den enkelte pasient er ivaretatt gjennom blant annet faste møter med kommunene og legekontorene i opptaksområdet.

Det er etablert et system for melding av svikt/ uønskede hendelser/ avvik og hvordan dette skal følges opp av ledere på forskjellig nivå. Dette systemet er kjent, men det er ikke en ens forståelse av hva som skal meldes ut over alvorlige hendelser. Intervjuer tilsier at det ikke er en kultur for å melde avvik i tilsette enheter. Det skriftlige avvikshåndteringssystemet nyttes i liten grad. Rutinene for tilbakemelding til den som har meldt skriftlig avvik framstår som uklare.

Henvisninger håndteres iht. regelverk. Prosessen med å motta og vurdere henvisninger har en fast organisering som er kjent for de involverte. Tiller DPS har utarbeidet prosedyre for prioritering og rett til nødvendig helsehjelp og individuell behandlingsfrist.

Tiller DPS har prosedyre/ retningslinje for bruk av standardiserte kartleggingsverktøy. Ved tilsette enheter sikres tverrfaglig samarbeid gjennom faste behandlingsmøter.

Tilsynet har vurdert kravene til de aktivitetene og arbeidsprosessene som inngår i tilsynet og som virksomhetens internkontroll skal ivareta. Kravet til faglig forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven står sentralt, sammen med bestemmelser fra pasientrettighetsloven.

Etter en totalvurdering er det gitt et overordnet avvik. Avviket representerer en risiko for svikt, og knyttes til krav til kontroll i internkontrollen. Tilsynet har avdekket at dette ikke fungerer i forhold til å sikre at feil avdekkes og rettes. Det ble på grunnlag av dette gitt ett avvik fra helselovgivningen. Det ble ikke gitt merknad under tilsynet.

Avviket lyder:

Tiltak for å korrigere og forebygge svikt er ikke tilstrekkelig implementert. Dette kan utgjøre en risiko for at utredning og behandling ikke blir faglig forsvarlig

Dato: 24.6.2008

Einar Andersen
revisjonsleder

Anne Cathrine Svenning
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF, Tiller DPS i perioden 25.2.2008 - 24.6.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Tilsyn med DPS gjennomføres i 2008 ved alle de fire helseforetakene i Midt-Norge.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til �� påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tiller DPS er en selvstendig faglig og administrativ avdeling ved St. Olavs Hospital HF, Divisjon Psykisk helsevern. Divisjon Psykisk helsevern ledes av divisjonssjef og består av: 1) Avdeling for Forskning og utvikling 2) Avdeling Østmarka 3) Tiller DPS 4) Avdeling Brøset 5) Orkdal DPS 6) BUP-klinikk 7) Leistad DPS

Tiller DPS ledes av en avdelingssjef. Medisinsk ansvarlig overlege er stedfortreder for avdelingssjefen og medisinskfaglig rådgiver for denne. Den kliniske virksomheten med pasientbehandling er organisert i seks enheter:

  • To allmennpoliklinikker
  • En psykosepoliklinikk
  • En gruppepoliklinikk
  • En fagenhet for døgn og ambulante tjenester
  • En døgnenhet
  • Et Krise- og tidlig avklaringsteam er under etablering. Planlagt oppstart juni 2008.

Tilsynet var rettet mot Poliklinikk Heimdal, Poliklinikk for psykosebehandling og Psykoseteam ved Døgnenhet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.2.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 16.4.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 21.5.2008.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22.5.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet er spesialisthelsetjenester ved DPS til voksne med alvorlige psykiske lidelser. Områder for tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

Vurdering og prioritering av nye pasienter
Tilsynet hadde fokus på om det er systemer som sikrer at alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato. Videre skulle tilsynet undersøke om henvisninger vurderes raskere dersom det foreligger indikasjoner på at det haster med å få igangsatt utredning og behandling.

Utredning
Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig utredning. Utgangspunktet for forsvarlig behandling er grundig utredning og diagnostisering. Dette innebærer informasjon om pasientens fysiske og psykiske forhold, samt sosiale og økonomiske forhold. Informasjonen må vurderes og munne ut i en konkret beskrivelse av de forhold som gir vedkommende begrensninger i fungering og livsutfoldelse.

Behandling og oppfølging
Tilsynet skulle undersøke om virksomheten sikrer en forsvarlig behandling og oppfølging. Forsvarlig utredning skal danne grunnlag for å vurdere hva som er forsvarlig og ønsket behandling og oppfølging. Behandling kan foregå poliklinisk, ambulant, som dagbehandling og i døgnenhet. Tilsynet skulle også undersøke om utskrivningspraksis er forsvarlig, slik at det sikres at pasienten ved behov får nødvendig oppfølgning. I forbindelse med dette skulle det undersøkes om det ved avslutning er gjort nødvendige avtaler og gitt tilstrekkelig informasjon til oppfølgingsinstansen og om epikriser som et utgangspunkt er utsendt innen en uke etter utskriving.

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettes mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde fokus på noen prioriterte pasientgrupper. Dette var pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:

Tiltak for å korrigere og forebygge svikt er ikke tilstrekkelig implementert. Dette kan utgjøre en risiko for at utredning og behandling ikke blir faglig forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2, forskrift for pasientjournal §§ 8 og 9, internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Status for enkelte prosedyrer, retningslinjer etc. på avdelingsnivå er uklar
  • Det er ikke en kultur for å melde avvik
  • Det skriftlige avvikshåndteringssystemet nyttes i liten grad
  • Hvordan en sikrer en forsvarlig utredning av alvorlige depresjoner er i liten grad styrt. Dette gjelder for eksempel hvordan en bruker kartleggingsverktøy og avdekker komorbiditet
  • Avklaringer som tas i tverrfaglige behandlermøter dokumenteres i liten grad i journal
  • De forhold som skal dokumenteres er i noen av de gjennomgåtte journaler vanskelig å finne. Dette gjelder for eksempel mål for behandling
  • Suicidalvurdering i journal gir behandlers konklusjon, men i opp mot halvparten av de gjennomgåtte journalene der dette er en relevant problemstilling mangler beskrivelse av premisser for vurderingene

Kommentar:


Tilsynet har vurdert kravene til de aktivitetene og arbeidsprosessene som inngår i tilsynet og som virksomhetens internkontroll skal ivareta. Kravet til faglig forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 står sentralt, sammen med bestemmelser fra pasientrettighetsloven.

Etter en totalvurdering er det gitt et overordnet avvik. Avviket representerer en risiko for svikt, og knyttes til krav til kontroll i internkontrollen. Tilsynet har avdekket at dette ikke fungerer i forhold til å sikre at feil avdekkes og rettes.

Tiller DPS har et kvalitetssystem (EQS EQS og Word-dokumenter på intranett) der aktuelle prosedyrer og retningslinjer er tilgjengelig. Status for prosedyrer, retningslinjer etc. som var sentrale i forhold til temaene for tilsynet er uklart. På denne måten kan det bli uklart hvilke forventninger ledelsen har.

Prosedyrer, retningslinjer, sjekklister etc. i kvalitetssystemet gir forventninger om hvordan journal skal føres. Disse forventningene tar opp i seg krav gitt i lov og forskrift, men var lite kjent blant de ansatte som ble intervjuet. De forhold som skal dokumenteres er i noen journaler vanskelig å finne.

Behandlingsplaner er eventuelt gitt i løpende journalnotater og kalles noen ganger for tiltak eller tiltaksplan. Disse er vanskelig søkbare for den som har behov for slik informasjon, for eksempel for ny behandler etc.

Intervjuer viser at interne drøftelser i tverrfaglig behandlingsmøter i poliklinikk for psykosebehandling ikke dokumenters, dette stadfestes ved journalgjennomgang.

Ved poliklinikk Heimdal er klinisk intervju hovedverktøy ved utredning av depresjoner. Det er i tillegg forventninger om at MINI nyttes. Den enkelte behandler avgjør hvilke verktøy som skal nyttes, eventuelt etter drøftelser i behandlingsmøte. I intervju kom det fram at avklaringer i behandlingsmøte i varierende grad føres i journal. Dette ble stadfestet ved dokumentgjennomgang.

Journalgjennomgang ved Poliklinikk Heimdal viser at bruk av standardiserte verktøy varierer i utredning av depresjoner. For eksempel er det dokumentert at MINI nyttes i 1 av 9 gjennomgåtte journaler, mens SCL 90, MADRS, BDI nyttes i varierende grad (4 av 9 journaler.) Behandlingsplan gjenfinnes i løpende journaltekst i ca. en tredjedel av gjennomgåtte journaler. Samarbeid før avsluttet behandling er dokumentert i en av seks aktuelle journaler. IP ikke nevnt i noen av journalene, men vurderes av tilsynet som aktuelt for to pasienter. Dokumentgjennomgang viste at poliklinikken i enkelte tilfeller ikke har sendt ut epikrise, og i andre tilfeller at det går lang tid før epikrise sendes ut. Samarbeid med fastlege under behandlingen er dokumentert i et fåtall av gjennomgåtte journaler.

Journalgjennomgang ved Døgnenheten viser at det er vanskelig å etterspore behandlingsplan i tilsette journaler. Mål for behandlingen gjenfinnes i varierende grad i løpende journal. Suicidalfare er omtalt i de fleste tilsette journaler, men i noen journaler er grunnlaget for konklusjon utydelig. Evaluering av IP er i liten grad nevnt.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Under knyttes det noen kommentarer til forhold som tilsynet har merket seg ved Tiller DPS, og som ikke er relatert til avviket.

Vurdering og prioritering av henviste pasienter
Henvisninger håndteres iht. regelverk.
Prosessen med å motta og vurdere henvisninger har en fast organisering som er kjent for de involverte. Tiller DPS har utarbeidet prosedyre for prioritering og rett til nødvendig helsehjelp og individuell behandlingsfrist.

Det er avklart hvem som skal håndtere henvisninger. Nødvendig registrering og fordeling til personell som skal vurdere henvisningene skjer på en styrt måte. Foreløpig vurdering skjer av ansvarlig spesialist fortløpende, normalt i løpet av den dagen eller dagen etter at henvisningen er mottatt. Henvisninger der det er mistanke om livstruende eller alvorlig sykdom blir da raskt vurdert.

Det er etablert inntaksteam ved poliklinikk Heimdal, poliklinikk Byåsen og i Døgnenheten. Inntaksteamene har møter to ganger per uke og henvisningene håndteres på en adekvat måte. Pasient og henvisende instans får tilbakemelding med resultat av vurderingen innen fristen på 30 virkedager. Når henviser er annen enn fastlege, får fastlege informasjon hvis denne er kjent og pasienten ikke motsetter seg dette.

Utredning, behandling og oppfølging
Tiller DPS har prosedyre/ retningslinje for bruk av standardiserte kartleggingsverktøy. Ledere opplyser at denne er retningsgivende. Ved tilsette enheter sikres tverrfaglig samarbeid gjennom faste behandlingsmøter. Somatisk undersøkelse forutsettes gjort av fastlege (henviser). Hvis dette ikke foreligger vil det bli etterspurt, noen ganger blir slik undersøkelse foretatt av lege ved Tiller DPS.

Poliklinikk for psykosebehandling
Poliklinikken har utarbeidet et virksomhetsdokument (datert mars 2008). Dokumentet beskriver behandlingsprosessen fra innkomst til avslutning. Ansatte som ble intervjuet hadde god kunnskap om de avklaringer, forventninger og krav som stilles til diagnostisk vurdering og aktuelle utredningsverktøy.

Journalgjennomgang viser at der funksjonsbeskrivelse ved bruk av klinisk mal for journalopptak nyttes, er dette utført på en god måte.

Poliklinikk Heimdal
Poliklinikken tilbyr og nytter ulik behandlingsmetoder i behandling av depresjoner. Lege skal alltid med i utredning og behandling for å sikre somatiske forhold og vurdering av medikamentell behandling. Det er ikke faste rutiner for underveis skriftlig informasjon til samarbeidsparter i kommunene, men dette ivaretas med faste møter i kommunene og med fastleger (legesentre) som ligger innenfor opptaksområdet.

Journalgjennomgang viser at informasjon og medvirkning er dokumentert. Når klinisk intervju/ mal for journalopptak nyttes gis det god funksjonsbeskrivelse.

Døgnenhet, psykoseteam
Klinisk intervju er hovedverktøy ved utredning. I tillegg nyttes varierte typer kartleggingsverktøy. Den enkelte behandler avgjør hvilke verktøy som skal nyttes. Alle pasienter får tilbud om gruppebehandling.

Psykiater eller psykologspesialist er alltid behandlingsansvarlig. Normalt vil i tillegg minst to miljøterapeuter være del av behandlingsteam knyttet til den enkelte pasient. Avklaringer som tas i behandlingsmøter føres i journal.

Psykoseteamet tilbyr og nytter ulik behandlingsmetoder. Psykiater eller psykologspesialist er alltid behandlingsansvarlig. I intervju framkom det at behandlingsplan skrives inn som fortløpende tekst i journal. Den enkelte behandler nytter ulike maler for utarbeidelse av slik plan. Innholdet i en behandlingsplan vil i stor grad være ivaretatt i IP.

Behandling avsluttes på en styrt måte der nødvendige avklaringer tas på sak med samarbeidende virksomheter (normalt kommune og/ eller fastlege). Epikrise sendes normalt ut umiddelbart eller innen en uke. IP var omtalt og utarbeidet i åtte av ti journaler.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tiller DPS har et kvalitetssystem (EQS og Word-dokumenter på intranett) der aktuelle prosedyrer og retningslinjer er tilgjengelig. Driften er gjennom styrende dokumenter planlagt og organisert for å ivareta de oppgaver som er tillagt virksomheten. Det er utarbeidet en rekke prosedyrer/ retningslinjer som beskriver og til en viss grad stiller krav til den pasientrettede driften. Status for prosedyrer, retningslinjer etc. som var sentrale i forhold til temaene for tilsynet var uklar. På denne måten kan det bli uklart hvilke forventninger ledelsen har. Dette gjelder for eksempel bruk av journalmaler, kartleggingsverktøy og konkretisering og registrering av behandlingsplan.

Rådgivningsplikten og samhandling om den enkelte pasient er ivaretatt gjennom blant annet faste møter med kommunene og legekontorene i opptaksområdet.

Det er etablert et system for melding av svikt/ uønskede hendelser/ avvik og hvordan dette skal følges opp av ledere på forskjellig nivå. Dette systemet er kjent, men det er ikke en ens forståelse av hva som skal meldes ut over alvorlige hendelser. Intervjuer tilsier at det ikke er en kultur for å melde avvik i tilsette enheter. Det skriftlige avvikshåndteringssystemet nyttes i liten grad. Rutinene for tilbakemelding til den som har meldt skriftlig avvik framstår som uklare.

Ved Tiller DPS er det fokus på forbedringsarbeid. Forbedringsområder kan foreslås og det blir tatt stilling til og i tilfelle hvordan slikt arbeid skal organiseres. Dette skjer på siden av avvikshåndteringssystemet i linjeledelsen og i ledermøter i DPS´et.

7. Regelverk

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesteloven (sphlsl.), pasientrettighetsloven, (pasrl.), og psykisk helsevernloven (phlsvl.). Hovedbestemmelsen om at tjenestene DPS gir til pasienter med alvorlig psykiske lidelser skal være forsvarlige, er sphsl. § 2-2. Bestemmelsene i pasrl. og phlsvl. bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene. Oppmerksomhet på brukermedvirkning, samarbeid/ samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge og forhindre bruk av tvang har vært retningsgivende for valg og vektlegging av myndighetskrav.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1) Organisering av virksomheten, beskrivelse av ansvarsforhold og oppgaver m.m.

1 Organisasjonskart St. Olav Hospital HF
2 Organisasjonskart Divisjon Psykisk Helsevern
3a Organisasjonskart Tiller DPS
3b Organisering av Tiller DPS
4 Lederavtale 2008
5 Notat. Lederteam ved Tiller DPS – navn og kompetanse
6a Mandat for HMS-/ kvalitetsgruppe.
6b HMS/kvalitetsgruppe Tiller DPS
7 Inntak, inntaksteam og inntaksansvarlig, nivå 2 prosedyre
8 Behandlingsmøte
34 Den faglig ansvarlige for vedtak i Psykisk helsevern (se punkt 3. Styrende dokumenter...)
9a Pasientansvarlig lege
9b Pasientansvarlig, journalansvarlig og informasjonsansvarlig, prosedyre
10 Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser
10a Medisinskfaglig rådgiver
10b Personalrådgiver
10c Økonomirådgiver
10d Spesialkonsulent
10e Sykepleier/psyk.sykepleier i døgnenhet
10f Spesialfysioterapeut
10g Miljøterapeut/ miljøterapeut I
10h Leder i poliklinikk og dagenhet
10i Hjelpepleier/ hjelpepleier I
10j Psykolog/ psykologspesialist
10k Overlege
10l Enhetsleder i døgnenhet
10m Ass.lege
10n Behandler i poliklinikk/ dagenhet
10o Psykologispesialist i psykiatritilbudet for voksne døve i Helse-MidtNorge/ Tiller DPS
10p Kvalitetskoordinator
11 Personaloversikt med oversikt over budsjetterte og besatte stillinger– hele DPS’et
12 Prosjektplan – ”Omlegging i Psykisk Helsevern”
13 Vedrørende nedlegging av 16 intermediærplasser i Psykisk helsevern (Brev til Divisjonssjef)
14 Notat: Intermediærfunksjonen i DPS døgn
15 Sluttrapport. Prosjekt Omlegging i Psykisk Helsevern 2007
16 Møtereferat Styringsgruppen for Omlegging av PH, 08.02.08
17 Møtereferat Lederteamssamling PH 13.og 14.02.08 sak 02/08 og 03/08
18a Plandokument for Ambulante funksjoner og krisetilbud i DPS
18b Med modell for Krise- og tidlig avklaringsteam.
19 Møteplan, faste møter Tiller DPS vår 2008
20 Opplæringstiltak i forhold til tema for tilsynet (i tillegg se punkt 8).
20a Dialogkonferanse Bruker spør Bruker.
20b Seminar om tvang
20c Kursinvitasjon. Førstehjelp ved selvmordsfare

2) Samarbeidsavtaler (jfr. DPS-veilederen) evt. samarbeidsavtaler med andre deler av spesialisthelsetjenesten
21 Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital og kommunene
22 Retningslinjer for Divisjon Psykisk Helsevern og kommunene
23 Samarbeidsavtale – vedlegg Klæbu kommune

3) Styrende dokumenter og annen info som kan gi oversikt og info om tjenester og tiltak i tilknytning til
24 Styringsdokument St. Olavs Hospital HF 2008
25 Strategidokument St. Olavs Hospital HF
26 Strategi for brukermedvirkning i HMN
27 Mål og strategier Tiller DPS 2008 – 2010
28 Virksomhetsplan Tiller DPS 2008
29 Virksomhetsdokument poliklinikk for psykosebehandling
30 Tilbud til døve med psykiske lidelser i HMN
31 Prosjektplan ”Bedre Samhandling i praksis mellom Trondheim kommune og Tiller DPS for brukere/ pasienter med varig funksjonssvikt
32a Behandling av henvisninger – individuelle behandlingsfrister
32b Inntak og ventelisteføring – rett til nødvendig helsehjelp og individuell behandlingsfrist
33a Informasjonsmappe – introduksjon og informasjon av nytilsatt medarbeider
33b Tiller DPS Introduksjonshefte for nytilsatte (Se punkt 8 Opplæring)
34 Den faglig ansvarlige for vedtak i Psykisk Helsevern.
35 IS-1388 Distriktspsykiatriske Sentre - Veileder fra SHdir
36 Veileder Utredning av personlighetsforstyrrelser
37 IS- 1370 Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern
38 IK-2726 Schizofreni Kliniske retningslinjer for utredning og behandling
39 IK-2695 Stemningslidelser – kliniske retningslinjer for utredning og behandling
40 IS-1511 Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern
45 Pasientskadeerstatning
46a Dokumentasjon av helsehjelp i elektronisk pasientjournal kapittel G og A5
46b Journalens innhold, Tiller DPS
46c Epikriser og brev til primærhelsetjenesten – sende
47 Overføring av pasienter internt og eksternt

4) Standardiserte verktøy for utredning og vurdering
41 Standardiserte kartleggingsverktøy
42 M.I.N.I - internasjonalt neuropsyk. intervju
43 BPRS, kap. 4 Psykosevurdering
44 Beck Depression Inventory - BDI

5) Brukermedvirkning på system- og individnivå
48 Notat: Brukerutvalg i døgnenhet på Tiller DPS
49 Notat: Døgnenhetens tirsdagsforelesninger for pasienter og ansatte (på Tiller)
50 Sluttrapport fra Bruker-spør-Bruker
51 Brukermedvirkning ved Tiller DPS – en kvalitativ undersøkelse om forventninger og behov
52 Bruk av Individuell plan ved Tiller DPS - kjennskap, relevans og kommunikasjon, Undersøkelse
53 Notat Status vedr. SamPro – Individuell plan
54 Brosjyre En individuell plan som gir resultater

6) Systematisk gjennomgang og evaluering av drift og resultater innen tema for tilsynet/ledelsens gjennomgang
19 og 55Administrative møter og Lederteam med jevnlig gjennomgang av alle tema, Møtereferat Lederteam Tiller DPS 10.01.08
56 Ledelsens gjennomgåelse av Kvalitets - og HMS – systemet, nivå 1 dokument i EQS
57a Eksterne revisjoner/tilsyn
57b Intern revisjon – planlegging, gjennomføring og oppfølging
28 Virksomhetsplan Tiller DPS 2008, se tema 3 Styrende dokumenter
58 Årsrapport Tiller DPS 2006
59 Aktivitet Tiller DPS totalt 2007 + Aktivitetsrapport Tiller DPS 2007
60 Notat: Tvungent psykisk helsevern ved Tiller DPS i 2007
61a Enkel metode for risikovurdering
61b Brev med vedlegg. ROS-analyse for Tiller DPS av 24.10.2007
83a Melding om avvik/uønskede hendelser/forslag til forbedring
83b Ik- 2448, saksgang ved melding om skade, uhell og nestenuhell på pasient
83c Avvik/uønskede hendelser som berører ansatte
50 Sluttrapport ”Bruker spør Bruker” se tema 5 Brukermedvirkning
62 Møtereferat fra Brukergruppe PH 20.02.2008 sak 65/07

7) Oppgaver, veiledning/ råd til kommunene
63a Notat. Organisering av samarbeidet – Tiller DPS og primærhelsetjenesten,
63b Referat Dialogforum 19.11.07
63c Referat Dialogforum 05.02.08
63d Referat fra Tillermix 25.09.07
63e Referat fra Tillermix 14.01.08
64 Oversikt over samarbeid med legekontor i opptaksområdet for Tiller DPS
31 Bedre praksis – prosjektplan, delprosjekt 1, (se tema 3 Styrende dokumenter)
65 Veiledningsnettverk med veiledere og grupper sammensatt, tverrfaglig og med representanter fra kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. (døgn)
18 Plandokument Ambulante funksjoner og krisetilbud i DPS. (Krise- og tidlig avklaringsteam), (se tema 1 Organisering)
66 Vurdering av hastesaker
29 Ingen ventetid i psykosepoliklinikk se Virksomhetsdokument poliklinikk for psykosebehandling, (se tema 3 Styrende dokumenter)
7 Inntak, Inntaksteam og inntaksansvarlig, (se tema 1 Organisering)

8) Opplærings-/ kompetanseplaner
33a Informasjonsmappe – introduksjon og informasjon av nytilsatt medarbeider
33b Tiller DPS Introduksjonshefte for nytilsatte. Se tema 3 styrende dok.
67 Strategisk kompetanseplanlegging - Kompetanseplaner for enhetene ved Tiller DPS
67a Poliklinikk Heimdal
67bPoliklinikk Byåsen
67c Gruppepoliklinikken
67d Poliklinikk for psykosebehandling
67eDøgnenheten
67f Fagenhet for døgn og ambulante tjenester
27 Overordnet mål for Tiller DPS, (se tema 3 Styrende dokumenter, Mål og strategier Tiller DPS 2008 – 2010)
68 Oversikt internundervisning for ansatte Tiller DPS
69 Oppdateringsprogram for de mest vanlige psykiske lidelsene
70a Halvårsevaluering for leger i spesialisering i psykiatri
70b Plan vedrørende spesialistutdanning for psykolog i grunnstilling
71 Evaluering av kollegarettleiingsgrupper våren 2007
72 Medarbeidersamtale

9) Vakt- og bemanningsplaner
73 Instruks for vaktuke ved Haukåsen psykiatrisk poliklinikk
74 Vaktlister vår 2008 (Vaktordning i Poliklinikkene Heimdal, Byåsen og Poliklinikk for psykosebehandling)
75 Notat: Arbeidsplan for døgnenheten ved Tiller DPS pr. 31.03.2008 Vaktordning i døgn.
76 Beredskapsordning for overleger ved Tiller DPS med vakt plan
77a Rutiner for vakthavende lege 02.6.1
77b Revisjon av vaktordning 25.03.08
78 Overleger vaktområde R – vår 2008

10) Opplæringstiltak for pasienter og pårørende>
79 Notat om LMS og flerfamiliegrupper
80 Pasient og pårørende 2007. Rapport om LMS 2007
49 Notat: Oversikt over tirsdagsforelesninger. (Se vedlegg under Brukermedvirkning)
81a Pasientinformasjon – retningslinje.
81b Retningslinje for å ivareta pårørendes informasjonsbehov ved innleggelse i sykehus

11) Antall pasienter på tvungent vern uten døgnopphold
82 Antall pasienter på tvungent vern uten døgnopphold

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Forkortet mal for journalopptak
  • Gjennomgang av journaler i EPJ. Følgende 37 journaler var tilgjengelig:
    Poliklinikk for psykosebehandling
    fem siste journalene opprettet før 1.3.2008 for pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse
    -  åtte første journalene opprettet etter 1.7.2007 for pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse
    Poliklinikk Heimdal
    fire første journalene opprettet etter 1.7.2007 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon
    -  fem siste journaler opprettet før 1.3.2008 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon
    Døgnenhet, Psykoseteam/ Allmennteam
    fem nyere journaler for pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse
    -  fem første journalene opprettet etter 1.7.2007 for pasienter med alvorlig depresjon
    -  fem siste journalene opprettet før 1.3.2008 for pasienter med alvorlig depresjon/ depresjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev datert 25.2.2008 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag til St. Olavs Hospital HF der tilsynet ble varslet
  • Brev datert 2.4.2008 fra St. Olavs Hospital HF til Helsetilsynet i Sør-Trøndelag vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med formøte
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet
  • Brev datert 9.5.2008 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til St. Olavs Hospital HF med program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Kristin Jørgensen

Sekretær

X

X

X

Gunn Karin Helle

Medisinskfaglig overlege i stab/ overlege, poliklinikk-leder, Poliklinikk Heimdal

X

X

X

Anne Marit Hassel

Klinisk sosionom, behandler, Poliklinikk Heimdal,

X

X

X

Jenny Mortensen

Psykologspesialist, poliklinikk Heimdal

X

X

X

Hanne Grete Jensen

Overlege, Poliklinikk for psykosebehandling

X

X

X

Eva Gluppe

Spesialsykepleier, Poliklinikk for psykose-behandling

X

X

X

John Morten Koksvik

Poliklinikkleder, psykolog-spesialist, Poliklinikk for psykosebehandling

X

X

X

Toril Albrigtsen

Miljøterapeut, Døgnenheten, Psykoseteam

X

X

X

Unn Bjørnstadjordet

Psykiatrisk sykepleier, Døgnenheten, Psykoseteamet

X

X

X

Trond Utheim

Avdelingssykepleier, Døgnenheten, Psykoseteam

X

X

X

Anne Lise Løvaas

Avdelingssjef, Tiller DPS

X

X

X

Liv Sjøvold

Divisjonssjef, Divisjon Psykisk Helsevern

X

X

Brit Lillian Melheim

Kvalitetsrådgiver, St. Olavs Hospital, stab

X

X

Liv Ingunn H. Aune

Enhetsleder, Døgnenhet

X

X

Trine Wætten

Spesialkonsulent, Administrativ stab

X

X

Jon Anders Lien

Stedfortreder for enhetsleder, Gruppepoliklinikk

X

Anne E. Skjervold

Psykolog spesialist, konst. poliklinikkleder, Poliklinikk Byåsen

X

X

Anne Lise Wold Aune

Enhetsleder, Døgnenhet, Allmennteam

X

Svein Haseth

X

Inger Williams

Medisinsk fagsjef, St. Olavs Hospital HF

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, assisterende fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor, rådgiver Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag 
Fagrevisor, psykologspesialist Brit Wallin Backman
Fagrevisor, psykiater Ragnhild Aarrestad

Deltakere på formøte onsdag 16.4.2008 kl. 12.30 til kl. 15.00
Gudmund Marhaug, Fagdirektør
Inger Williams, Medisinsk fagsjef
Brit Lillian Melheim, Kvalitetsrådgiver, Kontaktperson for tilsynet
Liv Sjøvold, Divisjonssjef, Divisjon Psykisk Helsevern
Ingrid Eriksson, Rådgiver, Kontaktperson for tilsynet
Anne Lise Løvaas, Avdelingssjef, Tiller DPS
Anne Skjervold, Psykologspesialist, Poliklinikk Byåsen, allmennpoliklinikk
John Morten Koksvik, Psykologspesialist, Poliklinikk for psykosebehandling
Hanne Grete Jensen, Overlege, Enhet for døgn og ambulante tjenester
Trond Utheim, Avdelingssykepleier, Døgnenheten psykoseteam
Anne Lise Wold Aune, Konstituert avdelingssykepleier, Døgnenheten allmennteam
Liv Ingunn Aune, Avdelingssykepleier, Døgnenheten, begge team
Svein Haseth, Psykologspesialist, Forsknings- og fagutviklingsenheten
Trine Wætten, Spesialrådgiver, Administrativ stab
Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag
Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal