Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet 

Sammendrag 

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Saksbehandling ved søknad om heldøgns omsorg og pleie/sykehjem
  • Forsvarlig helsehjelp
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

Pleie og omsorgstjenestene i Hitra kommune er inndelt i tre nivå; 1)tjenester i eget hjem, 2)tjenester i omsorgssenter og 3) tjenester i sykehjem/ bofellesskap. Hovedfokus for dette tilsynet var tjenestetilbudet til personer med behov for heldøgns pleie og omsorg på nivå tre, d.v.s. sykehjemmet og Bomiljø 3.

Tilsynet viste at det er skriftlig prosedyre for hvordan søknad om pleie- og omsorgstjenester skal behandles. I forbindelse med avhjemling av sykehjemsplasser så vi imidlertid at det ikke er fattet utskrivningsvedtak i samsvar med kravene i sykehjemsforskriften for alle aktuelle tjenestemottakere.

Vedtak blir systematisk fulgt opp og evt. endret ved behov. De pasientene som ikke umiddelbart fikk dekket sitt behov for langtidsopphold i sykehjem, fikk tildelt tjenester som ivaretok kravet til forsvarlig helsehjelp på annen måte – innleggelse i korttidsavdeling eller sykehus. Tjenestemottakernes grunnleggende behov blir godt ivaretatt. Det er rutiner for å sikre oppfølging av pasienter med ernæringsproblemer.

Tilsynet viste at medisinsk- og sykepleierfaglig ressurs er marginal, særlig gjelder dette for sykehjemmet og Bomiljø 3. Etter Helsetilsynets vurdering utgjør dette en risiko for uforsvarlig tjeneste.

Sykepleiertjenesten er organisert i en pool for sykehjemmet/bomiljø 3 og en for hjemme­baserte tjenester. Sykepleierne har tilknytning til poster/soner, men skal ha en overgripende funksjon. Organisering av arbeidet gjør at sykepleierne er helt avhengig av gode observasjoner fra hjelpepleierne for å ivareta en helhetlig sykepleietjeneste. Det er ikke gjennomført ROS-analyse i forhold til mulige konsekvenser av lav sykepleierdekning.

I tillegg er stillingen som aktivitør er opphørt og gått inn i pleiefunksjon. Dette har konsekvenser for tjenestemottakernes behov for sosiale aktiviteter, samt at det gjennom intervju kom frem at dette også har konsekvenser i forhold til rehabiliteringsarbeidet.

Sykehjemslegefunksjonen, som pr i dag gir tjenester både i sykehjemmet og i Bomiljø 3, utgjør kun 11 minutter pr. tjenestemottaker. Gjennom intervju kom det frem at den faktiske ressursbruken er høyere en den fastlagte normen. I lokal norm er det ikke lagt inn tid for systemrettet arbeid.

Tjenestemottakere i Bomiljø 3 er tenkt overført til fastlegesystemet. Ved befaring og under intervju framstår denne enheten som en vanlig sykehjemsavdeling. Tilsynet har vist at flere av beboerne har omfattende behov for pleie- og medisinskfaglig oppfølging. Disse beboerne har omfattende vedtak om hjemmesykepleie som grunnlag for tjenestene de mottar. Hos sterkt pleietrengende personer med et stort behov for medisinskfaglig oppfølging vil det være behov for samarbeid mellom lege, sykepleier og annet pleiepersonell. Dersom kommunen velger at tjenester skal organiseres i forhold til fastleger, må kommunen gjennom sitt internkontroll­system sikre tilstrekkelig samhandling og kontinuitet i samarbeidet mellom pleiefaglig og medisinskfaglig ansvarlig.

Hitra kommune er i ferd med å implementere PROFIL som dokumentasjonsverktøy. Tilsynet viste at dette ikke blir brukt av alle. Videre viste tilsynet at det varierer hvor legeopplysninger blir dokumentert. Dette skaper usikkerhet i forhold om det foreligger en komplett pasient­journal på sykehjemmet.

Hitra kommune, pleie- og omsorgstjenesten, har et intern­kontrollsystem. Avvikssystemet benyttes systematisk. Under tilsynet har vi sett at Hitra kommune i liten grad bruker sammenstilte data fra avvikssystemet i sin strategiske planlegging av tjenesten.

Under tilsynet ble det avdekket to avvik.

Avvik:

1.   Medisinsk- og sykepleierfaglig ressurs er marginal. Dette gir en risiko for uforsvarlig tjeneste.

2.   Det er et enhetlig dokumentasjonssystem for tjenesten, men alle opplysninger blir ikke dokumentert i dette systemet.

Dato: 19.11.2008

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Hilde Bøgseth
revisor

Jan Vaage
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hitra kommune i perioden 20.08.2008 – 03.10.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hitra kommune har 4132 innbyggere (KOSTRA-tall pr. 4. juli 2008). Hitra kommune har et sykehjem med to avdelinger for demente med til sammen 27 plasser (4 grupper) og en korttidsavdeling på åtte plasser. I tillegg er 14 plasser, med virkning fra 1. januar 2008, omgjort fra sykehjem til bofellesskap med helsdøgns omsorg og pleie. Hjemmetjenesten er inndelt i to soner, inkl. to dagbemannede bofellesskap. Sykepleietjenesten er organisert i en pool for hjemmebaserte tjenester og en pool for sykehjemmet. Pleie og omsorgstjenestene er inndelt i tre nivå; 1)tjenester i eget hjem, 2)tjenester i omsorgssenter og 3) tjenester i sykehjem/ bofellesskap. Sykehjemslegefunksjonen er p.t. 11 minutter pr. pasient.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20. august 2008.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 2. oktober 2008.

Intervjuer: 11 personer ble intervjuet.

Befaring ble gjennomført ved Hitra Helsetun, korttidsavdelingen og Bomiljø 3.

Sluttmøte ble avholdt 3. oktober 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Saksbehandling ved søknad om heldøgns pleie og omsorg/plass i sykehjem
    - Informasjon om søknadsprosedyrer
    - Utredning, vedtaksfatting, begrunnelse for vedtaket
    - Rutiner for klagebehandling
    - Informasjon/medvirkning
  • Forsvarlig helsehjelp
    - Om de som har behov for heldøgns pleie og omsorg/plass i sykehjem får dette
    - Utredning av mental svikt
    - Om tjenestemottakerne får forsvarlig legetjeneste
    - Samarbeid mellom legetjenesten og pleiepersonalet 
    -  Personalets kompetanse
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
    - Om beboerne får anledning til å følge egen døgnrytme
    - Om beboerne får tilpasset hjelp til toalettbesøk, tannstell mv
    - Om beboerne får tilpasset mat og drikke og hjelp ved måltider
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet
    - Om tjenestemottaker og pårørende får tilstrekkelig informasjon om tilbudet
    - Om tjenestene blir individuelt tilrettelagt
    - Om tjenestemottaker og pårørende får anledning til å medvirke

5. Funn

Avvik 1:

Medisinsk- og sykepleierfaglig ressurs er marginal. Dette gir en risiko for uforsvarlig tjeneste.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • KHL §§ 1-3a, 2-1 og 6-3, Lov om statlig tilsyn § 3, jfr. Internkontrollforskriften

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennom intervju kom det frem at sykepleietjenesten utgjør en sårbarhet i organisasjonen. Dette gjelder særlig for sykehjemmet og Bomiljø 3.
  • Sykepleiertjenesten er organisert i en pool for sykehjemmet/bomiljø 3 og en for hjemmebaserte tjenester. Sykepleierne har tilknytning til poster/soner, men skal ha en overgripende funksjon. Organisering av arbeidet gjør at sykepleierne er helt avhengig av gode observasjoner fra hjelpepleierne for å ivareta en helhetlig sykepleietjeneste.
  • Ved intervju kom det frem at det på kveld-, natt og helgevakt vanligvis er en sykepleier som skal betjene sykehjemmet og Bomiljø 3. Samtidig er denne sykepleieren en del av pleieressursen på korttidsavdelingen. Dette gjør at risikoen for samtidighetskon­flikter er stor.
  • Det er ikke gjennomført ROS-analyse i forhold til mulige konsekvenser av lav sykepleierdekning
  • Tilsynet viser at stillingen som aktivitør er opphørt og gått inn i pleiefunksjon. Dette har konsekvenser for tjenestemottakernes behov for sosiale aktiviteter, samt at det gjennom intervju kom frem at dette også har konsekvenser i forhold til rehabiliteringsarbeidet.
  • Tilsendt dokumentasjon viser at tilsynslegefunksjonen utgjør kun 11 minutter pr. tjenestemottaker. Gjennom intervju kom det frem at den faktiske ressursbruken er høyere en den fastlagte normen. Intervju har vist at det ikke er lagt inn tid for systemrettet arbeid i lokal norm for legetjenester i sykehjem.
  • Hos sterkt pleietrengende personer med et stort behov for medisinskfaglig oppfølging vil det være behov for samarbeid mellom lege, sykepleier og annet pleiepersonell. Intervju har vist at det oppleves vanskelig å få til tilstrekkelig samhandling og kontinuitet i samarbeidet mellom pleiefaglig og medisinskfaglig ansvarlig dersom tilsvarende tjenester skal organiseres i forhold til flere forskjellige fastleger.

Avvik 2

Det er et enhetlig dokumentasjonssystem for tjenesten, men alle opplysninger blir ikke dokumentert i dette systemet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • HPL § 39, jfr journalforskriften § 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Hitra kommune er i ferd med å implementere PROFIL som dokumentasjonsverktøy. Gjennom intervju kom det frem at dette ikke blir brukt av alle
  • Noen legeopplysninger blir skrevet inn i PROFIL og noen blir skrevet i WinMed, som er legekontorets journalsystem. Dette skaper en usikkerhet på om det foreligger en komplett pasientjournal på sykehjemmet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er skriftlig prosedyre for hvordan søknad om pleie- og omsorgstjenester skal behandles. Søknader behandles i et kartleggingsteam som er tverrfaglig sammensatt. Vedtakene fattes i inntaksteam. Vedtak blir systematisk fulgt opp og evt. endret ved behov.

Tilsynet viste at de pasientene som ikke umiddelbart fikk dekket sitt behov for langtidsopphold i sykehjem, fikk tildelt tjenester som ivaretok kravet til forsvarlig helsehjelp på annen måte – innleggelse i korttidsavdeling eller sykehus

I forbindelse med avhjemling av sykehjemsplasser ser vi at det ikke er fattet utskrivningsvedtak i samsvar med kravene i sykehjemsforskriften for alle aktuelle tjenestemottakere. Helsetilsynet ønsker å videreføre dialog med Hitra kommune om denne problematikken utenfor rammen av dette tilsynet.

Hitra kommune har gjort om tidligere sykehjemsplasser til private boliger hvor beboerne får vedtak på nødvendige tjenester. Ved befaring og under intervju framstår Bomiljø 3 som en vanlig sykehjemsavdeling.

Sykehjemmet har plasser for skjerming av demente pasienter. Alle er utredet og diagnostisert med demenssykdom.

Alle beboerne ved sykehjemmet har eget rom med tilhørende bad og toalett

Intervju under tilsynet viser at hjemmebaserte tjenester i omsorgsnivå 1 og 2 fungerer godt

Informasjon gitt under tilsynet viser at samarbeidet mellom legetjenesten og pleiepersonalet fungerer godt.

Hitra Helsetun, sykehjemmet og bomiljø 3, har tilgjengelig sykepleiefaglig kompetanse i alle vakter. Både sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester har god dekning av hjelpepleiere og omsorgsarbeidere.

Hitra kommune, Pleie- og omsorgstjenestene, har en kompetanseplan. Gjennom intervju kom det fram at det er avsatt små midler til eksterne kurs. Virksomheten har i noen grad kompensert dette med internopplæring.

Tjenestemottakernes grunnleggende behov blir godt ivaretatt. Det er rutiner for å sikre oppfølging av pasienter med ernæringsproblemer.

Det er praksis for at prosedyren om avvik blir brukt. Resultatene fra aviksbehandlingen blir i liten grad brukt ut over lukking av det enkelte avvik.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Hitra kommune, pleie- og omsorgstjenesten, har et intern­kontrollsystem. Avvikssystemet benyttes systematisk. Under tilsynet har vi sett at Hitra kommune i liten grad bruker sammenstilte data fra avvikssystemet i sin strategiske planlegging av tjenesten.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart, Hitra kommune
  • Organisasjonskart, Helse og sosial
  • Organisasjonskart, Pleie- og omsorg
  • Årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten
  • Beskrivelse av pleie- og omsorgstjenesten, inkl. sykehjemsplasser og boenheter for heldøgns omsorg og pleie. Vedtatt omsorgsmodell i tre nivå.
  • Stillingsbeskrivelser/lederavtaler
  • Delegasjonsreglement
  • Oversikt over internkontrollsystemet, samt prosedyrer som er relevant for tilsynet
    - Rutiner for kartleggingsteam
    - Rutiner for inntaksteam
    - Rutiner helse- og rehab.team
    - Kartleggingsverktøy
  • Oversikt over ansatte
  • Oversikt over tilsynslegefunksjonen
  • Virksomhetsplan inkl. kompetanseplan
  • Kopi av 20 siste søknader og vedtak om heldøgns pleie og omsorg og sykehjem.

Tilsendt dokumentasjon, men ikke gjennomgått da det ikke ble mottatt før tilsynet var gjennomført:

  • Referat fra møter i kartleggingsteam
  • Referat fra møte i inntaksteam
  • Kartleggingsskjema
  • Liste over ansatte etter omstillingsprosessen.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • IK-systemet
  • Avvik fra 2008
  • Gjennomgått 20 pasientjournaler
  • Gjennomgang av vedtak

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, datert 20. august 2008
  • Dokumenter fra Hitra kommune, mottatt 23. september 2008
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 25. september 2008.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Elin Reppe

Pleie- og omsorgsleder

X

X

X

Gerd s. Larsen

Hjelpepleier/arbeidslagsleder

X

X

X

Kirsti Hammernes

Hjelpepleier/arbeidslagsleder

X

X

X

Karina Larsen

sykepleier

X

X

X

Ester Nordbotten

sykepleier

X

X

X

Brit Eli Samstad

Sykepleier/arbeidslagsleder

X

X

X

Marcus K. Berg

Sykehjemslege/fastlege

X

X

Ann Merete Østmark

Fagansvarlig sykepleier

X

X

X

Leif Langdahl

Kommunelege I

X

X

X

Heidi Taraldsen

Kommunalsjef

X

X

X

Linda Vibeke Kiønig

Rådmann

X

X

X

Lena Einvik

Hjelpepleier/arbeidslagsleder

X

X

Linda V. Kiønig

Rådmann

X

X

Ole L. Haugen

Ordfører

X

X

Eldbjørg Broholm

Leder i helse- og omsorgskomiteen

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: fylkeslege Jan Vaage
Revisor: rådgiver/jurist Hilde Bøgseth