Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling, herunder:

  • ved innleggelsen i sykehjemmet
  • ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen, altså ikke slikt som rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Tilsynet viser at legefunksjonen ved Åfjord sykehjem er autonom og i liten grad organisert og styrt som en del av virksomheten. Dette medfører at legetjenesten ikke er godt nok integrert i tilrettelegging av oppgaver og sykehjemmets systemarbeid.

Kommunen har hatt gjennomgang av normering av legetjenesten i sykehjem og på denne bakgrunn økt antallet legetimer.

Tilsynet viser at det ikke er oppgavebeskrivelse for sykehjemslegene, herunder for eksempel regularitet i kontoroller, særskilt fokus på sårbare pasientgrupper, deltagelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre. Dette blir ekstra sårbart ved at turnuslege, som skifter hvert halvår, har hovedvekten av legefunksjonen i sykehjemmet.

Virksomheten har stabil bemanning på pleiesiden og fokus på tilstrekkelig kompetanse for å utføre arbeidsoppgavene. Sykepleierne har noen rutiner og prosedyrer som omhandler legemiddelbehandlingen, men det er ikke avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap med sykehjemslegen for å sikre legemiddelbehandlingen.

Videre viste tilsynet at det ikke foreligger en samlet journal for hver pasient ved syke­hjemmet. Elektronisk journalsystem i form av Profil er under implementering. Gjennomgang og indikasjon for legemiddelbehandlingen finnes bare delvis dokumentert i journalsystemet Profil. Det er fremdeles en utfordring hvordan legevaktskonsultasjoner i tilstrekkelig grad blir dokumentert i sykehjemsjournal.

Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten men dette inneholder i liten grad styringssystemer for sykehjemmets legetjeneste. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Kommunen har et avvikssystem. I praksis brukes dette av pleietjenesten mens legetjenesten i liten grad er delaktig i dette.

Under tilsynet ble det gitt ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Åfjord kommune har ikke etablert systemer som i tilstrekkelig grad sikrer forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet.

Dato:

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Åfjord kommune, Åfjord sykehjem, i perioden 15.04.2008 – 04.06.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Åfjord kommune har 3240 innbyggere. Kommunen har en trenivåmodell, med rådmann, sektorsjef helse og sosial og leder for pleie og omsorg institusjonstjeneste. Sistnevnte er leder for sykehjemmet. Sykehjemmet – Åfjord helsesenter - har 41 plasser, fordelt på fire grupper. 24 langtidsplasser, 10 plasser i skjermet enhet og 7 plasser for rehabilitering/korttidsplasser. I tillegg er det en plass som benyttes for øyeblikkelig­hjelp-innleggelser, hvor hensikten er å observere og eventuelt gi noe behandling før innleggelse i sykehus eller til et annet omsorgsnivå, eventuelt til hjemmet. Maksimal varighet på slikt opphold er satt til tre døgn.

Kommunen har valgt at turnuslegen har funksjonen som sykehjemslege for tre av gruppene og en fastlege har ansvar for den fjerde gruppen. Pr. dato er det avsatt 15 timer pr. uke til sykehjemslegefunksjonen. Dette utgjør ca. 0,37 t pr pasient pr. uke.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. april 2008

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 3. juni 2008

Intervjuer – Ni personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet ved Åfjord helsesenter

Sluttmøte ble avholdt 4. juni 2008

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Avvik:

Åfjord kommune har ikke etablert systemer som i tilstrekkelig grad sikrer forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3 jfr. Tilsynsloven § 3 og internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten.
  • Helsepersonelloven § 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 4, 5, 8 og 9

Avviket bygger på følgende:

  • Tilsynet har avdekket et noe mangelfullt system for styring av legemiddelbehandlingen.
    - Det foreligger ikke oppgavebeskrivelse for sykehjemslegen, herunder for eksempel regularitet i kontoroller, særskilt fokus på sårbare pasientgrupper, deltagelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre
    - Foreligger ikke risiko- og sårbarhetsvurdering av utsatte områder ved legens oppfølging av legemiddelbehandling, eks. rutinebeskrivelser for kontroller, oppfølging, osv. ved ulike tilstander (diabetes, hjertesvikt osv). Enkeltleger gjør dette men virksomheten har ikke lagt føringer for hva som skal gjøres.
    - Hyppige skifter av sykehjemsleger utgjør en øket sårbarhet for tjenesten som blir forsterket ved at det ikke er etablert retningslinjer for arbeidsoppgaver
    - Det foreligger ikke prosedyrer for sykehjemslegens arbeid. Sykepleierne har rutiner og prosedyrer. Det er ikke avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap for å sikre legemiddelbehandlingen.
  • Det foreligger ikke en samlet journal for hver pasient ved sykehjemmet.
    - Sykehjemmet har et todelt journalsystem hvor legedokumentasjon foretatt av andre enn turnuslege bare skjer ved legekontoret. Det er ikke rutiner for at kopi av disse notater legges i pasientjournal ved sykehjemmet. Dette medfører at enhetlig pasientjournal ikke er tilgjengelig ved sykehjemmet.
    - Elektronisk journalsystem i form av Profil er under implementering. Her blir legedokumentasjon bare utført av turnuslege og ikke av andre leger som yter tjenester i sykehjemmet.
    - Indikasjon for legemiddelbehandling finnes bare delvis i journalsystemet Profil.
    - Det er varierende grad av dokumentasjon fra legens gjennomgang av legemiddelbehandlingen i sykehjemsjournalen.
    - Det er uklart om legevaktskonsultasjoner i tilstrekkelig grad blir dokumentert i sykehjemsjournal.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Intervju har vist at kommunen har engasjerte, kompetente og interesserte medarbeidere.
  • Virksomheten har på pleiesiden stabil bemanning og fokus på tilstrekkelig kompetanse i forhold til arbeidsoppgavene.
  • Kommunen har hatt gjennomgang av normering av legetjenesten i sykehjem og på denne bakgrunn økt antallet legetimer. Dette skal behandles politisk i løpet av inneværende måned.
  • Turnuslege har hovedomfanget av legetjenesten i sykehjemmet. Denne har regelmessig veiledning fra Kommunelege I.
  • I tillegg til turnuslege er det tilsatt en fastlege i liten stilling for å sikre stabiliteten i legearbeidet ved sykehjemmet
  • Det er praksis for at pasientens legemiddelbruk blir vurdert ved innkomst i sykehjem.
  • Kommunens ledelse har i forbindelse med årsplan en gjennomgang av sykehjemmets drift.
  • Virksomheten har rutiner for melding av avvik. I intervju kom det frem at det ikke alltid blir gitt tilbakemelding til melder.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjem er en helseinstitusjon (virksomhet) der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen.

Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Det er etablerte rutiner og prosedyrer for pleietjenesten men ikke for de legefaglige opp­gavene. Kommunen har et avvikssystem. I praksis brukes dette av pleietjenesten mens legetjenesten i liten grad er delaktig i dette. Ved intervju kommer det fram at de ansatte ikke opplever å få tilbakemelding på resultatet av avviksbehandlingen.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart som viser sykehjemmets plassering i organisasjonen.
  • Lokal norm for legetjenesten i sykehjemmet.
  • Oversikt over sykehjemsleger.
  • Oversikt over tilsatt helsepersonell med stillingsbeskrivelser
  • Styrende dokumenter og annen informasjon osv.
  • Rutiner og prosedyrer for legemiddelhåndtering i sykehjemmet.
  • Legger ved dokumentasjon vedrørende innføring av Profil.
  • Retningslinjer for journalsystem vedrørende legemiddelhåndtering.
  • Avvikslogg.
  • Samarbeidsavtale med spesialisthelsetjenesten og avtale om farmasøytisk tilsyn.
  • Kompendium for legemiddelopplæring og oppfriskningskurs, samt dokumentasjon for delegert myndighet til å dele ut legemidler.
  • Vakt og bemanningsplaner for hver gruppe og natt ved sykehjemmet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler, inkl. dokumentasjon i Profil
  • Avvikshendelser vedrørende legemiddelhåndtering for siste år.
  • Internkontrollsystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 15.04.2008
  • Brev fra Åfjord kommune vedlagt diverse dokumentasjon, datert 05.05.2008
  • E-post med program for tilsynsdagene, datert 23.05.2008.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Maren Fossum

Turnuskandidat

X

X

Kari Hårstad

Sykepleier

X

X

Liv Bjørkvik

Hjelpepleier

X

X

X

Inger Sandhals

Hjelpepleier

X

Gunn Karlsaune

Sykepleier

X

X

X

Marie Helleren

Gruppeleder/ansvarlig sykepleier

X

X

X

Lisbet Nebb

Leder ved sykehjemmet

X

X

X

Ronny Skille

Kommunelege I

X

X

X

Eli Braseth

Sektorsjef helse og sosial

X

X

X

Bjørn Hosen

Politiker

X

Håkon Berdahl

Politiker

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Seniorrådgiver/jurist Åsmund Edvardsen
Seniorrådgiver/sykepleier Ingrid Karin Hegvold (revisjonsleder)