Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling, herunder:

  • ved innleggelsen i sykehjemmet
  • ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen, altså ikke slikt som rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

I Melhus kommune er sykehjemslegen faglig og administrativt underlagt enhet for ”Familie og forebygging”. Dette setter begrensninger for styringsmulighetene for virksomhetsleder ved ”Horg/Flå helse og omsorg”. Ansvar og myndighet mellom de to enhetene for styring av legetjenesten er uavklart. Dette gir en risiko for at hensynet til et helhetlig tjenestetilbud i institusjonen ikke blir ivaretatt. De utfordringer dette gir for tjenestene i sykehjemmet strekker seg også ut over temaet for dette tilsynet.

Sykehjemslegens arbeidsoppgaver er ikke klart definert og det er ikke avklart hvem som har ansvar for å legge til rette for nødvendig faglig oppdatering av legetjenesten i sykehjemmet.

Melhus kommune har ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger av behovet for legetjenester i sykehjemmet. Kommunens nåværende ressurs for legetjenester i sykehjemmet muliggjør ikke oppfyllelse av de oppgaver som kommer frem i retningslinjer som er gitt i nasjonal veileder for ”Legetjenester i sykehjem”.

Intervju og verifikasjon viser at sykehjemslegen må arbeide ut over hva som er definert i legens individuelle avtale med kommunen for å kunne sikre forsvarlig virksomhet, inkl. legemiddelbehandling. Bl.a. er sykehjemslegen tilgjengelig på telefon på dag, kveld og i helger uten at dette inngår i legens arbeidsavtale med kommunen.

Det er praksis for at pasientenes legemiddelbruk blir vurdert ved innkomst i sykehjemmet og legevurdering blir foretatt ved første legebesøk. Pasientens legemiddelbehandling blir fulgt opp under oppholdet i sykehjemmet og det er fokus på å redusere omfanget av medikament­bruken. Dette blir godt dokumentert i pasientjournalen.

Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Internkontrollsystemet er i ferd med å bli overført til et databasert elektronisk kvalitetssystem (EQS).

Under tilsynet ble det gitt ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Melhus kommune har ikke organisert og styrt virksomheten slik at legetjenesten organisatorisk inngår som en integrert del sykehjemmet. Kommunens nåværende ressurs for legetjenester i sykehjemmet representerer en risiko for uforsvarlig legemiddelbehandling.

Dato: 2. juli 2008

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Melhus kommune, Horg sykehjem i perioden 15.04.2008 – 24.06.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Melhus kommune har ca 14 000 innbyggere. Kommunen har en tonivåmodell med rådmann og virksomhetsledere. Pleie og omsorgstjenesten i Melhuser organisert i rammeområde 3 ”Helse og omsorg”.

Tilsynet fant sted ved Horg/Flå helse og omsorg, Horg sykehjem, som er en egen virksomhet i rammeområde tre. Sykehjemmet har 40 plasser fordelt på 10 plasser i avdeling for demente og 30 plasser fordelt på tre grupper for langtids- og korttids­plasser.

Pr. dato er det avsatt 5 timer pr. uke til sykehjemslegefunksjonen. Dette utgjør ca. 0,14 t pr pasient pr. uke. Sykehjemslegen er faglig og administrativt underlagt virksomheten ”Familie og forebygging”, som er organisert i rammeområde 4.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. april 2008

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 23. juni 2008

Intervjuer – Sju personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet ved Horg sykehjem

Sluttmøte ble avholdt 24. juni 2008

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Avvik:

Melhus kommune har ikke organisert og styrt virksomheten slik at legetjenesten organisatorisk inngår som en integrert del sykehjemmet. Kommunens nåværende ressurs for legetjenester i sykehjemmet representerer en risiko for uforsvarlig legemiddelbehandling.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3 jfr. lov om helsepersonell § 16, Tilsynsloven § 3 og internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten.

Avviket bygger på følgende:

  • Sykehjemslegen er faglig og administrativt underlagt virksomheten ”Familie og forebygging”. Melhus kommune har ikke sikret at ansvar og myndighet for styring av legetjenesten er avklart mellom de to aktuelle virksomhetene – virksomhet ”Horg/Flå helse og omsorg” og virksomhet ”Familie og forebygging”
  • Sykehjemslegens arbeidsoppgaver er ikke klart definert. Det finnes ikke arbeids-/stillingsbeskrivelse for sykehjemslegens funksjon, eksempelvis behov for deltagelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre
  • Det er ikke avklart hvem som har ansvar for å legge til rette for nødvendig faglig oppdatering av legetjenesten i sykehjemmet
  • Melhus kommune har ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger av behovet for legetjenester i sykehjemmet
  • Kommunens nåværende ressurs for legetjenester i sykehjemmet muliggjør ikke oppfyllelse av de oppgaver som kommer frem i retningslinjer som er gitt i nasjonal veileder for ”Legetjenester i sykehjem”.
  • Intervju og verifikasjon viser at sykehjemslegen må arbeide ut over hva som er definert i legens individuelle avtale med kommunen for å kunne sikre forsvarlig virksomhet, inkl. legemiddelbehandling.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Sykehjemslegen er tilgjengelig på telefon på dag, kveld og i helger. Dette inngår ikke i legens arbeidsavtale med kommunen.
  • Horg sykehjem har avtalt stedfortredende legefunksjon i sykehjemslegens fravær ved ferier osv. med Lundamo legesenter
  • Det er praksis for at pasientenes legemiddelbruk blir vurdert ved innkomst i sykehjemmet. Legevurdering blir foretatt ved første legebesøk
  • Det er lagt til rette for at pasientens legemiddelbehandling blir fulgt opp under oppholdet i sykehjemmet og det er fokus på å redusere omfanget av antall legemidler til pasientene
  • Journalsystemet ved Horgs sykehjem er under omlegging i forbindelse med innføring av elektronisk journalsystem (Profil). Dette medfører at journalopplysninger p.t. er fordelt på flere systemer
  • Journalsystemet inneholder dokumentasjon på behandlingsindikasjon og videre oppfølging/evaluering
  • Journalopplysninger er ved behov tilgjengelig for legevaktslege som også dokumenterer i journalsystemet
  • Sykepleiedokumentasjon ved innkomst, statusvurdering o.l. kan bli bedre/mer målrettet
  • Det er lagt til rette for å kunne gjennomføre nødvendig laboratorieundersøkelse for å gjennomføre legemiddelbehandlingen. Sykehjemmet er medlem av NOKLUS
  • Virksomheten har et avvikssystem. Tilsynet viste at det er noe mangelfull tilbakemelding til melder.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjem er en helseinstitusjon (virksomhet) der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen.

Melhus kommune har organisert legetjenesten i sykehjem i virksomheten ”Familie og forebygging”. All øvrig drift av sykehjemmet er underlagt ”Horg/Flå helse og omsorg”. Ved at kommunen ikke har avklart ansvars- og myndighetsforhold mellom disse to virksomheter, er det en risiko for at hensynet til et helhetlig tjenestetilbud i institusjonen ikke blir ivaretatt.

Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Internkontrollsystemet er i ferd med å bli lagt over på et databasert elektronisk kvalitetssystem (EQS). Virksomheten har et avvikssystem. Tilbakemelding til melder er mangelfull.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Økonomi og handlingsplan 2008 – 2011september 2006
  • Avtaler med
    - Apo-kjeden
    - Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og kommunene
    - NOCLEUS
    - Individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordning, inkl. avtale om sykehjemslegefunksjonen
  • Pleie- og omsorgsplan, godkjent
  • Etiske retningslinjer for Melhus kommune
  • Verdigrunnlag for Horg/Flå helse og omsorg
  • Mål - fokusområder Horg/Flå helse og omsorg
  • Informasjon om Horg sykehjem
  • Rutine - Felles inntaksmøte Melhus kommune
  • Diverse serviceerklæringer
  • Oversikt over ansatte ved Horg sykehjem
  • Diverse stillingsbeskrivelser
  • Rutine – avvikssystemet
  • Oversikt over avvik 2006 – 2007
  • Rutiner – legemiddelhåndtering
  • Rutine – pasientjournalsystemet ved Horg sykehjem
  • Kompetanseplan 2007
  • Turnuslister

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 14 journaler
  • Avvikshendelser vedrørende legemiddelhåndtering for siste år.
  • Internkontrollsystemet
  • Skjema for årskontroller
  • Visittbok
  • Lederavtale for virksomhetsleder ved Horg/Flå helse og omsorg.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 15.04.2008
  • Brev fra Melhus kommune vedlagt diverse dokumentasjon, mottatt 14.05.2008
  • E-post med program for tilsynsdagene 13.06.2008.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Grete Hjelmeland

sykehjemslege

X

X

X

Inger Hovin

Sykepleier

X

X

X

Gunn Torild Sundet

Sykepleier

X

X

X

Ruth Perly Støland

Sykepleier

X

X

X

Torhild W. Ødegård

Enhetsleder

X

X

X

Knut Hjelmeland

Kommunelege I

X

Anne S. Jøraandstad

Virksomhetsleder

X

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Seniorrådgiver/sykepleier Ingrid Karin Hegvold (revisjonsleder)