Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling, herunder:
    - ved innleggelsen i sykehjemmet
    - ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen som f.eks. rutiner for oppbevaring, nøkkelrutiner, utdeling av forordnet medisin m.v.

I Trondheim kommune er sykehjemslegen faglig, administrativt og økonomisk underlagt enhet for legetjenester og smittevernarbeid. Dette setter begrensninger for styringsmulighetene for enhetsleder ved Brundalen helse- og velferdssenter. Ansvar og myndighet mellom enhet for legetjenester og sykehjemsenheten for styring av legetjenesten er uavklart. De utfordringer dette gir for tjenestene i sykehjemmet strekker seg ut over temaet for dette tilsynet.

Sykehjemmet har tre sykehjemsleger, som har ansvar for hver sin etasje/avdeling. Det er ikke etablert rutiner for å sikre enhetlig praksis mellom avdelingene. Dette medfører at det er ulik praksis mellom avdelingene for f.eks. oppfølging av pasientenes legemiddelbe­handling, kontroller, dokumentasjon m.v.

Sykehjemslegene er tilgjengelig på telefon også utenfor arbeidstiden frem til ca kl. 22.00. I ferier o.l., benyttes ”daglegevakten”. Ved behov utenfor dette benyttes ordinær legevakt.

Det er praksis for at nye brukere blir tatt imot ved innleggelsen av sykepleier/vernepleier. Gjennomgang av pasientenes medisinliste er en del av innkomstrutinen. Legen treffer pasienten ved første visittdag og medisinlisten gjennomgås. Sammenfatning fra disse innkomstvurderingene er ikke alltid dokumentert.

Rutiner og prosedyrer er ikke vurdert og utformet ut fra hva som er nødvendig for å sikre legemiddelbehandlingen. Det er bl.a. ikke vurdert for hvilke pasientgrupper og legemidler det er særlig risiko for svikt. Det er ikke avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap mellom sykehjemslegen og sykepleietjenesten.

Det kan ta lang tid før nødvendige pasientopplysninger foreligger. Dette er særlig sårbart for pasienter på korttids-/avlastningsopphold. Gjennomgang av journaler viste at dokumentasjon av legemiddelbehandlingen ikke ivaretar kravet til forsvarlig sykehjems­journal. Bl.a. er indikasjon for legemiddelbehandling, legens gjennomgang av legemiddelbehandlingen, vurderinger og eventuelle endringer som gjøres bare delvis dokumentert.

Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Det er etablert rutiner og prosedyrer for pleietjenesten men ikke for de legefaglige opp­gavene. Kommunen har et avvikssystem. I praksis brukes dette av pleietjenesten mens legetjenesten i liten grad er delaktig i dette.

Under tilsynet ble det gitt ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Trondheim kommune har ikke i tilstrekkelig grad organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres

Dato: 1. juli 2008

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Trondheim kommune, Brundalen helse- og velferdssenter i perioden 15.04.2008 – 17.06.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Trondheim kommune har 165 000 innbyggere. Kommunen har en tonivåmodell – rådmannsnivå og enhetsledere. Sykehjemmene er organisert under Helse og velferd

Helse- og velferdstjenesten har ansvar for kommunens helse- og velferdstjenester i egne hjem og i private og kommunale institusjoner. Helse- og velferdstjenesten har også ansvar for å yte økonomisk sosialhjelp, rådgivning, veiledning og oppfølgingsbistand til personer med ulike livsproblemer. Trondheim kommune har en vedtatt eldreplan for perioden 2007 -2015.

Dette tilsynet har funnet sted ved Brundalen helse- og velferdssenter. Brundalen helse og velferdssenter består av 4 etasjer, som er inndelt i 10 små fløyer med 8 brukere, til sammen 80 brukere. I sokkelen er det en forsterket enhet for utagerende demente, i 2. og 3. etasje er det avdelinger for demente, og i 1.etasje mer ”åndsfriske” pleietrengende. Brundalen helse og velferdssenter ledes av en enhetsleder. Det er ca. 120 ansatte; sykepleiere, vernepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og ufaglærte som deltar i pleie og omsorg av pasientene.

Legetjenesten er organisert i enhet for legetjenester og smittevernarbeid. Sykehjemslegen er faglig, administrativt og økonomisk underlagt enhet for legetjenester og smittevernarbeid. Pr. dato er det 0,20 legetime pr. pasient pr. uke ved Brundalen helse- og velferdssenter. Sykehjemslegene er tilgjengelig på telefon også utenfor arbeidstiden. I ferier o.l., benyttes ”daglegevakten”, som har tre faste ansatte leger. Ved behov utom dette benyttes den ordinære legevakten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. april 2008

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 16. juni 2008

Intervjuer – Ni personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved Brundalen helse- og velferdssenter

Sluttmøte ble avholdt 17. juni 2008

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet.

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Avvik

Trondheim kommune har ikke i tilstrekkelig grad organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3 jfr. Tilsynsloven § 3 og internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten.
  • Helsepersonelloven § 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 4, 5, 8 og 9

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen sikrer ikke at legetjenesten i sykehjemmet inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet
    - Sykehjemslegen er faglig, administrativt og økonomisk underlagt enhet for legetjenester og smittevernarbeid. Ansvar og myndighet mellom enhet for legetjenester og sykehjemsenheten for styring av legetjenesten er uavklart
    - Det er uklart hvem som har ansvar for risiko- og sårbarhetsvurdering av utsatte områder vedrørende legemiddelbehandling
    - Det er ikke avklart hvem som ansvar for å legge til rette for nødvendig faglig oppdatering av legetjenesten i sykehjemmet
    - Sykehjemslegens arbeidsoppgaver er ikke klart definert. Det finnes f.eks. ikke arbeids-/stillingsbeskrivelse for sykehjemslegens funksjon som er kjent av sykehjemslegene eller de ansatte ved sykehjemmet. Ved hyppige skifter av sykehjemsleger blir det en økt sårbarhet for tjenesten
    - Det er uklart hvem som har ansvar for rutinebeskrivelser for ulike oppgaver som legetjenesten skal utføre i sykehjemmet, f.eks. særskilt fokus på sårbare pasientgrupper, kontroller m.v.
    - Det foreligger ingen avklaringer om sykehjemslegens deltagelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre
  • Det er et noe mangelfullt system for styring av legemiddel­behandlingen i sykehjemmet.
    - Rutiner og prosedyrer er ikke vurdert og utformet ut fra hva som er nødvendig for å sikre legemiddelbehandlingen. Det er bl.a. ikke vurdert for hvilke pasientgrupper og legemidler det er særlig risiko for svikt når det gjelder oppfølging av legemiddelbehandlingen
    - Det foreligger ikke prosedyrer i sykehjemmet for sykehjemslegens arbeid. Sykepleierne har rutiner og prosedyrer. Det er ikke avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap for å sikre legemiddelbehandlingen. Den skrevne prosedyre ”samarbeid mellom tilsynslegen og pleiepersonalet” er ukjent for legetjenesten.
    - Det foreligger ikke rutiner for å sikre enhetlig praksis mellom avdelingene
    - Det er ulik praksis mellom avdelingene hvorvidt pasientenes legemiddelbe­handling blir fulgt opp på en systematisk måte.
    - Sykehjemslegens plikt til tilstedetid i sykehjemmet er lite kjent i sykehjemmets avdelinger
  • Dokumentasjon av legemiddelbehandlingen ivaretar ikke kravet til forsvarlig sykehjemsjournal
    - Det kan ta lang tid før nødvendige pasientopplysninger foreligger. Dette er særlig sårbart i forhold til pasienter på korttids-/avlastningsopphold
    - Det er et system for at vurdering av nye pasienter blir foretatt ved innkomst. Vurderingen av dette er ikke alltid dokumentert.
    - Indikasjon for legemiddelbehandling finnes bare delvis i pasientjournal
    - Det er varierende grad av dokumentasjon fra legens gjennomgang av legemiddelbehandlingen i sykehjemsjournalen.
    - Det er ikke etablert rutiner for å sikre at vurderinger og eventuelle endringer som gjøres av sykehjemslege blir tilstrekkelig dokumentert
    - Pasientens legemiddelbruk er ikke alltid korrekt angitt i journalen til enhver tid. Gjennomgang av journaler viste at det i noen tilfeller ikke er overensstemmelse mellom opplysninger om pasientens legemidler i forskjellige deler av journalen
    - Det foreligger få opplysninger i journal om hva pleiepersonellet skal følge opp når det gjelder legemiddelbehandlingen

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Sykehjemslegen er tilgjengelig på telefon også utenfor arbeidstiden frem til ca. kl. 22.00
  • Det er kjent hvem som har ansvaret for å gjennomgå informasjonen om pasientens legemidler når pasienten ankommer sykehjemmet
  • Ansvaret for å foreta eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen har fått tilsett pasienten, samt å innhente relevante og nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (fra hjemmesykepleien, fastlege, sykehus) er kjent
  • Det er tilrettelagt for at alle pasienters legemiddelbruk blir vurdert av lege i forbindelse med innleggelsen i sykehjemmet
  • Opplysninger om pasientens legemiddelbruk er tilgjengelig for lege utenfor ordinær arbeidstid (eks legevaktslege)
  • Det er etablert rutiner for å sikre at vurderinger og eventuelle endringer som gjøres av legevaktslege blir dokumentert
  • Det foreligger rutiner for å ta kontakt med lege ved behov for medisinskfaglige avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen får tilsett pasienten
  • Det er praksis for at pleiepersonellet observerer effekter, manglende effekter og bivirkninger og eventuelt udekkede behandlingsbehov, men det gjenfinnes lite dokumentasjon om dette.
  • Det er tilrettelagt for å kunne få gjennomført laboratorieundersøkelser som er nødvendige for oppfølgingen av legemiddelbehandlingen
  • Virksomheten har rutiner for melding av avvik. Under tilsynet kom det frem at legetjenesten i liten grad er delaktig i dette.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjem er en helseinstitusjon der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig, uavhengig av organisatorisk plassering.

Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Det er etablerte rutiner og prosedyrer for pleietjenesten men ikke for de legefaglige opp­gavene. Kommunen har et avvikssystem. I praksis brukes dette av pleietjenesten mens legetjenesten i liten grad er delaktig i dette.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Prosedyre for samarbeid mellom tilsynslege og personalet
  • Avtale om deltakelse for kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus – FOKLUS og NOKLUS
  • Oversikt over sykehjemsleger ved Brundalen helse- og velferdssenter
  • Turnusplan
  • Opplæringsplan 2008
  • Serviceerklæring
  • Lederavtale 2008
  • Statistikk over avviksmeldinger vedr. legemiddelhåndtering 2007/2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 28 journaler
  • Avvikshendelser vedrørende legemiddelhåndtering for siste år.
  • Internkontrollsystemet
  • Stillingsbeskrivelse for fagkoordinator

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 15.04.2008
  • Brev fra Trondheim kommune vedlagt diverse dokumentasjon, datert 22.05.2008
  • E-poster fra Trondheim kommune med diverse dokumentasjon datert i perioden 20.05 – 06.06.2008
  • E-post med program for tilsynsdagene 06.06.2008
  • Telefax fra Trondheim kommune med diverse dokumentasjon datert 11.06.2008.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte  

Intervju  

Sluttmøte

Tollef Melvold

Sykehjemslege

X

X

X

Audhild Rosvold

Sykepleier

X

Ida Gabrielsen

Sykepleier

X

X

X

Anne Ellefsen

Sykepleier

X

X

Tone Hjellum

Fagkoordinator

X

X

X

Gunhild Husby

Sykehjemslege

X

Mona Kielland

enhetsleder

X

X

X

Helge Garåsen

Kommuneoverlege

X

X

Eli Jahn Hjort

Rådgiver

X

X

Sonja Handberg Nielsen

Enhetsleder for enhet for legetjenester og smittevernarbeid

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Seniorrådgiver/jurist Åsmund Edvardsen
Seniorrådgiver/sykepleier Ingrid Karin Hegvold (revisjonsleder)

Observatør:
Seniorrådgiver Charlotte Alsing, Statens helsetilsyn