Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig helsehjelp
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

Oppdal kommune har ett sykehjem, Oppdal helsesenter, som har 62 plasser. Sykehjemmet er inndelt i to avdelinger med tre enheter på hver avdeling, hvorav en enhet for demente på 10 plasser. Alle pasienter på langtidsopphold har egne rom med bad og toalett. Det er reservert to rom hvor det kan være to pasienter på rommet, disse er forbeholdt korttidsopphold.

Brukerundersøkelser og arbeidsmiljøundersøkelser gjennomført i 2004 viste at sykehjemmet hadde noen utfordringer. Dette ble forsterket gjennom nye undersøkelser i 2006. På bakgrunn av disse undersøkelsene ble det iverksatt et prosjekt ”Morgendagens sykehjem”. Prosjektet har vært krevende ressursmessig og faglig. I etterkant av prosjektet er det gjort flere endringer som har hatt positiv effekt. Under tilsynet kom det frem at både ansatte og ledelsen har tatt utfordringene på en konstruktiv måte. Endringsarbeidet er i gang og det var en positiv holdning til fortsatt forbedringsarbeid. Det skal gjennomføres en ny brukerundersøkelse høsten 2008.

Oppdal kommune har p.t. en for lav sykehjemsdekning i forhold til behovet. Det er etablert en venteliste hvor det pr. dato står 6 personer. Under intervjuene kom det frem at ventelistene til sykehjemsplass kan ha sin årsak i mangelen på omsorgsboliger. De pasientene som ble definert å ha behov for sykehjemsplass, men som ikke fikk tildelt dette, fikk ikke avslag på sykehjems­plass. Verifikasjon viste at noen av vedtakene var uklart formulert, og var derfor egnet til å svekke rettssikkerheten for tjenestemottakerne.

Oppdal kommune har på grunn av permisjon i legestillingen de siste to årene hatt en lege­dekning på 0,12 timer pr. uke pr. beboer. Fra 1. april er andelen legetimer økt til 0,24. Det er nå to sykehjemsleger ved helsesenteret. Sykehjemslegen var tilgjengelig også ut over de oppsatte tidene, innenfor normalarbeidstiden. Legevakten brukes på ubekvem arbeidstid. Informasjon gitt under tilsynet viser at den pasientrettede virksomheten fungerer godt, men at legen deltok lite i det systemrettede arbeidet.

Det er sykepleier på vakt hele døgnet og det er god dekning av annen kompetanse. Oppdal kommune har en kompetanseplan.

Tjenestemottakernes grunnleggende behov blir godt ivaretatt. Det er rutiner for å lage tiltaksplaner for hver pasient. Disse er rutiner som sikrer at disse blir evaluert.

Det er rutiner for å sikre at tjenestemottakere/pårørende har mulighet til å delta i tilrettelegging av tilbudet. Oppdal kommune har laget en brosjyre for å orientere pasient og pårørende om sykehjemmets tilbud.

Det er etablert et internkontrollsystem for sykehjemmet. Avvikssystemet ble benyttet, men systemet kan utnyttes i større grad både til å melde enkeltavvik men også at avvikenes samlede informasjon systematisk blir gjennomgått.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad

Saksbehandlingen i Oppdal kommune ved tildeling av sykehjemsplass er ikke enhetlig og må gjennomgås.

Dato: 23. mai 2008

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Jan Vaage
revisor

 

Hilde Bøgseth
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oppdal kommune i perioden 4. mars 2008 – 14. mai 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Oppdal kommune har 6564 innbyggere. Kommunen er organisert i en tonivåmodell og enhetsleder ved sykehjemmet rapporterer direkte til rådmannen. Det er gjort et unntak for denne modellen i sykehjemmet hvor en i tillegg har innført et avdelingsnivå.

Sykehjemmet har 62 plasser. Tilbudet består av medisinsk behandling, habilitering, rehabilitering og pleie til eldre og omsorgstrengende pasienter. Generell aktivisering, kulturelle og sosiale tiltak er en del av sykehjemstilbudet.

Tall fra KOSTRA viser at:

  • Andelen innbyggere over 80 år er 5,2 %. Landsgjennomsnittet er 4,6 %.
  • Dekningsgrad en for sykehjemsplasser for innbyggere over 80 år er på 18,2 %, mens gjennomsnittet for kommunegruppen er 18,1 %
  • Legedekning er på 0,12 timer pr. uke pr. beboer. Gjennomsnittet for kommune­gruppen er 0,25. Fra 1. april 2008 er antallet legetimer pr. uke/pr. beboer økt til 0, 24
  • Antallet timer fysioterapi pr. uke pr. beboer er 0,24. Gjennomsnittet for kommune­gruppen er 0,25.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. mars 2008.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 14. mai 2008.

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet.

Befaring: Det ble gjennomført befaring ved Oppdal helsesenter.

Sluttmøte ble avholdt 14. mai 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Forsvarlig helsehjelp
    • Om de som har behov for sykehjemsplass får dette
    • Utredning av mental svikt
    • Om beboerne ved sykehjemmet får forsvarlig legetjeneste
    • Samarbeid mellom legetjenesten og personalet ved sykehjemmet
    • Personalets kompetanse
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
    • Om beboerne får anledning til å følge egen døgnrytme
    • Om beboerne får tilpasset hjelp til toalettbesøk, tannstell mv
    • Om beboerne får tilpasset mat og drikke og hjelp ved måltider
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet
    • Om tjenestemottaker og pårørende får tilstrekkelig informasjon om tilbudet
    • Om tjenestene blir individuelt tilrettelagt
    • Om tjenestemottaker og pårørende får anledning til å medvirke

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet.

Merknad

Saksbehandlingen i Oppdal kommune i forbindelse med tildeling av sykehjemsplass er ikke enhetlig og må gjennomgås

Merknaden bygger på følgende:

  • Oppdal kommune fatter vedtak om behov for sykehjemsplass uten å tildele plass i sykehjem, dette p.g.a. kapasitetsproblemer.
  • Det gis ikke avslag på sykehjemsplass til de som er definert å ha behov men som ikke får plass
  • Tilsynet avdekket at Oppdal kommune har en praksis for å ha ventelister for sykehjemsplass. P.t. var det seks personer på venteliste
  • Tilsynet viste at det var usikkerhet knyttet til rutiner for klager på avslag – kommunens klageorgan

Kommentar:
Forsvarlig helsehjelp kan gis på ulike måter, og selv sterkt pleietrengende kan få forsvarlig helsehjelp utenfor institusjon. Det er imidlertid viktig at alle får vedtak som er godt begrunnet, gir god oversikt over hvilke tjenester som tilbys og at det opplyses om klageadgangen. Det er først når den som skal motta tjenester får tilsendt vedtaket at dennes rett til å klage inntrer. Utydelige vedtak kan derfor svekke rettssikkerheten for den aktuelle tjenestemottaker.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Oppdal kommune har ventelister for plass i sykehjem. Alle beboerne har eget rom med tilhørende bad og toalett

Det er skriftlig prosedyre for hvordan søknad om plass i sykehjemmet skal behandles. Søknader behandles i et inntaksteam som er tverrfaglig sammensatt

Tilsynet viste at de pasientene som ikke umiddelbart fikk dekket sitt behov for langtidsopphold i sykehjem, fikk tildelt tjenester som ivaretok kravet til forsvarlig helsehjelp på annen måte

Sykehjemmet har plasser for skjerming av demente pasienter. Tverrfaglig vurdering ligger til grunn for evt. plassering i denne enheten. Kommunen har rutiner for utredning av mental svikt og bruker spesialisthelsetjenesten ved behov

Informasjon gitt under tilsynet viser at samarbeidet mellom legetjenesten og personalet ved sykehjemmet fungerer godt. Legen deltok lite i det systemrettede arbeidet, men det er utarbeidet en ny stillingsinstruks som bl.a. skal ivareta at legen blir mer delaktig i systemrettet arbeid.

Oppdal sykehjem har sykepleiefaglig kompetanse i alle vakter. God dekning også av hjelpepleiere og omsorgsarbeidere. Bruker i liten grad ufaglærte i pasientomsorgen.

Oppdal kommune har en kompetanseplan.

Tjenestemottakernes grunnleggende behov blir godt ivaretatt. Det er rutiner for å lage tiltaksplaner for hver pasient. Disse blir evaluert to ganger i året eller ved behov.

Det er rutiner for å sikre at tjenestemottakere/pårørende har mulighet til å delta i tilrettelegging av tilbudet. Det er utarbeidet en informasjonsbrosjyre som pasient og pårørende får ved i forbindelse med innleggelsen i sykehjem. Det skal gjennomføres brukerundersøkelse høsten 2008.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Oppdal helsesenter har etablert et internkontrollsystem. Dette er forankret i kommunens kvalitetssystem.

Sykehjemmets avvikssystem ble benyttet, men systemet kan utnyttes i større grad både til å melde enkeltavvik men også til at avvikenes samlede informasjon systematisk blir gjennomgått.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om offentlig forvaltning
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oppgaver og målsetting for virksomheten
  • Organisasjonskart for Oppdal helsesenter
  • Introduksjonshefte for nyansatte på Oppdal helsesenter
  • Retningslinjer for lederadferd
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder – AVD. HØA og avd. Tunet
  • Beskrivelse av kreftsykepleiers oppgaver
  • Stillingsbeskrivelse kjøkkensjef
  • Stillingsbeskrivelse renholdsleder
  • Arbeidsbeskrivelse fagutviklingssykepleier
  • Arbeidsbeskrivelse for fagutviklingshjelpepleier
  • Stillingsbeskrivelse renholdsassistent
  • Stillingsbeskrivelse for ambulerende vaktmester
  • Oversikt over kompetansebehov 2008 – 2012
  • Overenskommelse mellom Oppdal helsesenter og hjemmetjenesten i Oppdal om videreutdanning av sykepleiere og bruk av ressursene
  • Oversikt over internkontrollsystemet
  • Oversikt over ansatte
  • Oversikt over vaktplaner for tilsynsdagen
  • Oversikt over tilsynslegefunksjonen ved Oppdal helsesenter.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Åtte journaler
  • Internkontrollsystemet
  • Avviksprotokoll for siste år

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Brev med varsel om tilsyn, datert 4. mars 2008
  • Brev fra Oppdal kommune: tilsendt dokumentasjon, brev datert 31. mars 2008
  • Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Program for tilsynsdagen, e-post 25. april 2008.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gerd Synnøve Hage

Hjelpepleier

X

X

X

Ingvild Fossum

Pleiemedhjelper

X

X

Gunn Liabø

Sykepleier

X

X

X

Eva Therese Granli

Tilsynslege

X

Turi Teksum

Avdelingssykepleier

X

X

X

Solfrid Mjøen

Enhetsleder

X

X

X

Dagfinn Skjølsvold

Rådmann

X

X

X

Ola Røtby

Ordfører

X

X

Dordi Nygård

Fung. avd.leder

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: rådgiver/jurist Hilde Bøgseth
Revisor: fylkeslege Jan Vaage