Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag 

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig helsehjelp
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

Osen kommune har ett sykehjem, Osen sykehjem, som har 15 plasser. Sykehjemmet er inndelt i tre enheter; rød, blå og gul, hvorav en enhet for demente på fire plasser.

Osen kommune har en tilfredsstillende sykehjemsdekning. Informasjon gitt under tilsynet viste at plassene nyttes fullt ut. Alle har egne rom med bad og toalett.

Osen kommune har en legedekning på 0,39 timer pr. uke pr. beboer (KOSTRA 2007). Det er kommunestyre­vedtak på at timetallet skal økes. Sykehjemslegen var tilgjengelig også ut over de oppsatte tidene, innenfor normalarbeidstiden. Legevakten brukes på ubekvem arbeidstid. Det var usikkerhet knyttet til hvorvidt tilbakemeldingen etter legevaktsbesøk var godt nok ivaretatt. Informasjon gitt under tilsynet viser at den pasientrettede virksomheten fungerer godt, men at legen deltok lite i det systemrettede arbeidet.

Det er normalt sykepleier på vakt hele døgnet. I de tilfeller hvor dette ikke lar seg gjøre, er det sykepleier i bakvakt. Osen kommune har en kompetanseplan. Kommunen har en utfordring i forhold til fremtidig behov.

Tjenestemottakernes grunnleggende behov blir godt ivaretatt. Det er rutiner for å lage tiltaksplaner for hver pasient. Disse blir fortløpende evaluert.

Det er rutiner for å sikre at tjenestemottakere/pårørende har mulighet til å delta i tilrettelegging av tilbudet. Det er gjennomført brukerundersøkelse i 2008.

Det er etablert et internkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten, inkl. sykehjemmet. Avvikssystemet ble benyttet og var grunnlag for systematisk forbedringsarbeid. Avvikene ble summer årlig og rapport ble gitt både til de ansatte og til kommunenes ledelse.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt to merknader.

Merknader:

Sykehjemslegefunksjonen i Osen har enkelte mangler

Dokumentasjon av pasientrettet aktivitet bør gjennomgås

Dato: 23. mai 2008

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Jan Vaage
revisor

 

Hilde Bøgseth
revisor

 


1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Osen kommune i perioden 4. mars 2008 – 6. mai 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Osen kommune har 1041 innbyggere. Pleie og omsorgsavdelingen er et område underlagt Utdanning, Kultur og Omsorg. Pleie og omsorgsavdelingen i Osen består av en felles personalstab for både sykehjem, hjemmesykepleie og hjemmehjelp. Sykehjemmet har 14 faste plasser og en korttidsplass. Omsorgsboliger er plassert i sykehjemmets andre etasje, samt lokalisert i nærheten av sykehjemmet. Dette gir fleksibilitet i tjenesten.

Tall fra KOSTRA viser at:

  • Andelen innbyggere over 80 år er 8,8 %. Gjennomsnitt for kommunegruppen er 6,9 %
  • Dekningsgrad en for sykehjemsplasser for innbyggere over 80 år er på 16,3 %, mens gjennomsnittet for kommunegruppen er 22,7 %
  • Legedekning er på 0,39 timer pr. uke pr. beboer. Gjennomsnittet for kommunegruppen er 0,24
  • Antallet timer fysioterapi pr. uke pr. beboer er 0,07. Gjennomsnittet for kommune­gruppen er 0,25.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. mars 2008.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 6. mai 2008.

Intervjuer 7 personer ble intervjuet.

Befaring: Det ble gjennomført befaring ved Osen sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 6. mai 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Forsvarlig helsehjelp
    • Om de som har behov for sykehjemsplass får dette
    • Utredning av mental svikt
    • Om beboerne ved sykehjemmet får forsvarlig legetjeneste
    • Samarbeid mellom legetjenesten og personalet ved sykehjemmet
    • Personalets kompetanse
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
    • Om beboerne får anledning til å følge egen døgnrytme
    • Om beboerne får tilpasset hjelp til toalettbesøk, tannstell mv
    • Om beboerne får tilpasset mat og drikke og hjelp ved måltider
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet
    • Om tjenestemottaker og pårørende får tilstrekkelig informasjon om tilbudet
    • Om tjenestene blir individuelt tilrettelagt
    • Om tjenestemottaker og pårørende får anledning til å medvirke

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet.

Merknad 1:

Sykehjemslegefunksjonen i Osen har enkelte mangler

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det er ikke sikret at alle pasienter får regelmessige konsultasjoner
  • Det er ikke system som sikrer at legen er med i systemrettet arbeid.

Merknad 2:

Dokumentasjon av pasientrettet aktivitet bør gjennomgås

Merknaden er bygget på følgende:

  • Osen kommune må sikre seg at dokumentasjonen av all pasientrettet aktivitet er samlet i en journal
  • Det er noe usikkert hvorvidt det alltid er med dokumentasjon tilbake til sykehjemmet når en pasient har vært på legevakta i Namsos.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Osen kommune har en tilfredsstillende sykehjemsdekning. Befaring og informasjon gitt under tilsynet viste at plassene nyttes fullt ut. Alle beboerne har eget rom med tilhørende bad og toalett.

Det er skriftlig prosedyre for hvordan søknad om plass i sykehjemmet skal behandles. Søknader behandles i et inntaksteam som er tverrfaglig sammensatt.

Sykehjemmet har plasser for skjerming av demente pasienter. Tverrfaglig vurdering ligger til grunn for evt. plassering i denne enheten. Kommunen har rutiner for utredning av mental svikt og bruker spesialisthelsetjenesten ved behov

Tall fra KOSTRA viser at Osen kommune har en legedekning på 0,39 timer pr. uke pr. beboer. Det er i april 2008 gjort vedtak i kommunestyret om økning av antallet legetimer pr. uke. Informasjon gitt under tilsynet viser at legetjenesten og samarbeidet mellom legetjenesten og personalet ved sykehjemmet for det meste fungerer godt. Legen deltok lite i det systemrettede arbeidet, men under tilsynet ble det opplyst at det arbeides med å få en bedre struktur på og utnyttelse av legeressursen.

Osen sykehjem har sykepleiefaglig kompetanse i alle vakter. God dekning også av hjelpepleiere og omsorgsarbeidere. Bruker i liten grad ufaglærte i pasientomsorgen.

Osen kommune har en kompetanseplan. Kommunen har en utfordring i forhold til fremtidig behov.

Tjenestemottakernes grunnleggende behov blir godt ivaretatt. Det er rutiner for å lage tiltaksplaner for hver pasient. Disse blir fortløpende evaluert.

Det er rutiner for å sikre at tjenestemottakere/pårørende har mulighet til å delta i tilrettelegging av tilbudet. Det er gjennomført brukerundersøkelse i 2008.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Pleie- og omsorgsenheten har et etablert internkontrollsystem. Dette er ikke knyttet opp mot tilsvarende system på overordnet kommunalt nivå.

Avvikssystemet er godt fungerende. Rapport om avvik blir formidlet både opp og ned i organisasjonen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om offentlig forvaltning
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding 2007 Pleie og omsorg
  • Pleie- og omsorgsplan 2008 – 2011
  • Oversikt over ansatte
  • Opplærings- og kompetanseplan PLO
  • Normering av legetjenesten ved Osen sykehjem
  • Lysark fra prosjekt ”Kvalitetsomsorg”
  • Oversikt over primærkontaktenes ansvarsområde ved Osen sykehjem
  • Oversikt over div. rutinebeskrivelser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Fire pasientjournaler
  • Internkontrollsystemet
  • Avvikslogg for siste år

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Brev med varsel om tilsyn, datert 4. mars 2008
  • Brev fra Osen kommune: tilsendt dokumentasjon, brev datert 31. mars 2008
  • Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag: Program for tilsynsdagen, e-post 25.04.2008.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Randi Hestmo

Hjelpepleier

X

X

Kari Hepsø

Omsorgsarbeider

X

X

Line Holmen

Sykepleier

X

X

Birgitta Løthmann

Tilsynslege

X

X

X

Janne Holmen

Fagsykepleier

X

X

Tove Haugen

Pleie- og omsorgsleder

X

X

X

Steinar Storhaug

Rådmann

X

X

X

Kjell Petter Hestmo

Kontorsjef (leder av oppvekst, kultur og omsorg)

X

X

Jørn Nordmeland

Ordfører

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: rådgiver/jurist Hilde Bøgseth
Revisor: fylkeslege Jan Vaage