Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
  • Kommunikasjon mellom avdelinger - f.eks. kreftavdeling, laboratorier, røntgen m.v.
  • Kommunikasjon mellom helseforetak
  • Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Ved St. Olavs Hospital HF er behandlingen av pasienter med gynekologisk cancer underlagt Kvinneklinikken. Denne består av seks seksjoner, hvorav en sengepost med 14 senger er forbeholdt gynekologisk kreftsykdom. Her foregår også cytostatikabehandlingen enten pasienten er inneliggende eller får sin behandling poliklinisk. Kontroll og oppfølging skjer ved Gynekologisk poliklinikk. Strålebehandling av gynekologiske kreftsykdommer foregår ved stråleseksjonen i Klinikk for kreft- og hudsykdommer. Det er i liten grad gjennomført systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer.

Strålebehandling ved gynekologisk kreftsykdom blir i praksis i dag ivaretatt av bare en overlege. Dette representerer en betydelig sårbarhet, særlig for intracavitær strålebehandling. Det har også vært en volumøkning i antall pasienter som skal ha slik behandling. Ledelsen ved klinikken er klar over sårbarheten og det arbeides med å bedre forholdene, uten at det har kommet til konkret løsning på tidspunktet for tilsynet.

Det er nasjonale retningslinjer for hvilken behandling av gynekologisk cancer som bør foregå ved lokalsykehus og/eller ved mer spesialiserte sykehus. I Helseregion Midt-Norge er det St. Olavs Hospital HF som, i tillegg til lokalsyskehusfunksjonen for Sør-Trøndelag, gjennomfører de fleste operative inngrepene og strålebehandling på gynekologiske kreftpasienter i regionen. Tilsynet viser at kommunikasjonen mellom de enkelte helseforetakene i helseregionen og St. Olavs Hospital HF om enkelte pasient i hovedsak fungerer godt. Det er i noen grad møter på medisinskfaglig nivå. Det er ikke etablert system for formell kommunikasjon mellom helseforetakene på ledelsesnivå innen fagområdet.

Det er i hovedsak kort tid fra henvisning fra primærlege/privat­praktiserende spesialist og fra lokalsykehus til innleggelse i St. Olavs Hospital HF. Det har imidlertid i perioder med stor pågang vært lengre ventetid enn ønskelig på innleggelse ved St. Olavs Hospital HF.

Innenfor St. Olavs Hospital HF viser tilsynet at kommunikasjon mellom helsepersonell i seksjonen, samt mellom ulike seksjoner og avdelinger (når pasienten er i et behandlingsforløp i helseforetaket) er god. Imidlertid ser vi også at ikke er formalisert samarbeid mellom de ulike klinikkledelser, hva angår styring av virksomheten.

Utenom ordinær arbeidstid kontaktes vakthavende gynekolog ved behov for legehjelp til inneliggende pasienter. Tilgang på gynekologisk onkelogisk ekspertise utenom normal arbeidstid er ikke etablert.

Alle inneliggende pasienter har enerom. All sensitiv informasjon til pasientene blir formidlet der. De fysiske forholdene i seksjonen, utenom pasientrommene, er imidlertid slik at personalet opp­lever det som vanskelig å overholde taushetspliktbestemmelsene. Dette gjelder særlig ved telefonhenvendelser og annen nødvendig kommunikasjon ved arbeidsstasjonene. Helsetilsynet i Sør-Trøndelag har over tid hatt, og vil også fremover ha, kommunikasjon med St. Olavs Hospital HF om de fysiske arbeidsforholdene ved Kvinne- barnsenteret og de utfordringer dette gir i forhold til taushetsplikt.

Ved intervju kom det frem at systemet med pasientansvarlig lege (PAL) ikke er etablert ved Kvinneklinikken. Intensjonen med PAL er å oppnå kontinuitet og samordning av helsetjenesten, både internt og ovenfor førstelinjetjenesten, samt å minske antall kontaktpunkter for pasientene og bedre kommunikasjonen. Helsetilsynet vurderer at pasienter med gynekologisk kreftsykdom er en gruppe pasienter som i stor grad kan profitere på at ordningen etableres og praktiseres.

All dokumentasjon blir gjort i elektronisk pasientjournal (EPJ). Journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger. Dokumentasjon av om det er gitt informasjon til pasient og pårørende gjenfinnes delvis i løpende pasientjournal og/eller i kopi av brev sendt til pasienten. Overgangen fra papir til fullelektronisk system for prøvesvar har gitt noen utfordringer. Det er ulike systemer for å sikre at de ulike prøvesvarene blir håndtert. Informasjon viser at det i noen grad lages individuelle systemer for oppfølging av rekvirerte prøver. Tilsynet viser at sårbarheten er forskjellig ved de ulike prøveformene. Ledelsen ved Klinikken er i gang med å kvalitetssikre rutinene.

Avdelingen opp­lever å ha god faglig kompetanse blant pleiepersonalet. Det er regelmessig internundervisning, men det er ikke laget en kompetanse­plan. Det praktiseres med­arbeider­samtaler hvor kompetanse er et tema.

St. Olavs Hospital HF har et internkontrollsystem, EQS. Dette er kjent i Kvinneklinikken, men benyttes i varierende grad. Klinikkledelsen har nå startet en prosess med å revitalisere dette og gjøre det mer tilgjengelig for fagområdet. Avvikssystemet, som ledd i forbedrings­arbeidet, bør i større grad benyttes både for å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble gitt en merknad.

Avvik

Ordningen med pasientansvarlig lege er ikke implementert

Merknad

St. Olavs Hospital HF har en utfordring i systematisk å sikre områder hvor det er fare for svikt i behandlingen av pasienter med gynekologisk kreftsykdom

Dato:

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF i perioden 20. juni 2008 – 28. oktober 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Tilsynet gjennomføres med felles tilsynsteam fra de tre helsetilsynene.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Det er nasjonale retningslinjer for hvilken behandling av gynekologisk cancer som bør foregå ved lokalsykehus og/eller ved mer spesialiserte sykehus. I Helseregion Midt-Norge er det St. Olavs Hospital HF som i tillegg til lokalsyskehusfunksjonen gjennomfører de fleste operative inngrepene og strålebehandlingen på gynekologiske kreftpasienter.

Ved St. Olavs Hospital HF er behandlingen av pasienter med gynekologisk cancer underlagt Kvinneklinikken. Kvinneklinikken består av seks seksjoner, hvorav en sengepost med 14 senger er forbeholdt gynekologisk kreftsykdom. Her foregår også cytostatikabehandlingen enten pasienten er inneliggende eller får sin behandling poliklinisk.

Kontroll og oppfølging skjer ved Gynekologisk poliklinikk.

Strålebehandling av gynekologiske kreftsykdommer foregår ved stråleseksjonen i Klinikk for kreft- og hudsykdommer. Overlege fra Kvinneklinikken har det medisinskfaglige ansvaret for denne strålebehandlingen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20. juni 2008

Formøte ble avholdt 22. august 2008

Åpningsmøte ble avholdt 27. oktober 2008

Intervjuer 13 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 28. oktober 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet helt sentralt. Dette kravet vurderes og bedømmes på alle de områder tilsynet omfatter. Bestemmelser som har særlig betydning for plikten til forsvarlighet er lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2.

Helse Midt-Norge RHF har et ”sørge-for-ansvar” for et tilstrekkelig og forsvarlig tjeneste­tilbud. Dette gjelder også når behandlingen foregår på tvers av helseforetakene. Når organiseringen av tjenestetilbudet er etablert, har det enkelte helseforetak ansvar for å etablere og sikre at tjeneste­tilbudet er forsvarlig.

Dette tilsynet vil undersøke om helseforetaket gjennom sitt internkontrollsystem, jfr kravene i internkontrollforskriften § 4 a-h, sikrer at tjenestetilbudet er i samsvar med kravet til forsvarlig virksomhet.

5. Funn

Avvik

Ordningen med pasientansvarlig lege er ikke implementert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og forskrift om pasientansvarleg lege, jfr Tilsynsloven § 3

Avvik bygger på følgende:

  • Ved intervju kom det frem at systemet med pasientansvarlig lege (PAL) ikke er etablert
  • Det finnes ingen prosedyre for PAL ved Kvinneklinikken
  • Ved gjennomgang av journaler fremkommer at PAL er journalført i forhold til noen innleggelser. Ved intervju fremkommer at dette blir påført av skrivetjenesten ved epikriseskriving

Kommentar:

Intensjonen med PAL er å oppnå kontinuitet og samordning av helsetjenesten, både internt og ovenfor førstelinjetjenesten, samt å minske antall kontaktpunkter for pasientene og bedre kommunikasjonen. Helsetilsynet vurderer at pasienter med gynekologisk kreftsykdom er en gruppe pasienter som i stor grad kan profitere på at ordningen etableres og praktiseres.

Merknad

St. Olavs Hospital HF har en utfordring i systematisk å sikre områder hvor det er fare for svikt i behandlingen av pasienter med gynekologisk kreftsykdom

Merknaden er bygget på følgende:

Det er i liten grad gjennomført systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer

Strålebehandling ved gynekologisk kreftsykdom blir i praksis i dag ivaretatt av bare en overlege. Dette representerer en betydelig sårbarhet, særlig for intracavitær strålebehandling, i ferier og annet fravær. Det er også en volumøkning i antall pasienter som skal ha slik behandling. Ledelsen ved klinikken er klar over sårbarheten og det arbeides med å bedre forholdene, uten at det har kommet til konkret løsning

Overgangen fra papir til fullelektronisk system for prøvesvar har gitt noen utfordringer. Det er ulike systemer for å sikre at de ulike prøvesvarene blir håndtert. Informasjon viser at det i noen grad lages individuelle systemer for oppfølging av rekvirerte prøver. Tilsynet viser at sårbarheten er forskjellig ved de ulike prøvene

Alle inneliggende pasienter har enerom. All sensitiv informasjon til pasientene blir formidlet der. De fysiske forholdene i seksjonen, utenom pasientrommene, er imidlertid slik at personalet opp­lever det som vanskelig å overholde taushetspliktbestemmelsene. Dette gjelder særlig ved telefonhenvendelser og annen nødvendig kommunikasjon ved arbeidsstasjonene.

Tilsynet viser at avvikssystemet som ledd i forbedringsarbeidet i større grad bør benyttes både for å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er nasjonale retningslinjer for hvilke deler av behandlings­forløpet for de ulike gynekologiske krefttilstandene som skal foregå henholdsvis ved lokalsykehuset og/eller ved mer sentralisert sykehus, som St. Olavs Hospital HF. Disse følges i helseregionen
  • Rutiner for oversendelse av pasientopplysninger mellom helseforetakene blir i stor grad fulgt
  • Samarbeidspartnere i andre av regionens helseforetak opplever at det kan være vanskelig å få kontakt med kollegaer ved St. Olavs Hospital HF for løpende avklaringer. Dette bekreftes under tilsynet ved St. Olavs Hospital HF
  • Det er i hovedsak kort tid fra henvisning fra primærlege/privat­praktiserende spesialist og fra lokalsykehus til innleggelse i St. Olavs Hospital HF
  • Det har vært perioder med lengre ventetid enn ønskelig på innleggelse ved St. Olavs Hospital HF. I noen tilfeller har pasienter fra Ålesund blitt innlagt ved Haukeland sykehus
  • Previsitt/visitt foregår stort sett til faste tider, og kommunikasjon mellom helsepersonell i seksjonen vurderes som god
  • Kommunikasjonen mellom ulike seksjoner og avdelinger, når pasienten er i et behandlingsforløp i helseforetaket, vurderes som god
  • Samarbeid mellom de ulike klinikkledelser, hva angår styring av virksomheten, er ikke formalisert. Samarbeid i enkeltsaker fungerer tilfredsstillende.
  • Det er avklart hvilken seksjon/avdeling som har ansvar for pasientene etter utskrivelse
  • All dokumentasjon blir gjort i EPJ. Verifikasjon under tilsynet viser at journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger. Dokumentasjon av om det er gitt informasjon til pasient og pårørende gjenfinnes delvis i løpende pasientjournal og/eller i kopi av brev sendt til pasienten
  • I intervju er det fremkommet at det har vært svikt ved utsendelse av epikriser, ved at disse bare er sendt til pasientens fastlege og ikke til henvisende instans – f.eks lokalsykehus, men at rutinene er innskjerpet
  • Utenom ordinær arbeidstid kontaktes vakthavende gynekolog ved behov for legehjelp til inneliggende pasienter.
  • Informasjon tilkommet under tilsynet viser at avdelingen opp­lever å ha god faglig kompetanse blant pleiepersonalet. Det er regelmessig internundervisning. Det er ikke laget en kompetanse­plan for pleiepersonalet, men det praktiseres med­arbeider­samtaler hvor kompetanse er et tema
  • Det er opplæring i pasientadministrativt system.
  • Informasjon til pasient og pårørende blir ofte gitt i samarbeid mellom lege og sykepleier
  • Nødvendig opplæring blir gitt pasient/pårørende
  • Helseforetaket har et internkontrollsystem, EQS. Dette oppleves som lite brukervennlig og benyttes i varierende grad

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

St. Olavs Hospital HF har et internkontrollsystem, EQS. Dette er kjent i Kvinneklinikken, men benyttes i varierende grad. Klinikkledelsen har nå startet en prosess med å revitalisere dette og gjøre det mer tilgjengelig for fagområdet.

Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer

Avvikssystemet, som ledd i forbedringsarbeidet, bør i større grad benyttes både for å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere.

Behandling av gynekologisk kreftsykdom foregår i stor grad på tvers av Helseforetakene i Midt-Norge. Tilsynet viser at kommunikasjonen om den enkelte pasient i hovedsak fungerer godt. Det er i noen grad møter på medisinskfaglig nivå. Det er ikke etablert system for formell kommunikasjon på ledelsesnivå innen området.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om pasientansvarlig lege

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Aktivitetsrapport basert på kliniske meldinger til Kreftregisteret
  • Nøkkeltall for Kvinneklinikken, Gynekologisk avdeling 2007
  • Nøkkeltall for Kvinneklinikken, Gynekologisk avdeling 2006
  • Organisasjonskart, St. Olavs Hospital HF
  • Organisasjonskart, Kvinneklinikken
  • Stillingsbeskrivelse – offentlig godkjent sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse – postvert
  • Stillingsbeskrivelse – kreftsykepleier
  • Stillingsbeskrivelse – sykepleier 1
  • Stillingsbeskrivelse – hjelpepleier med videreutdanning i kreftomsorg
  • Stillingsbeskrivelse – offentlig godkjent hjelpepleier
  • Oversikt over avvik 2008
  • Notat vedrørende kommunikasjon
  • Notat om gynekologisk onkologi
  • Prosedyre – Behandling av henvisninger
  • Prosedyre – Innleggelse øyeblikkelig hjelp
  • Prosedyre – Mottak av pasienter ved Seksjon for gynekologisk kreft
  • Prosedyre – Preoperativ informasjon og forberedelse
  • Prosedyre – Anestesi og premedikasjon
  • Prosedyre – Lapratomi, pre-, per- og postoperativ pleie
  • Prosedyre – Vulvectomi, postoperativ pleie
  • Prosedyre – Strålebehandling mot bekkenfelt, sykepleieoppgaver
  • Prosedyre – Kjemoterapi rutiner ved
  • Prosedyre – Signering av laboratoriesvar i EPJ
  • Prosedyre – LabRos (Kilden)
  • Prosedyre – Eksempel på rutine ved sengeport (LabRos)
  • Prosedyre – Rekvirering, håndtering og forsendelse av biopsimateriale
  • Prosedyre – Henvisning til Avdeling for billeddiagnostikk
  • Prosedyre – PACS/RIS (Kilden)
  • Prosedyre – overflytting fra dagpost til sengepost
  • Prosedyre – Smertepumpe – utlån og bruk
  • Prosedyre – Epikriser og brev til primærhelsetjenesten – mottakere
  • Prosedyre – Resepter og rekvisisjon til parenteral hjemmebehandling
  • Prosedyre – Utskriving av pasienter
  • Prosedyre – Overføring av pasienter internt og eksternt
  • Overføring av pasienter fra St. Olavs Hospital HF til palliativ enhet ved Havstein Sykehjem
  • Prosedyre – Svar utskrift fra Kundrad Web
  • Introduksjon til nytilsatte
  • Arbeidsinnstruks for dag-, afte- og nattevakter
  • ”Bli kjent med våre prosedyrer”
  • Stikkordsliste – gynekologi
  • Målbeskrivelse og gjennomføring for fødselshjelp og kvinnesykdommer
  • Individuell utdanningsplan
  • Pasientbrosjyre – velkommen til gynekologisk avdeling
  • Pasientbrosjyre – praktisk informasjon
  • Pasietinformasjon ved Seksjon for gynekologisk kreft
  • Norsk gynekologisk forenings pasientinformasjonsveileder
  • Pasientinformasjon – retningslinje (foretaksnivå)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Internkontrollsystemet, inkl avviksmeldinger for 2008
  • Gjennomgått 27 journaler
  • Operasjonsliste for 2008
  • Oversikt over innsatsstyrt finansiering Kvinneklinikken 2008
  • Visjon St. Olavs Hospital – en kilde til helse og utvikling
  • Mål- og virksomhetsplan for 2001 for seksjonen gynekologisk canser
  • Statistikk kjemoterapi 1994 – 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 20. juni 2008
  • Dokumenter fra St. Olavs Hospital HF, datert 29. august 2008
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 12. september 2008.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anita Stølan

driftskoordinator

X

X

X

Lisbeth Størseth

Sykepleier sengepost

X

X

Trine Stokstad

Overlege

X

X

X

Hilde Hjulstad

Fagansvarlig sykepleier cyt.

X

X

X

Marianne Basmo

Sykepleier sengepost

X

X

Anne D. Wanderås

Fysiker

X

X

Susanne Oddvik

Stråleterapeut

X

X

X

Reidun L. Fougner

Radiolog

X

X

X

Jorunn Korsvik

Operasjon/recovery

X

X

X

Marit Sundset

Overlege - faglig ansvarlig strålebeh.

X

X

X

Tone Paulsen

Avdelingssykepleier sengepost gynekologisk ca.

X

X

X

Solveig Tingulstad

Fung. seksjonsleder

X

X

X

Nils Eriksson

Klinikksjef

X

X

X

Gry Beate Merket

Konsulent

X

X

Roger Aalberg

Adm.koordinator

X

X

Håkon Svarliaunet

Sjefsstråleterapeut

X

X

Helge Haarstad

Medisinsk fagsjef

X

X

Anne Helene Bekken

Kvalitetsrådgiver

X

X

Gunvor Eikeland

Overlege

X

X

Brit Lillian Mellien

Kvalitetsrådgiver

X

Kari Aalberg

Avdelingssykepleier generell gynekologi

X

Elisabeth Araya

Ass.lege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold

Revisor: rådgiver/jurist Siri Lunnan

Revisor: rådgiver Helene Lossius

Revisor: ass.fylkeslege Ragnar Hermstad