Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Saksbehandling ved søknad om heldøgns pleie og omsorg/plass i sykehjem
  • Forsvarlig helsehjelp
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomførte i 2007 tilsyn i Rissa kommune. Tilsynet ble gjennomført ved Rissa sykehjem, avdeling 1. Ved dette tilsynet ble det avdekket ett avvik; ”Kommunen har ikke system som sikrer forsvarlig tilbud til alle pasienter med behov for sykehjemplass”. Dette avviket bygget på at;

  • Kommunens kapasitet på sykehjemsplasser er ikke dimensjonert i forhold til behovet
  • Muligheten til skjermet privatliv er ikke tilstede for flere av beboerne.
  • Det faglig tilbudet er sårbart
  • Internkontrollsystemet er ikke i tilstrekkelig grad tatt i bruk.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag har fulgt opp dette tilsynet gjennom brev og møte, men har ikke kunnet se at de tiltak som har vært iverksatt har hatt tilstrekkelig effekt slik at tilsynet kunne avsluttes.

Det ble derfor besluttet å gjennomføre tilsyn i Rissa kommune også i 2009. Dette ble utført som en oppfølging etter tilsynet i 2007, men samtidig utvidet til å omfatte tjenestetilbudet til personer med behov for heldøgns pleie og omsorg.

Tjenester til personer med behov for heldøgns pleie og omsorg blir i Rissa kommune gitt ved at disse får langtidsplass ved et av sykehjemmene i kommunen. Hjemmetjenesten i Rissa kommune er ikke dimensjonert på en slik måte at hjemmetjenesten kan yte heldøgns pleie og omsorg.

Som under tilsynet i 2007, ble det også under dette tilsynet vist at tilbudet til personer med behov for heldøgns pleie og omsorg ikke er tilstrekkelig for å dekke behovet for nødvendig helsehjelp. Sykehjemmene har hatt et kontinuerlig overbelegg over flere år. På tilsynsdagen var det til sammen 12 beboere i overbe­legg i sykehjemmene. I tillegg var det overbelegg ved eldresenteret (hjemlet i lov om sosiale tjenester).

Både planlagt fortetting og overbelegg medfører at flere beboere må dele rom. Mulighet til skjermet privatliv er for flere av beboerne derfor ikke til stede. Mange av rommene har en planløsning og størrelse at det gir liten mulighet for å ta med private eiendeler. Beboerne må dele sanitæranlegg og klesskap. Ved intervju fremkom at beboere har klaget muntlig på å måtte dele rom med andre, men klagene har ikke blitt skriftliggjort. Kommunene tilstreber at de som skal dele rom passer sammen, men dette lar seg ikke alltid gjøre. Kommunene har ingen rutiner for å sikre brukermedvirkning når to beboere må dele rom.

Det er avsatt 0,25 timer i uken pr. pasient til sykehjemslegefunksjonen. Sykehjemsslegen ivaretar i hovedsak den kurative virksomheten, og er lite med i det systemrettede arbeidet, både hva angår ROS-vurderinger og forbedringsarbeid.

Sykepleiedekningen er øket siden tilsynet i 2007. I sykehjemmets turnus er det lagt opp til sykepleiedekning på alle vakter. Stort sykefravær, samt noen permisjoner, gjør imidlertid at det i realiteten er flere vakter med bare sykepleier i bakvakt. Den periodevis marginale bemanningen, samt overbelegget, medfører stor slitasje på personalet. Gjennom intervju kom det frem at den marginale bemanningen har medført svikt i kvaliteten på tjenestetilbudet.

Det er løpende dialog med pårørende, men brukermedvirkning er lite systematisert i omsorgstjenesten. Det arbeides for å få bedre rutiner for dette, bl.a. gjennom etablering av pårørendeforening.

Internkontrollsystemet i kommunen er mangelfullt. Omsorgstjenesten har et avvikssystem, som blir benyttet, men melder får i liten grad tilbakemelding. Bruken av avviksmeldinger og andre kilder til forbedring nyttes ikke til systematisk forbedringsarbeid eller som grunnlag for risiko- og sårbarhetsvurdering.

Det er ikke gjennomført ROS-vurderinger i forhold til manglende kapasitet, overbelegg, bemanningen/kompetanse eller andre forhold i omsorgstjenesten.

Slik det fremstår under tilsynet har ikke kommunen et system som sikrer at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter, samt fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Under tilsynet ble det avdekket to avvik.

  • Kommunen har ikke system som sikrer forsvarlig tilbud til pasienter med behov heldøgns pleie og omsorg
  • Kommunens saksbehandling i forbindelse med søknad om langtidsopphold i institusjon sikrer ikke innbyggernes klageadgang

Dato: 5.6.2009

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder
Hilde Bøgseth
revisor

 

 

Jan Vaage
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rissa kommune i perioden 08.01.2009 – 15.04.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rissa kommune har ca. 6500 innbyggere. Omsorgstjenesten i Rissa består av Rissa sone (hjemmetjeneste), Rissa sone (sykehjem), Stadsbygd sone (hjemmetjeneste og Statsbygd eldresenter) og Stjørna sone (hjemmetjeneste og Råkvåg sykehjem). Statsbygd eldresenter er et aldershjem hjemlet i lov om sosiale tjenester.

Kommunen har en to-nivåmodell; rådmann og enhetsleder for omsorgstjenester. I tilsendt dokumentasjon beskrives i omsorgtjenesten et nivå med en avdelings­sykepleier for hver sone. I deres stillingsinstruks beskrives ansvar både for fag, personell og daglig drift.

Personer med behov for heldøgns pleie og omsorg får i dag sitt behov dekket ved langtidsplass i sykehjem.

Rissa sykehjem har 54 plasser og Råkvåg sykehjem med 16 plasser. Det er pr. dato seks i overbelegg ved Rissa sykehjem og seks ved Råkvåg sykehjem. Det er i tillegg en i overbelegg i Statsbygd eldresenter.

Sykehjemslegene har p.t. avtale om 24,3 timers tjenste pr. uke, inkludert 3,7 timer ved Stadsbygd eldresenter. Dette gir 0,25 legetimer pr. uke pr. pasient – beregnet ut fra faktisk belegg på tilsynsdagen. Helsetilsynet bemerker at ca. 60 % av tiden er ubunden, d.v.s. at det ikke er nødvendig tilstedeværelse ved sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.01.2009

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt15.04.2009

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet

Befaring: Det ble gjennomført befaring ved Rissa sykehjem

Sluttmøte ble avholdt 15.04.2009.

Oversikt over dokumentasjon virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumenter som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet 8, Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Saksbehandling ved søknad om heldøgns pleie og omsorg/plass i sykehjem
    - Informasjon om søknadsprosedyrer
    - Utredning, vedtaksfatting, begrunnelse for vedtaket
    - Rutiner for klagebehandling
    - Informasjon/medvirkning
  • Forsvarlig helsehjelp
    - Om de som har behov for heldøgns pleie og omsorg/plass i sykehjem får dette
    - Utredning av mental svikt
    - Om tjenestemottakerne får forsvarlig legetjeneste
    - Samarbeid mellom legetjenesten og pleiepersonalet
    - Personalets kompetanse
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
    - Om beboerne får anledning til å følge egen døgnrytme
    - Om beboerne får tilpasset hjelp til toalettbesøk, tannstell mv
    - Om beboerne får tilpasset mat og drikke og hjelp ved måltider
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet
    - Om tjenestemottaker og pårørende får tilstrekkelig informasjon om tilbudet
    - Om tjenestene blir individuelt tilrettelagt
    - tjenestemottaker og pårørende får anledning til å medvirke

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikke system som sikrer forsvarlig tilbud til pasienter med behov for heldøgns pleie og omsorg

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjeneste i kommunene § 1-3a og 6-3, jfr lov om helsepersonell § 16, lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten og forskrift om sykehjem og heldøgns omsorg og pleie

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunens kapasitet på heldøgns pleie og omsorg er ikke dimensjonert i forhold til behovet
    - Kommunen har hatt et kontinuerlig overbelegg i kommunens to sykehjem over flere år. Pr. dato er det i kommunen 12 beboere i overbelegg. Kommunen har også et eldresenter hjemlet i sosialtjenesteloven som pr. dato har overbelegg
    - Også uten overbelegg planlegger kommunen at en del av rommene kontinuerlig skal ha 2 brukere, uten at rommene i utgangspunkt er dimensjonert for dette
    - Kommunen har i lang tid hatt flere pasienter i spesialisthelsetjenesten som venter på tilbud i kommunen, pr. dato er det tre personer som venter på et tilbud i kommunen
    - Under intervju kom det frem at kommunen har en ”venteliste” for sykehjemsplass. Kommunens kapasitet i hjemmetjenesten er ikke slik dimensjonert at det kan gis heldøgns pleie og omsorg i hjemmet. Det kan dermed være vanskelig å gi de som står på venteliste de tjenester de har behov for.
  • Muligheten til skjermet privatliv er ikke tilstede for flere av beboerne
    - Flere av rommene, som benyttes som to-sengs-rom, er ikke tilrettelagt for dette.
    - Rommene er slik at det ikke er mulig for beboerne å ta med private eiendeler og de må dele toalett, bad og klesskap
    - Ved intervju fremkom det at pasienter og pårørende ønsker enerom, men få har klaget skriftlig på dette
    - Manglende skriftliggjøring av de muntlige klagene, f.eks. om behov og ønske om enerom, innebærer at pasientene ikke får prøvet sine rettigheter gjennom klagesaksbehandling
  • Det faglig tilbudet er sårbart
    - Behovet for heldøgns pleie og omsorg er presset og kommunen makter ikke alltid å se til at pasientersom skal dele rom passer sammen. Det er ikke rutiner som sikrer delaktighet fra brukerne eller pårørende
    - Sykehjemslegen er lite integrert i systemarbeid for å sikre den helsefaglige driften av sykehjemmet. Tiden som er avsatt brukes i stor grad til direkte pasientrettet arbeid
    - Ved intervju fremkom at sykepleierdekningen er marginal. I sykehjemmets turnus er det lagt opp til sykepleiedekning på alle vakter. Stort sykefravær, samt noen permisjoner, gjør at det i realiteten er flere vakter med bare sykepleier i bakvakt.
    - Den periodevise marginale bemanningen, samt overbelegget, medfører stor slitasje på personalet. Dette medfører økt risiko for svikt
    - Rutinen ved alarm om natten fra hjemmeboende er slik at personell fra sykehjemmene må rykke ut. Dette kan medføre en risiko ved svekket beredskap i sykehjemmene.
    - Tjenestemottakernes grunnleggende behov blir stort sett godt ivaretatt. Gjennom intervju kom det imidlertid frem at det er meldt flere avvik om situasjoner hvor mangelfull bemanning har ført til svikt i tjeneste­ytingen
  • Internkontrollsystemet er ikke i tilstrekkelig grad tatt i bruk.
    - Kommunen har en to-nivåmodell; rådmann og enhetsleder for omsorgstjenester. Enhet for omsorgstjenester er stor og mange av lederoppgavene er delegert til avdelingssykepleier. Gjennom intervju fremkom at ressursene som er avsatt til ledelse oppleves marginal
    - Sykehjemslegens organisering i forhold til driften av sykehjemmet er uklar
    - Det er ikke gjennomført noen risiko og sårbarhetsundersøkelse for området ”heldøgns pleie og omsorg”
    - Sykehjemmet har et avvikssystem. Dette benyttes, men informasjon tilkommet under tilsynet viser at det ikke er noen systematisk tilbakemelding til melder. Bruk av aggregerte data er ikke systematisert. Avvikshendelser (enkeltvis eller samlet) er i liten grad tema på personalmøter e.l.
    - Sykehjemmet har ikke rutiner for å håndtere beklagelser på en slik måte at disse blir tatt inn i et systematisk forbedringsarbeid. Det er få skriftlige klager ved sykehjemmet
    - Sykehjemmet mangler en kompetanseplan for de ansatte som sikrer at personalet på en systematisk måte får vedlikeholdt, videreutviklet sin kompetanse. Under intervju fremkom at de ansatte i liten grad fikk anledning til å delta på kurs.

Avvik 2:

Kommunens saksbehandling i forbindelse med søknad om langtidsopphold i institusjon sikrer ikke innbyggernes klageadgang

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1, jfr. forvaltningsloven § 2

Avviket bygger på følgende:

  • Pasienter som har søkt om plass i sykehjemmet, men som ikke kan få dette p.g.a. plassmangel, får ikke avslag på sin søknad.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er en positiv holdning til å dekke pasientenes behov ut fra et individuelt perspektiv. Sykehjemmet har bl.a. aktivitører som kan sette fokus på det sosiale perspektivet for pasientene
  • Kommunen bruker IPLOS regelmessig
  • Dokumentasjon av det medisinskfaglige arbeidet er forbedret siden tilsynet i 2007 ved at sykehjemslegen nå dokumenterer i PROFIL
  • Siden tilsynet i 2007 er det uarbeidet prosedyrer som sikrer felles organisering av legenes pasientrettede virksomhet
  • Sykepleiedekningen er øket siden tilsynet i 2007. P.g.a. permisjoner og sykemeldinger har dette likevel ikke ført til ønsket forbedring i tjenesten.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har ledelsesstruktur med to nivåer, såkalt tonivåmodell. I praksis viser tilsendt dokumentasjon at det også er et ledernivå under enhetsleder ved at stillingsbeskrivelsen for avdelingssykepleier viser at denne har både personell- og fagansvar, samt ansvar for daglig drift.

Av tilsendt dokumentasjon (årsmelding 2008) fremkommer at det har vært et kontinuerlig overbelegg. Videre venter flere pasienter i spesialisthelsetjenesten på tilbud i kommunen (p.t. 3 pasienter) Begge disse forhold var også funn under tilsynet i 2007. Det fremkommer ikke i tilsendt dokumentasjon hvordan kommunens ledelse har håndtert overbelegget for å sikre at tjenesten.

Tilsynet har avdekket flere forhold som gir økt risiko og sårbarhet i kommunens omsorgstjeneste (rekruttering, kompetanse, tverrfaglighetm.m). Dette ble også avdekket ved tilsynet i 2007. Selv om kommunen har arbeidet for å lukke avviket fra 2007, viser tilsynet at kommunen fremdeles sliter med de samme utfordringene som i 2007. Omsorgstjenesten bærer i tillegg preg av å være i en presset situasjon i forhold til kapasitet på tjenestetilbudet, kompetanse og økonomi.

Slik det fremstår under tilsynet har ikke kommunen et system som sikrer at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter, samt fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Omsorgstjenesten
  • Notat av 24.02.2009 – status i pleie- og omsorgstjenesten i Rissa kommune
  • Årsmelding 2008
  • KOSTRA pr. 08.09.2008 for pleie og omsorg nivå 2
  • Diverse om Rissa kommune og pleie- og omsorgstjenesten hentet fra kommunens internettside www.rissa.kommune.no

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Lederavtale og arbeidsavtale mellom Rissa kommune og enhetsleder for orgstjenesten
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier (4 stk.)
  • Oversikt over sykehjemslegeressurs
  • Avviksmeldinger
  • Gjennomgang av 5 journaler og vedtak

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev av 08.01.2009 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag - Varsel om tilsyn
  • E-post av 30.03.2009 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag – foreløpig program for tilsynsdagene
  • E-post av 02.03.2009 fra Rissa kommune – vedlagt div. dokumentasjon
  • E-post av 02.04.2009 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag – program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eva Støbakk

Enhetsleder omsorgstjenesten

X

X

X

Lise Larssen

Sykepleier

X

X

Randi Berget

Avd.sykepl. Råkvåg sykehjem og omsorgsboliger

X

X

X

Gunn Hege Moen

Avd.sykepl. Rissa sykehjem

X

X

X

Øyvind Vik

Avd.sykepl. Statsbygd sone

X

X

X

Hjalmar Steinsvåg

Lege

X

X

Oddbjørn Ressem

Rådmann

X

X

X

Per Kr. Skjærvik

Ordfører

X

X

Sverre Pukstad

Leder for hovedutvalg

X

X

Oddrun Dahle

Avd.sykepl. Rissa sykehjem

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: seniorrådgiver Hilde Bøgseth
Revisor: fylkeslege Jan Vaage
Observatør: rådgiver Lars Wikdahl