Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde ved intervju og dokumentgjennomgang særlig fokus på pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

Orkdal DPS består av døgnenheter i Orkanger og i Haltdalen og poliklinikk i Orkanger og Haltdalen. DPS’et yter allmenpsykiatrisk behandlingstilbud til i underkant av 46 000 innbyggere over 18 år i 13 kommuner i Sør-Trøndelag. Orkdal DPS ledes av en avdelingssjef.

Tilsynet var rettet mot poliklinikk og døgnenhet i Orkanger.

Orkdal DPS har et kvalitetssystem (EQS og Word-dokumenter på intranett) der aktuelle prosedyrer og retningslinjer er tilgjengelig. Driften er gjennom styrende dokumenter planlagt og organisert for å ivareta de oppgaver som er lagt til virksomheten. Det er utarbeidet prosedyrer og retningslinjer som beskriver og til en viss grad stiller krav til den pasientrettede

Det er rutiner for å sikre forsvarlig håndtering av henvisninger. Tilsett poliklinikk og døgnenhet har ett inntaksmøte hver uke. Ved behov er disse møtene felles.

Orkdal DPS har faste møtestrukturer for å sikre at ansatte rar nødvendig kunnskap om driften. Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser som beskriver innholdet i en bestemt stilling for en bestemt arbeidstaker.

Orkdal DPS deltar regelmessig på samarbeidsmøter med kommunene og legekontorene i opptaksområdet. Det foreligger samarbeidsavtaler med kommunene. Rådgivningsplikten og samhandling om den enkelte pasient ivaretas gjennom disse møtene. Samhandlingen rundt enkeltpasienter ivaretas også gjennom deltakelse i ansvarsgrupper. I tillegg er det regelmessige møter med BUP, Orkdal sykehus og andre.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Avviket lyder: Orkdal DPS har ikke system som sikrer at helsehjelp dokumenteres på en forsvarlig måte.

13.2.2009

Einar Andersen
revisjonsleder

Anne Cathrine Svenning
revisor

 

1. Innledning

 Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF i perioden 19.11.2008 - 13.2.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Nord- Trøndelag. Tilsyn med DPS ble i 2008 gjennomført ved ett DPS i hvert foretak og gjennomføres i 2009 ved andre DPS’er i de sammen helseforetakene i Midt-Norge.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Orkdal DPS er en selvstendig faglig og administrativ avdeling ved St. Olavs Hospital HF, Divisjon Psykisk helsevern. Divisjon Psykisk helsevern ledes av divisjonssjef og består av:

1)Avdeling for Forskning og utvikling
2) Avdeling Østmarka
3) Tiller DPS
4) Avdeling Brøset
5) Orkdal DPS
6) BUP-klinikk
7) Nidaros DPS

Orkdal DPS yter allmenpsykiatrisk behandlingstilbud til i underkant av 46 000 innbyggere over 18 år i 13 kommuner i Sør-Trøndelag. DPS’et ledes av en avdelingssjef. Overlegen ved poliklinikken i Orkanger er medisinskfaglig rådgiver i 20 % stilling organisert i stab under avdelingssjef. Den kliniske virksomheten med pasientbehandling er organisert i poliklinikk og døgnenhet i henholdsvis Orkanger og Haltdalen. Totalt er det i overkant av 70 årsverk med over 100 ansatte. Begge døgnenhetene er godkjent som institusjon med ansvar for tvungent psykisk helsevern.

Døgnenheten i Orkanger har 19 senger og hadde i 2007 i underkant av 5200 liggedøgn. Enheten i Haltdalen har 11 senger og hadde i 2007 i overkant av 3300 liggedøgn. I 2007 hadde poliklinikken ved Orkdal i overkant av 6850 konsultasjoner. I Haltdalen var det samme år ca. 1500 konsultasjoner. Tilsynet var rettet mot poliklinikk og døgnenhet i Orkanger.


3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.11.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 8.1.2009.

Åpningsmøte ble avholdt 20.1.2009.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21.1.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Oppmerksomhet innen de ovennevnte fasene var blant annet rettet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Tilsynet hadde ved intervju og dokumentgjennomgang særlig fokus på pasienter med alvorlig depresjon og pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknad under tilsynet.

Avvik 1:


Orkdal DPS har ikke system som sikrer at helsehjelp dokumenteres på en forsvarlig måte

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift for pasientjournal § 8 og 9, internkontrollforskriften § 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

  • Helsehjelp som iht. journalforskriften skal dokumenteres er i de fleste av de gjennomgåtte journaler ikke til stede / vanskelig å finne. Dette gjelder:
    - Avklaringer som tas i tverrfaglige behandlermøter dokumenteres i liten grad i journal
    - Tiltak og mål for behandling er i liten grad sporbart i journalene i poliklinikk
    - Evaluering av behandling er i liten grad dokumentert i journal
    - Suicidalvurdering i journal gir med f unntak behandlers konklusjon der dette er omtalt, men beskrivelse av premisser mangler. I enkelte av de gjennomgåtte journalene der dette er en relevant problemstilling mangler vurderinger og konklusjon
  • Intervju viser at enkelte sentrale rutiner i liten grad er kjent og av den grunn etterleves disse ikke. Dette gjelder særlig prosedyre
    - pasientansvarlig, journalansvarlig og informasjonsansvarlig ved Orkdal DPS.
  • Prosedyren stiller krav til tverrfaglig kvalitetssikring/ drøfting av enkeitpasienter og evaluering
    - dokumentasjon av helsehjelp i elektronisk pasientjournal, som stiller krav til hvordan helsehjelp som ytes skal dokumenteres
    - mal for journal, som stiller krav til hvordan helsehjelp som ytes skal dokumenteres
  • Virksomheten har ikke kontrollrutiner som fanger opp manglende! utelatt dokumentasjon av helsehjelp

Kommentar:
Avdelingssjef har systemansvar for gode journalrutiner og har gjennom kvalitetssystemet gitt prosedyrer for pasientjournal. Intervju viser at krav til journalføring er kjent. Intervju og dokumentgjennomgang viser at dette i varierende grad følges.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er rutiner for å sikre forsvarlig håndtering av henvisninger. Tilsett poliklinikk og døgnenhet har ett inntaksmøte hver uke som vurderer nye henvisninger. Enhetene har systemer som sikrer hurtigere vurdering ved høyere hastegrad. Ved behov er deler av inntaksmøtene felles.

Orkdal DPS har faste møtestrukturer for å sikre at ansatte far nødvendig kunnskap om driften. Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser som beskriver innholdet i stilling for alle yrkesgrupper.

Det foreligger samarbeidsavtaler mellom St. Olavs Hospital HF og kommunene i Sør- Trøndelag. Det er utarbeidet egne retningslinjer for samarbeid mellom kommunene i Sør- Trøndelag og Divisjon Psykisk Helsevern. Orkdal DPS deltar regelmessig på samarbeidsmøter med kommunene og legekontorene i opptaksområdet. Rådgivningsplikten og samhandling om den enkelte pasient ivaretas gjennom disse møtene. Samhandlingen rundt enkeltpasienter ivaretas også gjennom deltakelse i ansvarsgrupper. Ansatte ved Orkdal DPS har fokus på bruk av Individuell plan som samhandlingsverktøy. I tillegg er det regelmessige møter med BUP, Orkdal sykehus og andre.

Siden 2007 har det vært arbeidet med standardisering av test- og diagnoseverktøy for Orkdal DPS.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Orkdal DPS har et kvalitetssystem (EQS og Word-dokumenter på intranett) der aktuelle prosedyrer og retningslinjer i stor grad er tilgjengelig.

Driften er gjennom styrende dokumenter planlagt og organisert for å ivareta de oppgaver som er lagt til virksomheten. Det er utarbeidet prosedyrer og retningslinjer som beskriver og til en viss grad stiller krav til den pasientrettede driften.

Virksomheten har noen utfordringer med å samle styrende dokumentene i kvalitetssystemet. Enkelte enheter nytter egne sjekklister og maler som kun finnes i papirversjoner.

7. Regelverk

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven. Hovedbestemmelsen om at tjenestene DPS gir til pasienter med alvorlig psykiske lidelser skal være forsvarlige, er spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Bestemmelsene i pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene. Oppmerksomhet på brukermedvirkning, samarbeid! samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge og forhindre bruk av tvang har vært retningsgivende for valg og vektlegging av myndighetskrav.


8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Organisering av virksomheten, beskrivelse av ansvarsforhold og oppgaver m.m.

1. Organisasjonskart St. Olav Hospital HF

2. Organisasjonskart Divisjon Psykisk Helsevern

3. Organisasjonskart Orkdal DPS, Organisasjonsplan Orkdal DPS

4. Fullmaktsmatrise m/vedlegg

5. Notat. Råd og utvalg Orkdal DPS

6. Mandat for HMS-/ kvalitetsgruppe, Møtereferat HMS/kvalitetsgruppe Orkdal DPS

7. Møteplan, faste møter Orkdal DPS 2008, 2009.

8. Pasientansvarlig, journalansvarlig og informasjonsansvarlig mlvedlegg, prosedyre

9. Behandlingsmøter/møteplan

10. Pasientansvarlig lege

11. Stillingsbeskrivelser m/vedlegg, prosedyre

12. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Enhetsleder

13. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Teamleder dagteam

14. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Kvalitetskoordinator

15. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Personalrådgiver

16. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - økonomirådgiver

17. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Saksbehandler

18. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Sekretær

19. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Leger

20. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Psykologer

21. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Sykepleiere

22. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Sosionomer

23. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Spesialfysioterapeut

24. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Spesialergoterapeut

25. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Vernepleiere

26. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Miljøterapeuter

27. Ansvarsforhold beskrevet i stillingsbeskrivelser - Hjelpepleiere

28. Medisinskfaglig rådgiver (under arbeid, 1. behandling 04.11.08)

29. Personaloversikt med oversikt over budsjetterte og besatte stillinger - hele DPS’et

30. Medarbeidersamtalen, Mal for medarbeidersamtale i prøveperioden, Mal for medarbeidersamtale fast ansatte

31. Prosjektplan — “Omlegging i Psykisk Helsevern”

32. Sluttrapport. Prosjekt Omlegging i Psykisk Helsevern 2007

33. Notat vedr. AAT i Orkdal DPS, 11.06.07

34. Notat vedr. AAT i Orkdal DPS 09.10.07

35. ROS-analyse vedr. AAT i Orkdal DPS 09.10.07

36. Møtereferat fra arbeidsgruppa AAT Orkdal DPS, 26.05.08, 27.10.08

37. Opplæringstiltak i forhold til tema for tilsynet - Kursinvitasjon - Kurslederkurs i Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i PH - Følgebrev fra Seksjon for selvmordsforskning og — forebygging. Universitetet i Oslo

38. Oversikt over deltakere på kurs i vurdering av selvmordsfare, Orkdal DPS

39. Årsmelding Orkdal DPS 2007

Samarbeidsavtaler med kommuner og eventuelt samarbeidsavtaler med andre deler av spesialisthelsetjenesten

40. Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital og kommunene

41. Retningslinjer for Divisjon Psykisk Helsevern og kommunene

42. Møteplan for samarbeidsmøter m/kommunene i Fjellregionen

43. Møteplan for samarbeidsmøter m/kommunene i Orkdalsregionen

44. Mal for møtereferat, skal revideres

45. Forslag til mandat klinisk samarbeidsutvalg i DPS

46. Oppstart klinisk samarbeidsutvalg Orkdal DPS

47. Møtereferat klinisk samarbeidsutvalg i Orkdal DPS 24.11.08

Styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt og informasjon om tjenester og tiltak i tilknytning til hen visninger, utredning, gjennomføring og evaluering av behandlingstiltak

48. Styringsdokument St. Olavs Hospital HF 2008

49. Strategidokument St. Olavs Hospital HF

50. Strategi for brukermedvirkning i HMN

51. Budsjett, virksomhetsplan, kompetanseplan, prosedyre

52. Virksomhetsplan Orkdal DPS 2008

53. Behandling av henvisninger — individuelle behandlingsfrister

54. Inntak og ventelisteføring — Prioritering av rett til nødvendig helsehjelp og individuell behandlingsfrist

55. Notat, vurdering av rett til helsehjelp i Orkdal DPS, 08.01.08

56. Informasjonsmappe — introduksjon og informasjon av nytilsatt medarbeider

57. Den faglig ansvarlige for vedtak i Psykisk Helsevern

58. Utpeking av vedtaksmyndighet, Orkdal DPS

59. Tvungen observasjon og etablering av tvungent psykisk helsevern

60. Tvungent psykisk helsevern - 3 måneders kontrollundersøkelse, etterprøving og forlengelse av tvang

61. Bruk av tvangsmiddel etter psykisk helsevernloven § 4-8

62. Vedtak om overføring av tvungent psykisk helsevern

63. Unntak fra konverteringsforbudet § 3-4

64. Begjæring — vedtak om urinprøve i psykisk helsevern

65. Beslag av pasienteiendeler

66. Opphør av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern § 3-7

67. Klage til Fylkesmannen

68. Mottak og behandling av parasuicide pasienter ved somatiske avdelinger

69. Opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko

70. Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko

71. Vurdering av selvmordsfare

72. Observasjon av pasienter i forbindelse med selvmordsrisiko

73. Oppfølging av mulig suicidtruede pasienter som ikke møter timeavtale

74. Rutiner for vakthavende lege

75. Overføring av pasienter internt og eksternt

76. Dokumentasjon av helsehjelp i elektronisk pasientjournal

77. Epikriser og brev til primærhelsetjenesten — sende

78. Pasientskadeerstatning

79. IS-1388 Distriktspsykiatriske Sentre - veileder fra SHdir

80. IS-1637 Prioriteringsveileder

81. IS-1370 Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern

82. IK-2726 Schizofreni Kliniske retningslinjer for utredning og behandling

83. IK-2695 Stemningslidelser — kliniske retningslinjer for utredning og behandling

84. IS-1511 Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern

85. IS-1253 Veileder til forskrift om IP

86. IS-1315 Brukemedvirkning

87. IS-11 Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern

88. Behandling av parasuicidpasienter

89. Brosjyre Oppfølging av parasuicide

90. Skjema for oppfølging av parasuicide

91. Oversikt over kriseteam i kommunen

Standardiserte verktøy for utredning og vurdering

92. Standardiserte kartleggingsverktøy: AUDIT

93. Standardiserte kartleggingsverktøy: DUDIT

94. Standardiserte kartleggingsverktøy: Lederteam sak 16/08, 10.06.08

95. Standardiserte kartleggingsverktøy: Kliniske retningslinjer for utredning og behandling

96. Standardiserte kartleggingsverktøy: GAF — splittet versjon, Manual GAF-S og GAF — F

97. Standardiserte kartleggingsverktøy: Mal for vurderingssamtale, poliklinisk pasient

98. Spørsmål om barn som pårørende (0— 18 år) pol.kl. Orkdal

99. Journalmal

100 Henvisning til døgn-, dag eller poliklinisk behandling — Orkdal DPS Haltdalen

Brukermedvirkning på system- og individnivå

101 Medlemmer brukergruppe PH 2008

102 Møtereferat brukergruppen PH 21.08.08

103 Møtereferat brukergruppen PH 23.10.08

104 Invitasjon til Brukergruppen i PH til lederteam i Orkdal DPS

Systematisk gjennomgang og evaluering av drift og resultater innen tema for tilsynet/ledelsens gjennomgang

105 HMS-plan Orkdal DPS 2008 — 2009, Årsmelding Orkdal DPS, Aktivitetsrapport Orkdal DPS

106 Administrative møter og Lederteam med jevnlig gjennomgang av alle tema, Møtereferat Lederteam Orkdal DPS 23.09.08 og 04.11.08

107 Ledelsens gjennomgåelse av Kvalitets - og HMS — systemet, nivå i dokument i EQS

108 Eksterne revisjoner/tilsyn, Intern revisjon — planlegging, gjennomføring og oppfølging

109 Melding om avvik/uønskede hendelser/forslag til forbedring

110 IK- 2448, saksgang ved melding om skade, uhell og nestenuhell på pasient

111 Avvik/uønskede hendelser som berører ansatte

112 IS-1560 Hjemsendelse av alvorlig psykisk syke

113 Pas.Opp Pasienterfaringer ved poliklinikker

114 Pas.Opp. nr. 8/2004

115 Pas.Opp nr. 1/2006 Fastleger

116 Pas.Opp nr. 9/2006

Oppgaver, veiledning/råd til kommunene

Det vises til dokument 1 til 47.

Opplærings-/ kompetanseplaner

117 Informasjonsmappe — introduksjon og informasjon av nytilsatt medarbeider. Orkdal DPS Introduksjonshefte for nytilsatte. Presentasjon av Orkdal DPS

118 Program, introduksjonskurs for nytilsatte

119 Strategisk kompetanseplanlegging. Kompetanseplaner for enhetene ved Orkdal DPS

120 Oversikt internundervisning for ansatte Orkdal DPS

121 Halvårsevaluering for leger i spesialisering i psykiatri

122 Fagdag Orkdal DPS 24.11.08

123 Velkommen til fagdag

Vakt- og bemanningsplaner

124 Rutiner for vakthavende lege i psykisk helsevern. Overleger vaktområdet R- høsten 2008

125 Somatisk vaktordning. Legevaktberedskap Orkdal DPS — ø-hjelp akutte situasjoner

126 BRA- protokoll fra møte januar 2008. Orkdal

127 ønsketurnus januar 2008. Haltdalen

Opplæringstiltak for pasienter og pårørende

128 Pasientinformasjon — retningslinje. Retningslinje for å ivareta pårørendes informasjonsbehov ved innleggelse i sykehus

129 Pasientundervisning Orkdal DPS, Haltdalen 2008

Antall pasienter på tvungent vern uten døgnopphold

130 Antall pasienter på tvungent vern uten døgnopphold

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalmal: retningslinjer for innkomstjournal (døgn)
  • Sjekkliste for primærkontaktene (døgn)
  • Sjekkliste for utskrivningssamtale (døgn)
  • Perm med skademeldinger fra 2006, 2007 og 2008 (personal)
  • Perm med forbedringsforslag, avviksmeldinger, kvalitetsråd. Permen inneholder blant annet aksjonsliste for avvik og forbedringsforslag for 2006, 2007 og 2008 (drift)
  • Fagartikkel i tidsskrift for Norsk Psykologforening: Kognitiv miljøterapi i et erfaringsperspektiv, Inge-Ernald Simonsen
  • Flytdiagram for Ambulant Team — AT
  • Driftssituasjonen i Psykisk helsevern (30.11.2008)
  • Hovedkort - døgnenheten

Gjennomgang av journaler i EPJ. Følgende 40 journaler var tilgjengelig:

Poliklinikk

  • 10 journaler med diagnose alvorlig! moderat depresjon på poliklinikk
  • 10 journaler med symptomer forenelig med nyoppdaget psykose i poliklinikk

Døgnavdeling

  • 10 journaler med diagnose alvorlig! moderat depresjon på døgnavdelingen
  • 10 journaler med symptomer forenelig med nyoppdaget psykose i døgnavdelingen
  • 10 siste henvisningene som var avviste

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev datert 19.11.2008 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag til St. Olavs Hospital HF der tilsynet ble varslet
  • E-poster av 15.12.2008 fra St. Olavs Hospital HF til Helsetilsynet i Sør-Trøndelag vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med formøte
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med utarbeidelse av program for tilsynet
  • Brev datert 9.1.2009 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal til St. Olavs Hospital HF med program for tilsynsdagene
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson for tilsynet og revisjonsleder i forbindelse med utvelgelse av journaler og brukeradgang til elektronisk pasientjournal

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte  

Intervju  

Sluttmøte

Gro Hege Rørseth

Ansvar for mottak av henvisninger

X

X

X

Hanne Gro Wenzel

Medisinsk faglig rådgiver

X

X

X

Hilde Kjelås

Psykiatrisk sykepleier (p01.)

X

X

X

Thomas Aarup Skeie

Psykolog (pol.)

X

X

X

Arve Bang-Kittilsen

Overlege (døgn)

X

X

X

Jan Erik Selven

Sosionom, videreutdanning i psykisk helse (døgn)

X

X

X

Torbjørn Wolden

Avdelingssjef Orkdal DPS

X

X

X

Inge-Emald Simonsen

Enhetsleder (døgn)

X

X

X

Marit Drugli Sund

Enhetsleder (pol.)

X

X

X

Liv Sjøvold

Divisjonssjef, Divisjon Psykisk Helsevern

X

X

Merete Blokkum

Kvalitetssjef, St. Olavs Hospital HF

X

X

Anne Kari Engan

Kvalitetsrådgiver Orkdal

X

X

Kristin Amot

Personalrådgiver, Orkdal DPS

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor, assisterende fylkeslege Tor-Finn Granlund, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor, rådgiver Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag
Fagrevisor, psykologspesialist Brit Wailin Backman
Fagrevisor, psykiater Ragnhild Aarrestad

Deltakere på formate onsdag 8.1.2008 kl. 9.00 til kl. 11.30

Gudmund Marhaug, fagdirektør St. Olavs Hospital
Merete Blokkum, kvalitetssjef St. Olavs Hospital
Liv Sjøvold, divisjonsjef Psykisk Helsevern
Anne Lise Wold Aune, kvalitetsrådgiver Psykisk Helsevern
Torbjørn Wolden, avdelingssjef Orkdal DPS
Inge-Ernald Simonsen, enhetsieder Orkdal DPS, døgnenhet Orkdal
Marit Drugli Sund, enhetsleder Orkdal DPS, poliklinisk enhet Orkdal
Hjørdis Stuedal, enhetsleder Orkdal DPS, døgnenhet Haltdalen
Vigdis Brende, enhetsieder Orkdal DPS, poliklinisk enhet Haltdalen
Hanne Gro Wenzel, medisinskfaglig rådgiver, Orkdal DPS
Kristin Amot, personalrådgiver Orkdal DPS
Anne Kari Engan, kvalitetsrådgiver Orkdal DPS (kontaktperson for tilsynet)

Anne Cathrine Svenning, Helsetilsynet Sør-Trøndelag
Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal