Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynene i Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 03.03.2009 til 20.05.2009 tilsyn med fødeavdelingene ved St Olavs Hospital HF Kvinneklinikken. Tilsynet er et oppfølgingstilsyn av tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Seleksjon av fødende til ulike fødeenheter
  • Overvåkning og oppfølging
  • Håndtering av akutte situasjoner

Det er valgt ut prosesser og funksjoner der det er risiko for svikt eller uhell og der konsekvensene av slike hendelser kan være alvorlige for barnet og/eller moren. Tilsynets sentrale fokus lå på styring og ledelse i sin helhet, inklusive læring og forbedring. Helsetilsynet hadde fokus på om helseforetaket gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at virksomheten ved fødeinstitusjonene er tilrettelagt slik at disse oppfyller krav til forsvarlig virksomhet. Tilsynsmyndigheten har sett på virksomhetens styringssystem opp mot kravene i internkontrollforskriften.

St Olavs Hospital HF er organisert med to fødeavdelinger – Øst og Vest på Øya, samt en fødeavdeling ved Orkdal sanitetsforenings sykehus. Tilsynet fant sted ved fødeavdelingene på Øya. Hver fødeavdeling ledes av to avdelingsjordmødre. Fødende fordeles til fødeavdelingene ut fra bosted. Fødeavdelingen ligger inn under Føde seksjonen, som ledes av seksjonsleder og seksjonsoverlege. Føde seksjonen er en av ni seksjoner under Kvinneklinikken, som ledes av en klinikksjef. Foruten fødende fra eget fylke, får St Olavs Hospital HF selektert fødende fra hele regionen.

Etter tilsynsmyndighetens vurdering er det i liten grad etablert gjennomgående styring og ledelse ved St Olavs Hospital HF, Kvinneklinikken. Beslutningen om lederavtaler på alle nivå er ikke gjennomført. Ulike styringstiltak, som strategi- og virksomhetsplan, årsrapport, er ikke tatt i bruk. Tilsynet fant overordnet strategi- og virksomhetsplan på Klinikknivå som ikke er implementert nedover i organisasjonen. Tilsynet fant videre uavklarte ansvars- og oppgavefordelinger.

Tilsynet hadde videre fokus på hvordan St Olavs Hospital HF sørger for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap innenfor aktuelle fagfelt. Fødeavdelingene har etablert ulike rammer for styrke kompetansen ved avdelingen. Det er slik tilsynsmyndigheten har fått det redegjort ikke utarbeidet overordnet kartlegging/plan for kompetansetiltakene. Foruten generell faglig oppdatering, ligger det også inn under en slik overordnet styring å definere behov for å foreta repeterende gjennomgang av fag, prosedyrer, trening i håndtering av alvorlige situasjoner osv for å sikre oppdatert og omforent kunnskap

Fødeavdelingen har de siste måneder arbeidet mye med å revidere/lage nye prosedyrer og få disse lagt inn i EQS.

Virksomhetens tilrettelegging for å sikre ivaretakelse av dokumentasjonsplikten, herunder kontroll med at dokumentasjonsplikten ble ivaretatt, var også gjenstand for tilsyn. Definert ansvar for å etablere og opprettholde dokumentasjonsplikten, både i forhold til lederfunksjon og i forhold til journalansvarlig, var ikke klart forstått. Etter tilsynsmyndighetens vurdering foreligger det ikke tilstrekkelig overordnet styring og kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas.

Kvinneklinikken har i forbindelse med omlegging av virksomheten i 2008, stenging av Føde Øst, hatt store mengder avviksmeldinger. Det fremkommer av fremlagt dokumentasjon at meldingene ikke har vært håndtert i samsvar med avvikssystemet. Frekvensen av avviksmeldinger har avtatt, og informasjon under tilsynet viste at dette skyldtes mangelfull/dårlig håndtering av avviksmeldinger.

Etter tilsynet i 2004 ble det iverksatt tiltak for å lukke de avvikene som ble avdekket og helsetilsynet avsluttet tilsynet på bakgrunn av de tilbakemeldinger som kom. Ved årets tilsyn ser vi at vi gjenfinner noe av den samme styringsmessige svikt som ble avdekket i 2004. Etter tilsynsmyndighetens vurdering viser dette at tidligere tiltak ikke har hatt tilstrekkelig effekt for å sikre etterlevelse av myndighetskravene.

Avvik 1

St Olavs Hospital HF har ikke etablert tilstrekkelige styringstiltak for å sikre etterlevelse av myndighetskravene for fødeavdelingen.

Dato: 02.07.09

Mona B Parow
revisjonsleder

Ingrid Karin Hegvold
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St Olavs Hospital HF i perioden 03.03.09 - 20.05.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

St Olavs Hospital HF er organisert med to fødeavdelinger – Øst og Vest på Øya, samt en fødeavdeling ved Orkdal sanitetsforenings sykehus. Tilsynet fant sted ved fødeavdelingene på Øya. Hver fødeavdeling ledes av to avdelingsjordmødre. Fødende fordeles til fødeavdelingene ut fra bosted. Fødeavdelingen ligger inn under Føde seksjonen, som ledes av seksjonsleder og seksjonsoverlege. Føde seksjonen er en av ni seksjoner under Kvinneklinikken, som ledes av en klinikksjef.

Kvinneklinikken vedtok i 2008 å stenge Føde Øst natt og helg. Dette er nå endret slik at Føde Øst kun stenger i helgene.

Føde seksjonen har siste par år hatt vakanse/ulike vikariat i seksjonsoverlege stillingen. Stillingen er pr i dag midlertidig besatt.

Fødeavdelingene ved St Olavs Hospital HF tar imot fødende fra hele regionen. Fødeavdelingene hadde 3568 fødsler i 2008.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.03.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 19.05.09.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 20.05.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynene i Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004 hvor det ble avdekket mangel på oppfyllelse av myndighetskrav ved helseforetakene i regionen. Avvikene har vært fulgt opp av foretakene og tilsynet avsluttet. Ved fødeenhetene i helseforetakene i Midt-Norge har det i tiden etter tilsynet vært hendelser som Helsetilsynet i fylkene har vurdert som ” ikke i samsvar med forsvarlig helsehjelp”. Dette har vært begrunnet både i faglig og styringsmessig svikt. Etter helsetilsynets erfaring har enkelthendelser i flere tilfeller sin årsak i manglende styring og ledelse. På denne bakgrunn er det besluttet å gjennomføre tilsyn med fødeinstitusjoner i Helse Nord-Trøndelag HF og ved St Olavs Hospital HF.

Avgrensing og valg av tema for tilsynet er gjort etter en risiko og sårbarhetsvurdering av fagfeltet. Vi har valgt ut prosesser og funksjoner der det er risiko for svikt eller uhell og der konsekvensene av slike hendelser kan være alvorlige for barnet og/eller moren.

Tilsynets tema var

  • Seleksjon av fødende til ulike fødeenheter og for oppfølging
  • Overvåkning og oppfølging
  • Håndtering av akutte situasjoner

Tilsynet ble gjennomført uten fagrevisor, slik at det ble avgrenset mot faglige vurderinger. Tilsynets sentrale fokus lå på styring og ledelse i sin helhet, inklusive læring og forbedring. Helsetilsynet har fokus på om helseforetaket gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at virksomheten ved fødeinstitusjonene er tilrettelagt slik at disse oppfyller krav til forsvarlig virksomhet.

Ut fra avgrensningen av tilsynet vil tilsynsmyndigheten presisere at lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2 omhandler krav til forsvarlighet. Det ligger i forsvarlighetskravet at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer. Dersom svikt først skjer, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene. Det bør iverksettes tiltak for å unngå at tilsvarende feil skjer igjen.

Kravet om forsvarlighet er således også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Forskrift om internkontroll stiller nærmere krav til virksomhetens systematiske styring og kontinuerlige forbedring.

5. Funn

Avvik 1:

St Olavs Hospital HF har ikke etablert tilstrekkelige styringstiltak for å sikre etterlevelse av myndighetskravene for fødeavdelingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, § 3-2, § 3-10
  • Lov om helsepersonell §§ 39 flg
  • Lov om pasientrettigheter § 3-1 og § 3-2
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

Avviket bygger på følgende:

  • Tilsynet avdekket at styring og ledelse ikke var avklart på virksomhetens ulike nivåer. Dette fremkom bl.a. ved
    - Helseforetaket har en plan for lederavtaler på alle nivåer. Lederavtale foreligger kun på klinikknivå
    - Det er fremlagt stillingsbeskrivelse for alle ledernivå unntatt seksjonsleder ved fødeseksjonen
    - Fremlagte stillingsbeskrivelser var ikke oppdatert
    - Der er ansatt to avdelingsjordmødre ved hver fødeavdeling, øst og vest, som innehar samme stillingsbeskrivelse. Nærmer oppgavefordeling er ikke klarlagt.
  • Det er ikke utarbeidet noen beskrivelse av virksomhetens mål. I stillingsbeskrivelse på seksjonsnivå fremkommer at det skal utarbeides strategi og virksomhetsplan, årsrapport og budsjett. Nevnte styringsverktøy er ikke i bruk eller erstattet med annet
  • Det foreligger en overordnet strategi og virksomhetsplan for helseforetaket. Dette er ikke videreført nedover i organisasjonen
  • Stillingsbeskrivelse for fagutviklingsjordmor er fremlagt. Stillingen har ikke vært aktiv siste tre år.
  • Det er etablert stilling som undervisningsjordmor ved fødeavdelingene. Stillingene er ikke nærmere beskrevet – og det er uklart om disse erstatter oppgaver tillagt fagutviklingsjordmor
  • Prosedyrer ligger foruten i EQS også i perm i avdelingene. Det er uklart hvem som har ansvar for vedlikehold av permene.
  • Det fremkommer under tilsynet ulik forståelse av om / når prosedyrene skal revideres. Fremlagte prosedyrer viser revisjonsdato helt fra 2002. Det er ikke beskrevet maksimal løpetid for prosedyrer, og det er usikkert om alle prosedyrer er i aktiv bruk.
  • Det er ikke foretatt kartlegging/analyse av kompetansebehov
  • I stillingsbeskrivelse til avdelingsjordmor fremkommer ansvar for å kartlegge kompetansebehov og formidle dette til avdelingens ledelse. Dette er ikke gjort
  • Det er utarbeidet sjekkliste for nytilsatte. Det er uklart hvem som har ansvar for å følge opp og på hvilken måte.
  • Det er ikke etablert arena for tverrfaglig kompetanse ut over gjennomgang av CTG gang i uken. CTG-gjennomgangen faller ofte bort. Det beskrives behov for tverrfaglige arena.
  • Fødeavdelingen har et to-sporet dokumentasjonssystem – legene noterer i EPJ og jordmødrene i papirbasert journal. Det erkjennes sårbarhet i forhold til dette
  • Det er uklart i fødeavdelingen hvem som er journalansvarlig. Det er videre uklart hvilket ansvar og hvilke oppgaver som ligger til denne funksjonen
  • Ansvar for jordmorfaglig dokumentasjon er lagt til avdelingsjordmor (stillingsinstruks) – det er ikke nærmere beskrevet hvordan dette ansvaret skal ivaretas
  • Det er ikke etablert systematisk kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas
  • Verifikasjon av pasientjournaler viser
    - Differensiering av fødende i gruppe rød-grønn fremkommer ikke
    - Mangelfull signering, dato og klokkeslett for vurdering av CTG/STAN
    - Gjenfinner ikke informasjon til fødende (innkomst)
    - Gjennomført CTG gjenfinnes ikke alltid i partogram
    - Fremkommer ikke alltid i partogram om lege har vært tilkalt eller gjort vurderinger
  • Det er ulik kunnskap/forståelse av hva som skal meldes av uønskede hendelser/avvik, herunder kunnskap om bruk av EQS
  • Meldte avvik/uønskede hendelser behandles ikke alltid på rett nivå
  • Det etterlyses tilbakemelding på meldte avvik
  • Det ble gjennomført en ROS-analyse i 2008 i forbindelse med stengingen av Føde Øst på natt og helg. Denne viser til flere risikoområder. Det er i etterkant ikke laget rapporter eller lignende som viser status i forhold til de risikoområder som ble påpekt – selv om Føde Øst fremdeles stenger i helgene.

Kommentar:
Helseforetaket skal i henhold til internkontrollplikten sørge for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll. For å sikre tilstrekkelig og forsvarlig kompetanse må virksomheter i helsetjenesten foreta en kartlegging/analyse av virksomhetens behov for kompetanse. Faglig kompetanse omfatter kunnskap om de oppgaver som skal løses og øvelse for adekvat håndtering av ulike situasjoner, herunder beredskap for uventede og kritiske situasjoner. Virksomheten må sikre at ansatte til enhver tid har tilstrekkelig kompetanse, herunder oppdatering og vedlikehold av kunnskap.

For å koordinere kompetansetiltakene har fødeavdelingen etablert undervisningsjordmødre. Disse tilrettelegger for kompetansedager og temadager. Noen tema er faste andre settes opp etter ønske fra jordmødrene. Fødeavdelingen har videre en simulatorlab. Det er ikke redegjort for overordnet plan for kompetansetiltak som skal bidra til å sikre tilstrekkelig og oppdatert kompetanse ved fødeavdelingen. Foruten generell faglig oppdatering, ligger det også inn under en slik overordnet plan å definere behov for å foreta repeterende gjennomgang av fag, prosedyrer, gjentatt trening i håndtering av alvorlige situasjoner osv for å sikre oppdatert og omforent kunnskap.

Det overordnede ansvar for journalsystemet påhviler institusjonen jfr spesialisthelsetjenesteloven § 3-2. Foruten ansvar for å etablere rammebetingelser (eks EPJ) som gjør det mulig for helsepersonellet å overholde dokumentasjonsplikten, ligger det innenfor dette ansvaret at virksomheten må ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges i forhold til dokumentasjon av fødselshjelp. Pasientjournalen skal først og fremst være et redskap for å sikre pasienten forsvarlig helsehjelp, men har også funksjon som dokumentasjon ved eventuell etterfølgende kontroll med den helsehjelpen som ble gitt. Det ligger videre innenfor dette ansvaret, i samsvar med kravet til internkontroll, at virksomheten må foreta kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas.

Ut over den sårbarhet som ligger i et tosporet journalsystem, har tilsynet avdekket at det er uavklarte ansvars- og oppgaveforhold i forhold til ivaretakelsen av dokumentasjonsplikten. Det er heller ikke etablert kontrolltiltak for å sikre at dokumentasjonsplikten faktisk blir ivaretatt. Gjennomgang av pasientjournaler viser at fødeavdelingen ikke ivaretar dokumentasjonsplikten i samsvar med de krav som stilles i lov og forskrift.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helsetilsynet har sett på virksomhetens styringssystem i forhold til kravene i internkontroll­forskriften for sosial- og helsetjenesten. Helseforetakets systematiske styring og kontroll av virksomheten er revidert opp mot fødeavdelingen. Vårt vurderingsgrunnlag er tilsendte dokumentasjon, muntlig og skriftlig informasjon som er tilkommet under tilsynet, samt verifikasjon.

For å ivareta kravet til internkontroll for virksomheten benytter St Olavs Hospital HF et elektronisk kvalitetssystem – EQS. Dette skal ivareta både administrative og faglige prosedyrer. Det fremkommer under tilsynet at fagprosedyrer ligger i EQS og at systemet brukes aktivt. Det er ikke etablert tilstrekkelig system for evaluering og regodkjenning av prosedyrer ved Kvinneklinikken.

2007 ble det satt i verk flere nye tiltak for å bedre ledelse og styring. På bakgrunn av styrevedtak ble det for første gang laget lederavtaler for ledere på alle nivå i St. Olavs Hospital. Målet er å sikre gjennomgående styring i hele helseforetaket. Avtalene er evaluert gjennom året og blir iverksatt for fullt i 2008. Tilsynet ved fødeavdelingen viser at dette ikke er implementert.

Ut over gjennomført kartlegging av sårbare områder i forbindelse med stenging av Føde Øst natt og helg i 2008 er det ikke i planlegging av virksomheten eller i forbindelse med evaluering/gjennomgang av uønskede hendelser foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser ved Kvinneklinikken.

Kvinneklinikken har i forbindelse med omlegging av virksomheten i 2008, stengingen av Føde Øst, hatt store mengder avviksmeldinger. Disse har primært vært meldt utenfor EQS. Det fremkommer av fremlagt dokumentasjon at meldingene ikke har vært håndtert i samsvar med avvikssystemet. Frekvensen av avviksmeldinger har avtatt, og informasjon under tilsynet viste til at dette skyldtes lite tilbakemeldinger og mangelfull/dårlig håndtering av avviksmeldinger. St Olavs Hospital HF har under implementering nytt elektronisk avvikssystem. Dette skal sikre en mer enhetlig prosess, samt at melder gis mulighet til å følge avviksprosessen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Møtestruktur
  • Stillingsbeskrivelser
  • Prosedyrer
  • Rapport og evaluering knyttet til stenging av Føde Øst
  • Fødselssatistikk
  • Revisjonsrapport
  • Årsrapport HMS
  • IK-2448 2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Informasjon til nytilsatte
  • Prosedyre – funksjonsbeskrivelse for hovedvakt ved forløsningsposten St Olavs Hospital HF – revidert pr 13.03.2009
  • Avvik-pasient 2008
  • Avvik-uønskede hendelser-forbedring 2008

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 03.03.2009
  • Svarbrev av 05.05.2009 fra St Olavs Hospital HF vedlagt dokumentasjon
  • Epost april/mai 2009 for avklaring av tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Nils Eriksson

Klinikksjef

X

X

X

Bjørn Backe

Seksjonsoverlege

X

X

X

Anne Lise Beversmark

Seksjonsleder

X

X

X

Margareth Myraune

Helsesøster

X

X

X

Kjersti Estenstad Lian

Avd jordmor

X

X

X

Tone Selmer Olsen

Jordmor

X

X

X

Roger Aalberg

Adm koordinator

X

X

Liv Hilde Lohte

Driftskoordinator

X

X

Knut H Kierulf

Overlege

X

X

Christian Tappert

Ass lege

X

X

X

Tone Shetelig Løvik

Kst overlege

X

Merete Blokkum

Kvalitetssjef

X

X

Helge Haarstad

Med fagsjef

X

Oddbjørn Bolås

Overlege

X

X

Vigdis Myhren

Avd jordmor

X

Liv Melland Nortug

Avd jordmor

X

X

Turid Moe Holst

Personalrådgiver

X

Gunvor

Overlege

X

Berit Loppe

Kvalitetskoordinator

X

Ann Cecilie Erbe

Underv. jordmor

X

Vidar V Dûring

seksjonsoverlege

X

Øyvind Nytun

Ass lege

X

Arne Sunde

Seksjonsleder

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver/jurist Mona B Parow
Revisor, seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor, rådgiver Bente Kne Haugdal
Revisor, seniorrådgiver Egil Storås