Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Saksbehandling ved søknad om heldøgns pleie og omsorg/plass i sykehjem
  • Forsvarlig helsehjelp
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet

Hovedfokus for dette tilsynet var tjenestetilbudet til personer med behov for heldøgns pleie og omsorg. Tjenesteområdet Pleie- og omsorg i Selbu kommune er inndelt i to nivå; 1)tjenester i eget hjem, 2) tjenester i sykehjem. Sykehjemmet har en avdeling for behandling, rehabilitering og avlastning og en langtidsavdeling, inkl. dementenhet.

Kommunen har ikke et internkontrollsystem. Mangelen på dette preget tjenesten i stor grad. Tilsynet avdekket at det var svikt i forhold til internkontrollforskriften § 4 på flere områder.

Kommunen har som målsetting å få etablert et internkontroll­system i 2009. Ved tilsynet var dette kommet kort.

Ved siste omorganisering av sektoren ble det opprettet et vedtakskontor. Dette har vært effektfullt i forhold til behandling av søknader og kvaliteten på vedtak.

Tilsynet viste at de pasientene som ikke umiddelbart fikk dekket sitt behov for langtids­opphold i sykehjem, fikk tildelt tjenester som ivaretok kravet til forsvarlig helsehjelp på annen måte. Tilsynet har imidlertid avdekket at pasienter kan bli liggende lenge i korttidsavdeling i påvente av plass i langtidsavdeling. Alle som er innlagt i dementenheten er utredet og har fått diagnosen demens.

Tjenestemottakernes grunnleggende behov blir stort sett godt ivaretatt. Gjennom intervju og verifikasjon kom det imidlertid frem at det er meldt flere avvik om situasjoner hvor mangelfull bemanning har ført til svikt i tjeneste­ytingen.

Selbu kommune er i ferd med å implementere PROFIL som dokumentasjonsverktøy. Dette blir i liten grad brukt av legene, som dokumenterer i legekontorets journalsystem. I tillegg finnes noe dokumentasjon i papir. Dette gjør at det ikke foreligger en enhetlig pasientjournal på sykehjemmet.

Under tilsynet ble det avdekket to avvik:

  • Selbu kommune har ikke et system som sikrer forsvarlige tjenester.
  • Det er ikke et enhetlig dokumentasjonssystem for sykehjemmet

Dato: 29.4.2009

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Hilde Bøgseth Jan Vaage
revisor revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Selbu kommune i perioden 08.01.2009 - 19.03.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Selbu kommune har 4006 innbyggere (pr. 01.01.08 ). Kommunen er organisert i en trenivå­modell; rådmann, tre sektorledere og tjenesteledere. De ulike tjenesteområdene ledes av tjenesteledere.

Sektor Helse og sosial består av 14 enheter, som alle ledes av en tjenesteleder. Tilsynet omfattet personer med behov for heldøgns pleie og omsorg. Denne sektoren var inndelt i et sykehjem og hjemmebasert tjeneste.

Sykehjem med enheter:

  • avdeling for behandling, rehabilitering og avlastning (BRA) -14 plasser
  • langtidsavdeling -25 plasser og dementenhet -6 plasser.

Tjenester til hjemmeboende i form av hjemmesykepleie og praktisk bistand var inndelt i fire enheter, hvorav to var gjenstand for vårt tilsyn.

Sykehjemslegefunksjonen er p.t. 20 % stilling, hvilket innebærer 0,17 timer pr. pasient.

Organiseringen av sektor helse og sosial er under evaluering.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08. januar 2009.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 18. mars 2009.

Intervjuer: 12 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 19. mars 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Saksbehandling ved søknad om heldøgns pleie og omsorg/plass i sykehjem
    - Informasjon om søknadsprosedyrer
    - Utredning, vedtaksfatting, begrunnelse for vedtaket
    - Rutiner for klagebehandling
    - Informasjon/medvirkning
  • Forsvarlig helsehjelp
    - Om de som har behov for heldøgns pleie og omsorg/plass i sykehjem får detteLI>Utredning av mental svikt
    - Om tjenestemottakerne får forsvarlig legetjeneste
    - Samarbeid mellom legetjenesten og pleiepersonalet
    - Personalets kompetanse
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
    - Om beboerne får anledning til å følge egen døgnrytme
    - Om beboerne får tilpasset hjelp til toalettbesøk, tannstell mv
    - Om beboerne får tilpasset mat og drikke og hjelp ved måltider
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet
    - Om tjenestemottaker og pårørende får tilstrekkelig informasjon om tilbudet
    - Om tjenestene blir individuelt tilrettelagt
    - Om tjenestemottaker og pårørende får anledning til å medvirke

5. Funn


Avvik 1:

Selbu kommune har ikke et system som sikrer forsvarlige tjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjeneste i kommunene §§ 1-3a og 6-3, jfr. lov om helsepersonell § 16, lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har ikke et internkontrollsystem. Kommunen har som målsetting å få etablert et internkontrollsystem i 2009. Ved tilsynet var dette kommet kort.
  • Det er ikke gjennomført ROS-analyser for sektor helse- og sosial. Gjennom tilsendt dokumentasjon, intervju og verifikasjon kom det frem at det ikke foreligger oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav
  • Det er uklart hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Det finnes en felles stillingsinstruks for tjenestelederne, men denne er ikke underskrevet av noen av partene. Gjennom intervju fremkom særlig uklarhet i forhold til sykepleiefaglig ledelse og legens organisering i forhold til sykehjems­lege­funksjonen
  • Legetjenesten er lett tilgjengelig, men andelen tid som er avsatt til sykehjemslegefunksjonen er lav og gir lite rom for annet enn nødvendig kurativ virksomhet
  • I enkelte perioder benyttes personell med mangelfull kompetanse i legemiddelhåndteringen
  • Det arbeides med en kompetanseplan, men på tiden for tilsynet finnes ingen kompetanseplan eller oversikt over kompetansebehov. Gjennom intervju kom det fram at det kan være vanskelig å komme med på eksterne kurs.
  • Det finnes enkelte faglige prosedyrer, men disse er ikke satt inn i et system. Videre abonnerer kommunen på PPS, men dette er foreløpig lite kjent/implementert
  • Det er få formelle arenaer mellom tjenesteområdene hvor arbeidstakernes felles kunnskap og erfaring utveksles
  • Det gjennomføres i 2009 en brukerundersøkelse, men det er ingen rutiner for bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring i virksomheten, samt at det ikke er system for brukermedvirkning i tilrettelegging av den utøvende tjenesten
  • Kommunen har et avvikssystem. Etter intervju ble det uklart om det gis systematisk tilbakemelding til melder. Vi har ikke gjennom tilsendt dokumentasjon, intervjuer eller verifikasjon sett at avvikssystemet systematisk blir brukt i forbedringsarbeid.
  • Tjenestemottakernes grunnleggende behov blir stort sett godt ivaretatt. Gjennom intervju og verifikasjon kom det imidlertid frem at det er meldt flere avvik om situasjoner hvor mangelfull bemanning har ført til svikt i tjeneste­ytingen.

Avvik 2

Det er ikke et enhetlig dokumentasjonssystem for sykehjemmet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunehelsetjeneste § 1-3a, Lov om helsepersonell §§ 16 og 39, jfr journalforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Selbu kommune er i ferd med å implementere PROFIL som dokumentasjonsverktøy. Gjennom intervju kom det frem at dette i liten grad blir brukt av legene. I tillegg finnes noe dokumentasjon i papir. Dette gjør at det ikke foreligger en enhetlig pasientjournal på sykehjemmet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Selbu kommune bruker IPLOS aktivt
  • Verifikasjon viser at vedtaksenheten har godt begrunnede vedtak. Men vi har merket oss at kommunen benytter § 2-4 i kommunehelsetjenesteloven slik den fremsto før siste endring
  • Tilsynet viste at de pasientene som ikke umiddelbart fikk dekket sitt behov for langtidsopphold i sykehjem, fikk tildelt tjenester som ivaretok kravet til forsvarlig helsehjelp på annen måte. Tilsynet har imidlertid avdekket at pasienter kan bli liggende lenge i korttidsavdeling i påvente av plass i langtidsavdeling
  • Alle beboerne ved sykehjemmet har eget rom
  • Informasjon gitt under tilsynet viser at samarbeidet mellom legetjenesten og pleiepersonalet fungerer godt
  • Sykehjemmet har egen enhet for demente. Alle er utredet og diagnostisert med demens­sykdom
  • Sektor helse og sosial har i turnusen tilgjengelig sykepleie­faglig kompetanse i alle vakter.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Selbu kommune, sektor helse og sosial, har ikke et intern­kontrollsystem. Sektoren har et avvikssystem som benyttes i varierende grad. Under tilsynet har vi sett at Selbu kommune i liten grad bruker sammenstilte data fra avvikssystemet og andre kilder til forbedring av tjenesten.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Presentasjon på Selbu kommunes hjemmeside – www.selbu.kommune.no
  • Statistikk fra SSB (Kostratall) pr. 08.09.2008
  • Presentasjon av Selbu kommune dok. 12073/07
  • Organisasjonskart for sektor helse og sosial
  • Saksdokumenter fra to klagesaker

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler:
    – 5 journaler fra pasienter som mottar tjenester fra hjemmebaserte tjenester
    – 10 journaler fra pasienter som mottar tjenester i institusjon
  • Div. prosedyrer
  • Avvikshendelser fra 2008
  • Gjennomgang av ”vedtaksperm” – kopi av vedtak i perioden 01.06.08 – 17.03.09.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev av 08.01.2009 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag - Varsel om tilsyn
  • E-post av februar 2009 fra Selbu kommune om kontaktperson for tilsynet
  • E-post av 27.02.2009 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag – foreløpig program for tilsynsdagene
  • E-post av 13.03.2009 fra Selbu kommune – vedlagt div. dokumentasjon
  • E-post av 13.03.2009 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag – program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Stein Gunnar Espe

Sektorleder helse og sosial

X

X

Brit Sundal

Konsulent på vedtakskontoret

X

X

X

Aud Toril Uthus

Hjelpepl. 2. etg

X

X

Randi Kulseth

Hjelpepleier hjemmebaserte tjenester

X

X

X

Gunn Marit Wanvik

Sykepleier – BRA-avd.

X

Jorid Fuglem

Sykepleier – 2.etg

X

X

X

Roy Cato Mannsverk

Sykepleier - hjemmebaserte tjenester

X

X

X

Elin Mikalsen

Kommunelege/Sykehjems-lege/fastlege

X

X

X

Heidi Aas

Tjenesteleder BRA-avd.

X

X

X

Anne Kari Skotnes

Tjenesteleder hjemmebaserte tjenester

X

X

X

Marit Hernes

Tjenesteleder 2.etg. og dementenheten

X

X

X

Olaug Dyrdal

Rådgiver i stab til sektorleder helse og sosial

X

X

X

Anne B. Carlsen

Rådgiver i stab til sektorleder helse og sosial

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: seniorrådgiver Hilde Bøgseth
Revisor: fylkeslege Jan Vaage