Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling:

  • ved innleggelsen i sykehjemmet
  • ved det videre oppholdet i sykehjemmet.

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen, altså ikke slikt som rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Frøya kommune har vedtatt lokal norm for legetjenester i sykehjemmet. I utarbeidelse av lokal norm er nasjonal veileder lagt til grunn for hvilke oppgaver som tilligger sykehjems­legefunksjonen. Økningen i antall timer for sykehjemslegefunksjonen har medført at systemarbeid, pårørendekontakt og medvirkning til internundervisning i sykehjemmet har blitt styrket. Sykehjemslegefunksjonen oppfattes å være en del av sykehjemmets virksomhet, men er administrativt underlagt virksomheten Familie/Helse. Det er regelmessig møter mellom lederne for de aktuelle virksomhetene Familie/Helse og PLO sykehjemmet.

Sykehjemslegene er tilgjengelig på telefon på dagtid, og for øvrig ved særskilte problemstillinger. Ut over dette benyttes legevakt. Det er etablert rutiner for å sikre at vurderinger og eventuelle endringer som gjøres av legevaktslege blir dokumentert.

Det er praksis for at pasientenes legemiddelbruk blir vurdert av sykepleier ved innkomst i sykehjemmet. Sykepleiedokumentasjon ved innkomst, statusvurdering o.l. kan bli bedre/mer målrettet. Legevurdering, inkl. medikament­gjennom­gang, blir foretatt ved første legevisitt.

Sykehjemmet har et flerdelt journalsystem. Pleiepersonalet dokumenterer i det elektroniske journalsystemet Profil. Legedokumentasjon foretas i Win-med (tilgjengelig kun for legene) og papirversjon i pasientens mappe. Det var ikke alltid samsvar mellom data- og papirversjonen. Medikamenter var dokumentert i Win-med og på papir i pasientens mappe. Prøvesvar kommer til rekvirerende lege og er ikke tilgjengelig i sykehjemmets journalsystem.

Pasientens legemiddelbehandling blir fulgt opp under oppholdet i sykehjemmet. Det er fokus på å redusere omfanget av legemidler til pasientene.

Kommunen har en kompetanseplan. Denne ivaretar ikke sykehjemslegenes behov for kompetanseøkning/vedlikehold av kompetanse.

Det er etablert et internkontrollsystem for Frøya kommune – Kvalitetslosen. Dette benyttes av alle virksomheter i kommunen, inkl. PLO sykehjemmet. Kommunen har et kvalitetsutvalg som godkjenner alle prosedyrer. Flere prosedyrer for det tilsette området er ikke lagt inn i Kvalitetslosen. I tillegg er flere rutiner/prosedyrer under utarbeidelse/ut­prøving. Virksomhetens avvikssystem benyttes for legemiddelområdet. Gjentatte hendelser av samme karakter blir gjennomgått i møter på sykehjemmet. PLO sykehjemmet rapporterer til rådmannen hver måned og avvikshendelser er en del av rapporten hvert tertial.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad

Deler av rammevilkårene for styring av legemiddelbehandling i sykehjemmet kan bli bedre.

Dato: 25. august 2009.

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Frøya kommune, Frøya sykehjem i perioden 11.06.2009 – 25.08.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Frøya kommune har ca 4 200 innbyggere. Kommunen har en tonivåmodell med rådmann og virksomhetsledere.

Tilsynet fant sted ved Frøya sykehjem, som er en egen virksomhet i kommunen – PLO sykehjemmet. Sykehjemmet har 57 plasser fordelt på 6 avdelinger med langtidsplasser, korttidsplasser, samt plasser for dag/nattopphold. To avdelinger (16 plasser) er tilrettelagt for pasienter med kognitiv svikt. I tillegg har Frøya sykehjem en dialyseenhet. Behandlingen her skjer i samarbeid med St. Olavs Hospital HF.

Det er tre leger, inkl. turnuslege, som ivaretar sykehjemslegefunksjonen. Pr. dato er det avsatt 30 timer pr. uke til sykehjemslegefunksjonen. Dette utgjør ca. 0,53 t pr pasient pr. uke. For høsten 2009 reduseres dette med 7 timer da kommunen ikke har turnuslege. Organisatorisk er sykehjemslegene tilknyttet virksomhet Familie/Helse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. juni 2009

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 24. august 2009

Intervjuer Åtte personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet ved Frøya sykehjem

Sluttmøte ble avholdt 25. august 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet

legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet.

Merknad

Deler av rammevilkårene for styring av legemiddelbehandling i sykehjemmet kan bli bedre.

Merknaden bygger på følgende:

  • Sykehjemmet har et flerdelt journalsystem. Pleiepersonalet dokumenterer i det elektroniske journalsystemet Profil. Legedokumentasjon foretas i Win-med (tilgjengelig kun for legene) og papirversjon i pasientens mappe. Det var ikke alltid samsvar mellom data- og papirversjonen. Medikamenter var dokumentert i Win-med og på papir i pasientens mappe. Prøvesvar kommer til rekvirerende lege og er ikke tilgjengelig i sykehjemmets journalsystem. Profil er under oppgradering
  • Sykepleiedokumentasjon ved innkomst, statusvurdering o.l. kan bli bedre/mer målrettet
  • Det er praksis for at pleiepersonellet observerer effekter, manglende effekter og bivirkninger og eventuelt udekkede behandlingsbehov. Problemstillinger noteres i visittbok, men gjenfinnes i liten grad i pasientens journal
  • Plan for kompetanseøkning/vedlikehold av kompetanse for sykehjemslegene er ikke ivaretatt i kommunens kompetanseplan for tjenesten.
  • Kommunene har et databasert kvalitetssystem - Kvalitetslosen. Flere prosedyrer er ennå ikke lagt inn i dette systemet.
  • Virksomheten har rutiner for melding av avvik. Det meldes avvik på legemiddelområdet. Under intervju kom det frem at melder fikk lite tilbakemelding på resultatet av avviksbehandlingen. I den grad avvik gjentok seg, ble dette tatt opp i møter på sykehjemmet.
  • Under tilsynet kom det frem at legetjenesten ikke benyttet systemet for avviksregistrering, men var involvert i oppfølgingen av avvik som vedrørte feilmedisinering ved sykehjemmet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Sykehjemslegefunksjonen oppfattes å være en del av sykehjemmets virksomhet, men er administrativt underlagt virksomheten Familie/Helse. Det er regelmessig møter mellom lederne for de aktuelle virksomhetene Familie/Helse og PLO sykehjemmet
  • Sykehjemslegene er tilgjengelig på telefon på dagtid, og for øvrig ved særskilte problemstillinger. Ut over dette benyttes legevakt
  • Frøya sykehjem har avtalt stedfortredende legefunksjon i sykehjemslegenes fravær
  • Frøya kommune har vedtatt lokal norm for legetjenester i sykehjemmet. Frem til 2009 er progresjonsplanen for tjenesten fulgt. I utarbeidelse av lokal norm er nasjonal veileder lagt til grunn for hvilke oppgaver som tilligger sykehjemslegefunksjonen
  • Det er praksis for at pasientenes legemiddelbruk blir vurdert av sykepleier ved innkomst i sykehjemmet. Sykepleierne har også ansvar for å foreta eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen har fått tilsett pasienten, samt å innhente relevante og nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (fra hjemmesykepleien, fastlege, sykehus)
  • Det foreligger rutiner for å ta kontakt med lege ved behov for medisinskfaglige avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen får tilsett pasienten. Legevurdering, inkl. medikament­gjennom­gang, blir foretatt ved første legevisitt
  • Journalsystemet inneholder dokumentasjon på indikasjon for medikamentell behandling
  • Det er lagt til rette for at pasientens legemiddelbehandling blir fulgt opp under oppholdet i sykehjemmet. Det er fokus på å redusere omfanget av legemidler til pasientene
  • Journalopplysninger er tilgjengelig for legevaktslege
  • Det er etablert rutiner for å sikre at vurderinger og eventuelle endringer som gjøres av legevaktslege blir dokumentert
  • Enkle laboratorieunder­søkelser gjennomføres ved sykehjemmet og legekontoret, forøvrig sendes prøver til sykehuslaboratoriet. Legekontoret er medlem av NOKLUS.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjem er en helseinstitusjon (virksomhet) der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen.

Sykehjemslegefunksjonen oppfattes å være en del av sykehjemmets virksomhet, men er administrativt underlagt virksomheten Familie/Helse. Det er regelmessig møter mellom lederne for de aktuelle virksomhetene Familie/Helse og PLO sykehjemmet.

Det er etablert et internkontrollsystem for Frøya kommune – Kvalitetslosen. Dette benyttes av alle virksomheter i kommunen, inkl. PLO sykehjemmet. Kommunen har et kvalitetsutvalg som godkjenner alle prosedyrer. Flere prosedyrer for det tilsette området er ikke lagt inn i Kvalitetslosen. I tillegg er flere rutiner/prosedyrer under utarbeidelse/ut­prøving. Virksomheten har et avvikssystem. Gjentatte hendelser av samme karakter blir gjennomgått i møter på sykehjemmet. Avvikshendelser er en del av rapporten til rådmann hvert tertial.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for sykehjemmet
  • Lokal norm for legetjenesten i sykehjemmet
  • Stillingsbeskrivelser
  • Personalbudsjett 2009 for Frøya sykehjem
  • Utskrift fra kommunens hjemmeside om Frøya sykehjem
  • Mal for innkomstsamtale
  • Oversikt over avvik og forbedringsforslag for Frøya sykehjem
  • Kompetanseplan for Frøya og Hitra kommuner innen helse- og omsorgssektoren
  • Introduksjonshefte for nytilsatte
  • Turnusplaner
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Gjennomgang av 12 journaler
  • Rutiner ved innkomst
  • Internkontrollsystemet
  • Prosedyre for praktisk opplæring for legemiddelhåndtering.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 11.06.2009
  • Brev fra Frøya kommune vedlagt diverse dokumentasjon, mottatt 11.08.2009
  • E-post med program for tilsynsdagene, datert 17.07.2009
  • Brev fra Frøya kommune vedlagt diverse dokumentasjon, mottatt 19.08.2009.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eli Crozier

Sykehjemslege

X

X

X

Hilde Kløven

Hjelpepleier

X

X

Kristin Grønnskag

Sykepleier

X

X

X

Wenche Ervik

Sykepleier

X

X

Heidi Midtsian

Sykepleier/gruppeleder

X

X

Steve Crozier

Kommuneoverlege

X

X

Terje Korsnes

Virksomhetsleder

X

X

Per Gundersen

Kommunalsjef

X

X

X

Ingrid Kristiansen

Sykehjemslege

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Seniorrådgiver/sykepleier Ingrid Karin Hegvold (revisjonsleder)

Observatører:
Rådgiver Bente Kne Haugdahl, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Rådgiver Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms.