Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling:

  • ved innleggelsen i sykehjemmet
  • ved det videre oppholdet i sykehjemmet.

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen, altså ikke slikt som rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Snillfjord kommune får dekket sitt behov for kommuneoverlege/offentlig legearbeid, inkl. sykehjemslegefunksjonen, tilsvarende totalt 30 % stilling gjennom avtale med lege som har kontor i Orkdal kommune. Avtalen inneholder også vikarordning i ferie m.v. Kommunens normering av legeressurser i sykehjemmet er på 5,5 timer pr uke (0,28 timer pr. pasient pr. uke). Under tilsynet kom det frem at det ikke er satt av tilstrekkelig tidsressurs for å få løst alle legeoppgavene slik disse er definert i Nasjonal veileder for legetjenester i sykehjem.

Snillfjord omsorgssenter omfatter hjemmetjenester, omsorgsboliger og sykehjemmet og det er det samme personalet som dekker alle tjenestene. Det er ikke sykepleier på alle vakter ved sykehjemmet. Det foreligger ikke system for å sikre at det er tilgjengelig sykepleier ved behov (bakvakt). Det foreligger ingen retningslinjer for når sykepleier skal tilkalles.

Alle nye pasienter som kommer til sykehjemmet skal vurderes av sykepleier innleggelses­dagen, inkl. eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler, samt av lege senest ved første legevisitt. Dokumentasjon på at dette er gjennomført fremkommer i liten grad i sykepleie-/legedokumentasjon.

Sykehjemmet har ikke foretatt risikovurderinger for å avklare om det bør etableres rutiner for pasientgrupper og legemidler hvor det er behov for regelmessig oppfølging uavhengig av om nye symptomer oppstår.

Det er avklart i sykepleiedokumentasjon (kardex) hvilke medikamenter pasienten bruker til enhver tid, inkludert eventuelt-medisiner. Tilsynet avdekket imidlertid at det ofte ikke er samsvar mellom opplysninger om pasientenes legemiddelbruk i legejournal og kardex.

Indikasjon for legemiddelbehandlingen fremkommer i liten grad i dokumentasjon som er tilgjengelig for sykepleierne. Kardex inneholder kun indikasjon for behandling med eventuelt-medisiner. Intervju og verifikasjon bekrefter fortløpende vurderinger på enkeltmedikamenter. Det fremkommer imidlertid ingen dokumenta­sjon av at det foregår en systematisk lege­middel­gjennomgang av pasientens samlede legemiddelbruk.

Sykehjemmet har retningslinjer for legemiddelhåndtering. Det er imidlertid ikke vurdert hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap mellom ansatte ved sykehjemmet (pleie­personell og sykehjemslege) for å sikre legemiddelbehandlingen (indikasjoner, evaluering av effekter, totalvurdering av pasientens faste medisiner osv).

Det er ikke utarbeidet retningslinjer for hva en innkomstvurdering eller den videre oppfølging av pasientene skal inneholde, for eksempel gjennomgang av legemiddel­behandlingen, statusvurdering av helsetilstand og funksjonsnivå m.v.

Enhetlig journal er ikke tilgjengelig i sykehjemmet. Det er et todelt journalsystem, bestående av sykepleiedokumentasjon i papirutgave og legedokumentasjon i datajournal på lege­kon­toret. Det er i august 2009 skiftet system for legedokumentasjonen og på tilsynstids­punktet er det ingen tilgang til denne på sykehjemmet.

Det tas enkle laboratorieundersøkelser ved sykehjemmet. Kommunen har ikke etablert system for å kvalitetssikre måleinstrumentene ved egne prosedyrer eller ved tilknytning til NOKLUS eller annen ekstern kvalitetssikring.

Snillfjord kommune har en internkontrollhåndbok for kommunens sentrale virksomhet, ajourført siste gang 2007. Den er ikke revidert etter senere gjennomførte organisasjons­messige ­endringer. Kommunen har et mangelfullt internkontrollsystem for nivåene under sentral ledelse, noe som bl.a. ikke sikrer forsvarlige helsetjenester. Kommunen har et avvikssystem som håndterer enkelthendelser. I praksis brukes dette av ansatte ved sykehjemmet for legemiddelbehandlingen og i liten grad for andre områder. Avvikene på legemiddelområdet brukes i gjennomganger ved personalmøter m.v.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Snillfjord kommune har ikke organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Dato: 28. august 2009.

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Snillfjord kommune, Snillfjord omsorgssenter i perioden 11.06.2009 – 25.08.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Snillfjord kommune har ca 1 000 innbyggere. Kommunen har for tilsette område en trenivåmodell med rådmann, kommunalsjef Helse og sosial og leder for Snillfjord omsorgssenter.

Snillfjord omsorgssenter omfatter hjemmetjenester, omsorgsboliger og sykehjem. Sykehjemmet har 20 plasser, inkl. seks plasser tilrettelagt for pasienter med kognitiv svikt.

Kommuneoverlegen ivaretar sykehjemslegefunksjonen. Pr. dato er det avsatt 5,5 timer pr. uke til sykehjemslegefunksjonen. Dette utgjør ca. 0,28 t pr pasient pr. uke. Kommunelegen er en egen driftsenhet under funksjonsområde Helse og sosial.

Det har over mange år vært ustabil legedekning i Snillfjord kommune. For å sikre fremtidig stabilitet er det etablert en samarbeidsavtale mellom kommunene Orkdal og Snillfjord som medfører at kommuneoverlegen i Snillfjord har etablert praksis ved Orkdal legesenter. Snillfjord kommune får dekket sitt behov for kommuneoverlege/offentlig legearbeid, inkl. sykehjems­legefunksjonen, tilsvarende totalt 30 % stilling gjennom denne avtalen. I tilegg har denne legen også utekontor i Snillfjord kommune som ledd i sin fastlegepraksis.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. juni 2009

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 27. august 2009

Intervjuer – sekspersoner ble intervjuet

Befaring - Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet ved Snillfjord omsorgssenter

Sluttmøte ble avholdt 28. august 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skal ha fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­be­tingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at lege­middel­behandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Avvik

Snillfjord kommune har ikke organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3, jfr. Helsepersonelloven § 16, 39 og 40, Tilsynsloven § 3.
  • Forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal §§ 5, 7 og 8
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3
  • Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg § 3-2.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen sikrer ikke at legetjenesten i sykehjemmet inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet
    • Kommunen har ikke benyttet Nasjonal veileder for legetjenester i sykehjem i sin lokale normering av legetjenester. Under tilsynet kom det frem at det ikke er satt av tilstrekkelig tidsressurs for å få løst alle legeoppgavene slik disse er definert i Nasjonal veileder for legetjenester i sykehjem.
      • Kommunens normering av legeressurser i sykehjemmet er på 5,5 timer pr uke (0,28 timer pr. pasient pr. uke). I tillegg kommer ubunden tid hvor sykehjemslegen også kan kontaktes på dagtid og etter særskilt avtale. Timeressursen benyttes til kliniske undersøkelser og behandling av pasienter, samt kontakt med pårørende. Det foreligger ingen avklaring om sykehjems­legens deltakelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre. Under tilsynet kom det frem at noe av dette likevel ble ivaretatt.
    • Innholdet i sykehjemslegefunksjonen er ikke definert. Det er ikke utarbeidet rutinebeskrivelser for ulike oppgaver som legetjenesten skal utføre i sykehjemmet
    • Virksomheten har rutiner for melding av avvik. Under tilsynet kom det frem at legetjenesten ikke benyttet systemet for avviksregistrering, men var involvert i oppfølgingen av avvik som vedrørte feilmedisinering ved sykehjemmet
  • Det er mangelfullt system for styring av legemiddel­behandlingen i sykehjemmet
    • Det er ikke sykepleier på alle vakter ved sykehjemmet. Det foreligger ikke system for å sikre at det er tilgjengelig sykepleier ved behov (bakvakt). Det foreligger ingen retningslinjer for når sykepleier skal tilkalles.
    • Det er ikke vurdert hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap mellom ansatte ved sykehjemmet (pleiepersonell og sykehjemslege) for å sikre legemiddelbehandlingen (indikasjoner, evaluering av effekter, totalvurdering av pasientens faste medisiner osv).
    • Verifikasjon viser at det ofte ikke er samsvar mellom opplysninger om pasientenes legemiddelbruk i legejournal og kardex.
    • Indikasjon for legemiddelbehandlingen fremkommer i liten grad i dokumentasjon som er tilgjengelig for sykepleierne. Kardex inneholder kun indikasjon for behandling med eventuelt-medisiner.
    • Pleiepersonellets observasjon av legemiddeleffekter, manglende effekter og bivirkninger og eventuelt udekkede behandlings­behov gjenfinnes i liten grad i sykepleiedokumentasjon.
    • Det tas enkle laboratorieundersøkelser ved sykehjemmet. Det er ikke system for å kvalitetssikre måleinstrumentene og kommunen er ikke tilknyttet NOKLUS eller annen ekstern kvalitetssikring.
  • Dokumentasjon av legemiddelbehandlingen ivaretar ikke kravet til forsvarlig sykehjemsjournal
    • Enhetlig journal er ikke tilgjengelig i sykehjemmet. Det er et todelt journalsystem, bestående av sykepleiedokumentasjon i papirutgave og legedokumentasjon i ProfDoc (brukt frem til 01.08.2009, med tilgang for noen sykepleiere) og WinMed (fra 01.08.2009, ingen tilgang ved sykehjemmet). Dette medfører blant annet at sykehjemmet på tilsynstidspunktet ikke har tilgang til nødvendig legedokumentasjon, inklusive prøvesvar fra eksterne laboratorier. Elektronisk journalsystem i form av Gerica har vært i kommunen i mange år, men er ennå ikke implementert for pleie-/legefaglig dokumentasjon.
    • Det er ikke etablert rutiner for å sikre at vurderinger som gjøres av legevaktslege blir dokumentert i sykehjemmets journal
    • Ved intervju fremkommer at alle nye pasienter som kommer til sykehjemmet skal bli vurdert av sykepleier innleggelsesdagen og av lege senest ved første legevisitt. Dokumentasjon på at dette er gjennomført fremkommer i liten grad i pasientjournal fra sykepleier og lege.
    • Det er ikke utarbeidet retningslinjer for hva en innkomstvurdering skal inneholde, for eksempel gjennomgang av legemiddel­behandlingen, statusvurdering av helsetilstand og funksjonsnivå m.v.
    • Indikasjon for medikamentell behandling med faste medisiner fremkommer meget sparsomt. Dette gjelder både for sykepleiedokumentasjon og legedokumentasjon.
    • Intervju og verifikasjon bekrefter fortløpende vurderinger på enkeltmedikamenter. Ved verifikasjon i 10 innhentede pasientjournaler fremkommer imidlertid ingen dokumentasjon av at det foregår en systematisk legemiddelgjennomgang av pasientens samlede legemiddelbruk.
    • Ved intervju kom det frem at sykehjemmet bruker års­kontroller. Innholdet i disse kontrollene er ikke definert. Ved verifikasjon gjenfinnes ikke dette hos alle det kunne være aktuelt for. Det er liten dokumentasjon på at legemidler blir systematisk vurdert i forbindelse med disse kontrollene. Kliniske vurderinger av pasientens situasjon fremkommer også i liten grad.
    • Ved legevisitt dokumenterer sykepleiere fortløpende i eget papirjournalsystem. Det er varierende opplysninger om hva pleiepersonellet skal følge opp når det gjelder legemiddel­behandlingen.
    • Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

      • Snillfjord kommune får dekket sitt behov for kommuneoverlege/offentlig legearbeid, inkl. sykehjemslegefunksjonen, tilsvarende totalt 30 % stilling gjennom avtale med lege som har kontor i Orkdal kommune. I tillegg har denne i sin fastlegepraksis utekontor i Snillfjord. Avtalen inneholder også vikarordning i ferie m.v.
      • Virksomheten har stabil bemanning på pleiesiden
      • Det er praksis for at pasientenes legemiddelbruk blir vurdert av sykepleier ved innkomst i sykehjemmet. Sykepleierne har også ansvar for å foreta eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen har fått tilsett pasienten, samt å innhente relevante og nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (fra fastlege, sykehus m.v.)
      • Det tas kontakt med lege ved behov for medisinskfaglige avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen har tilsett pasienten
      • Det er avklart og entydig i sykepleiedokumentasjon hvilke medikamenter pasienten bruker til enhver tid, inkludert eventuelt-medisiner
      • Ved eventuelt-medisiner fremkommer indikasjoner for behandling
      • Når pasienten innlegges sykehus, sender sykepleier med dokumentasjon av legemiddel­behandlingen
      • Det arrangeres medisinkurs og oppdateringskurs for pleiepersonell
      • Sykehjemmet har retningslinjer for legemiddelhåndtering
      • Kommunen har et avvikssystem, som håndterer enkelthendelser. Det brukes til gjennomganger ved personalmøter m.v.
      • Faglig oppdatering for legen er lagt inn i arbeidsavtale med kommunen.

      6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

      Sykehjem er en helseinstitusjon (virksomhet) der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helse­hjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen.

      Kommunalsjef Helse og Sosial har regelmessige møter med sine driftsenheter, inkl. leder ved Snillfjord omsorgssenter og kommuneoverlege/sykehjemslege. Kommunalsjef Helse og Sosial deltar i rådmannens lederforum.

      Snillfjord kommune har en internkontrollhåndbok for kommunens sentrale virksomhet, ajourført siste gang 2007. Den er ikke revidert etter senere gjennomførte organisasjons­messige ­endringer. Kommunen har et mangelfullt internkontrollsystem for nivåene under sentral ledelse, noe som bl.a. ikke sikrer forsvarlige helsetjenester.

      Det er ikke gjennomført risikovurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Det er i liten grad etablerte rutiner og prosedyrer for pleie-/legefaglige opp­gaver.

      Kommunen har et avvikssystem som håndterer enkelthendelser. I praksis brukes dette av ansatte ved sykehjemmet for legemiddelbehandlingen og i liten grad for andre områder. Avvikene på legemiddelområdet brukes i gjennomganger ved personalmøter m.v.

      7. Regelverk

      • Lov om helsetjeneste i kommunene
      • Lov om statlig tilsyn
      • Lov om helsepersonell
      • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
      • Forskrift om pasientjournal
      • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
      • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
      • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

      8. Dokumentunderlag

      Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

      • Internkontrollhåndbok
      • Smittevernplan av mars 2008
      • Årsbudsjett 2009 og Økonomiplan 2009 - 1012 for Snillfjord kommune
      • Kompetanseplan for pleie- og omsorgstjenesten 2007 – 2010.
      • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
      • Gjennomgang av 10 journaler
      • Prosedyre for legemiddelhåndtering
      • Individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordningen.

      Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

      • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 11.06.2009
      • E-post med program for tilsynsdagene, datert 13.07.2009
      • E-post fra Snillfjord kommune vedlagt diverse dokumentasjon, mottatt 21.08.2009.

      9. Deltakere ved tilsynet

      I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

      Deltakere ved tilsynet

      Navn

      Funksjon / stilling

      Åpningsmøte

      Intervju

      Sluttmøte

      Jimmy Wikell

      Sykehjemslege/kommune-overlege

      X

      X

      Magnhild Jacobsen

      Sykepleier

      X

      X

      May Anita Skårild

      Hjelpepleier

      X

      X

      Heidi Pettersen

      Sykepleier

      X

      X

      X

      Anita Havsmo

      Leder sykehjemmet

      X

      X

      X

      Bernt Olaf Aunet

      Leder funksjonsområde Helse/sosial

      X

      X

      X


      Fra tilsynsmyndighetene deltok:
      Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
      Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold (revisjonsleder).