Helsetilsynet

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Virksomhetens styringssystem
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

  1. Om kommunen sikrer at tjenestemottakere med psykisk utviklingshemming mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om sosiale tjenester § 4-3 jf § 4-2 bokstav a-d.
  2. Om kommunen sikrer utførelse av tjenester etter lov om sosiale tjenester § 4-2 bokstav a-d overfor mennesker med psykisk utviklingshemming uten bruk av makt og tvang etter kap. 4A, eller i henhold til vedtak om bruk av makt og tvang etter kap. 4A.
  3. Om kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak etter § 4A-5 tredje ledd b-c.

Hovedformålet med sosialtjenesteloven kap. 4A er å sikre rettssikkerheten til personer med psykisk utviklingshemming. Kommunen er dessuten pålagt å ha en internkontroll. Dette innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som skal sikre at virksomheten plan legges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med lovkrav.

Tilsynet består av en gjennomgang av de system kommunen har for å ivareta tjenestene til personer med psykisk utviklingshemming og da spesielt i de tilfelle hvor det anvendes tvang og makt.

Ved tilsynet ble det gitt ett avvik:

Avvik

Kommunen sørger ikke for at tiltak som er vurdert nødvendig å gjennomføre, reguleres innenfor sosialtjenestelovens § 2-3 og kap. 4As krav til saksbehandling og kompetanse.

Dato: 20.05.09

Liv Murberg
revisjonsleder

Merete Olufsen Bondø
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Malvik kommune i perioden 10.03.09 — 20.05.09. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Malvik kommune er en forstadskommune til Trondheim og er en kommune i vekst med et stigende befolkningstall. I følge siste kommuneplan har kommunen en befolkning på ca. 12.000.

Virksomheten ledes av kommunalsjef og omfatter sykehjem, barne- og familietjeneste, bo- og servicesentra, kvalifisering, arbeid og velferd (tidligere sosialtjeneste med mer), legetjenesten og kurativ fysioterapi. Kommunen har to bo- og servicesentra med heldøgns bemanning hvor av Vikhammer bo- og servicesenter er ett av sentraene. Tjenesten omfatter 103 omsorgs boliger (2004). Brukermedvirkning ivaretas i samarbeid med brukerutvalget i kommunen.

Det bor 60 personer med psykisk utviklingshemming i kommunen. Av disse er 49 over 16 år. Tjenestene er i hovedsak lokalisert i Stasjonsvn. 16. Kommunen har de siste to årene sendt inn melding om skadeavvergende tiltak for fem personer, 4 personer og 22 tiltak i Stasjonsvn. 16, og en person og 55 tiltak for tjenestemottaker i Hesttrøa. Denne personen hadde tidligere vedtak etter § 4A-5 tredje ledd bokstav c. Kommunen arbeider med å etablere et nytt tjeneste tilbud, herunder nytt personale, til denne personen. Vedkommendes tjenestetilbud er brakt inn for Fylkesmannen som klage/tilsynssak. Denne er avsluttet fra Fylkesmannens side.

Ved behov for sosiale tjenester, kan befolkningen henvende seg til kommunens servicekontor i rådhuset. De kan også henvende seg direkte til det enkelte bo- og servicesenter. Virksomhetsleder for sentraene har delegasjon for å fatte vedtak etter sosialtjenesteloven kap. 4. En rådgiver i rådmannens stab har ansvar for å behandle søknader om individuell plan.

Det fremgår av kommuneplan at kommunen har eget beslutningsteam for behandling av søknader og tildeling av tjenester. I henhold til kommuneplanen er det utarbeidet stillingsbeskrivelser for tjenesteutøver, men ikke for primærkontakter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.03.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 05. og 06.05.09.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 06.05.09.

4. Hva tilsynet omfattet


  1. Om kommunen sikrer at tjenestemottakere med psykisk utviklingshemming mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om sosiale tjenester § 4-3 jf § 4-2 bokstav a-d.
  2. Om kommunen sikrer utførelse av tjenester etter lov om sosiale tjenester § 4-2 bokstav a-d overfor mennesker med psykisk utviklingshemming uten bruk av makt og tvang etter kap. 4A, eller i henhold til vedtak om bruk av makt og tvang etter kap. 4A.
  3. Om kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak etter § 4A-5 tredje ledd b-c.

Da kommunen på tilsynstidspunktet ikke har vedtak etter sosialtjenesteloven § 4A-5 tredje ledd bokstav b eller c, ble det ikke ført tilsyn med pkt. 3.

5. Funn

1. Forsvarlig tjenestetilbud - Organisering og saksbehandling

Om ansvaret for tildeling av tjenester og sikre forsvarlige tjenester, er klart og kjent.

  • Det fremgår av organisasjonskart for virksomheten hvordan ansvar og oppgaver er fordelt, men det fremkommer usikkerhet om hvor folk skal henvende seg ved behov for tjenester etter sosialtjenesteloven
  • Det er usikkerhet om hvem som utreder saken og fatter enkeltvedtak
  • Det er varierende i hvilken grad enkeltvedtak er kjent for personalet
  • De er ulike rutiner for gjennomgang, evaluering og eventuell justering av vedtak ved endrede behov for tjenester, noen gjennomgås i gruppemøter og noteres i pennen, opplysningene er foreløpig ikke registrert i Profil
  • Det er varierende i hvilken grad enkeltvedtak om tjenester er styrende for utforming av tjenestene, dagsplaner og ukeplaner
  • Det fremgår ikke av klientpermen at og når tjenesten er gjennomgått og besluttet videreført uten justeringer. Dette fremgår heller ikke i Profil
  • Kommunen bruker Profil saksbehandlingssystem., men det fremkommer ulik kunnskap om saksbehandlingssystemet ved virksomheten, Profil som saksbehandlingssystem skal implementeres i alle avdelinger, men dette arbeidet er ikke avsluttet.
  • Ingen av intervjuobjektene har stillings- eller arbeidsbeskrivelse
  • Lite bruk av individuell plan, men mer i form av habiliteringsplaner/IP
  • Gjennomgang av enkeltvedtak og habiliteringsplaner skal gjøres årlig som en del av virksomhetsplan, men dette er ikke fullt implementert
  • IPLOS brukes som registreringssystem og funksjonsbeskrivelse

Kompetanse

  • Det foreligger ingen kompetanseplan for ansatte, men det foreligger opplæringspian for nyansatte Personalet har ingen eller gammel opplæring i kap. 4A. Det etterspørres oppfriskning fra ansatte
  • Virksomheten bruker ikke rundskrivet i internopplæringen — oppfordres til å lese selv
  • Det er mye uformelle diskusjoner om makt og tvang, daglig og i møter personalet i mellom, men ansatte etterspør informasjon fra møter internt, med pårørende og mer felles formidling av informasjon og kunnskap.

Møtestruktur

  • Primærgruppemøte i hver etasje annen hver uke i Stasjonsveien
  • Personalmøte annen hver uke både på Hesttrøa og Stasjonsveien. Får på denne måten med hele personale. Virksomhetsplanlegging er et gjennomgående tema
  • Miljøterapeuter, boveileder og avdelingsleder møte annen hver uke Stasjonsveien
  • Avdelingsledere med virksomhetsleder møte hver uke
  • Avdelingsleder og småstilling, vikarer, nattevakt halvårlige møter Stasjonsveien
  • Møte med kommunesjef og virksomhetsledere hver uke
  • Månedlig møte avdelingsleder og virksomhetsledere Vikhammer og Hommelvik for å samordne praksis
  • Veiledningsmøte annen hver uke med Habiliteringstjenesten for voksne på Hesttrøa
  • Fagdager 4 g pr år Hesttrøa
  • Tverrfaglig ukentlig møte med hjemmesykepleie, ergo og fysioterapi, psykisk helse
  • Generelt varierende bruk av referater, mest på Stasjonsvn.
  • Rådmannen har styringsdialog en gang pr år
  • Fellesmøte avdelingsledere og virksomhetsleder i hele kommunen

Avvikssystem

  • Virksomheten har avvikssystem med avvikslogg, men det fremstår variabel kjennskap til systemet blant ansatte
  • Avvikene skrives i hjemmejournalen og tas opp på brukermøte
  • Fremstår ikke enighet om, eventuelt prosedyrer for hva som skal skrives, hvor det skal sendes og hva som skjer. Større avvik skal meldes til avdelingsleder uten at det er definert hva som skal regnes som større avvik. Systemet er mest brukt i forbindelse med medikamenthåndtering
  • Ledelsen etterspør ikke oversikt over avvik for å kunne bruke dette som læring inn i organisasjon jf internkontrollforskriften.

Konklusjon

Det fremgår av skriftlig dokumentasjon og intervju at kommunen har et internkontrollsystem bl.a. med kommuneplan, virksomhetsplan, organisasjonskart og prosedyrer. Virksomheten har faglig styring av tjenestene ved at det foretas gjennomgang av planer og tjenester til den enkelte beboer.

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder skriftlighet og systematisk evaluering.

Kommunen har ikke tilstrekkelig systematisk oppfølging av sosialtjenesteloven § 2-3, opplæring og § 4A-4, kompetanse jf internkontrollforskriften § 4 g og f og kvalitetsforskriften § 3 som ledd i kommunens styring og forbedringsarbeid,

2. Om kommunen sikrer utførelse av tjenester uten bruk av makt og tvang

  • Det fremgår at det utføres et omfattende arbeid med tjenestetilbudet til beboerne
  • generelt og til en tjenestemottaker som tidligere har hatt vedtak om makt og tvang
  • Det fremkommer mangelfull opplæring i kap. 4A i personalet
    1. Det er ulik oppfatning, tildels mangel på forståelse av hvordan loven definerer makt og tvang
    2. Rundskrivet om makt og tvang brukes ikke systematisk i personalmøter, på fagdager og lignende, men mye uformelle diskusjoner.
    3. Melding om skadeavvergende tiltak er kjent, men det er uklart om det skrives meldinger i alle tilfelle og at det dermed er en faktisk underrapportering
    4. Vedtaksansvarlig er delvis kjent i personalgruppa
  • Stasjonsveien har arbeidet mye med alternative tiltak slik at behovet for skadeavvergende tiltak er redusert betydelig
  • Turnusen har lite tid til overlapping, dette skaper uro hos beboeren og gir lite rom for faglig utvikling
  • Det er etablert samarbeid med Habiliteringstjenesten og det er utarbeidet en “sikkerhetsplan” tilsvarende en handlingsplan/avvikssystem for tjenesteutøvelsen til en beboer
  • Gjennomgang av avvikssystemet/sikkerhetsplan og gjennomføring av intervju viser omfattende regulering og begrensning dvs mange tvangstiltak i daglig tjenesteutøvelse uten vedtak for denne tjenestemottakeren, og uten at det systematisk og fortløpende sendes skadeavvergende meldinger for vedkommende tjenestemottaker
    1. Det fremgår ikke hvem har besluttet at tjenestetilbudet som helhet skal være så preget av makt og tvang
    2. Forslag til vedtak er sendt Habiliteringstjenesten for voksne for råd og veiledning
    3. mangler tids-/fremdriftsplan for tjenesten og vedtak
    4. Individuell plan er under utarbeidelse og er sendt pårørende for uttalelse
  • Bruk av makt og tvang etterspørres ikke fra ledelsen, meldinger om skadeavvergende tiltak, behov eventuelt. arbeid med vedtak blir ikke systematisk etterspurt

Avvik

Kommunen sørger ikke for at tiltak som er vurdert nødvendig å gjennomføre, reguleres innenfor sosialtjenestelovens § 2-3 og kap. 4As krav til saksbehandling og kompetanse.

6. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester § 4A-4 første punktum
  • Lov om sosiale tjenester § 4A-7 og 4A-8
  • Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d
  • Lov om sosiale tjenester § 2-3
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, IS-1183
  • Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene, IS-1201
  • Forskrift om individuell plan, IS-1253

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kommunal planstrategi 2005-2007
  • Organisasjonskart
  • Håndbok om helse- og omsorgstjenesten i kommunen
  • Turnusplan
  • Kompetanseløftet 2015 — Rapportering
  • Kontrakt av 03.09.07 mellom Høgskolen i Sør-Trøndelag og Malvik kommune, prosessrettet veiledning
  • Anbefalte endringsmål
  • Program fagdag 08.12.08
  • Møteoversikt Stasjonsveien 16
  • Prosjektplan samhandling
  • Veiledning og opplæring for botiltak 2008-2009
  • Etablering av sikkerhetsplan av 17.09.08 fra Habiliteringstjenesten for voksne
  • Prosedyre av 02.06.08 for saksbehandling hjemmesykepleien
  • Veileder om hva som er tvang og makt
  • Prosedyre for brukerhenvendelser
  • Delegering av myndighet til virksomhetsleder for kap. 4 og 4A, 13.07.06
  • Delegasjon av myndighet til avdelingsleder for § 4-2 a og e, 21.09.04
  • Delegasjon av myndighet til avdelingsleder for § 4-2 b og c, 21.09.04
  • Delegasjon av myndighet til avdelingsleder for § 4-2 a og b, 21.09.04
  • Ti anonymiserte vedtak om tjenester etter § 4-2 b

Dokumentasjon som ble forelagt og gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stillingsbeskrivelse kommuneoverlege av 17.03.09
  • Virksomhetsplan 2008-2011 Hommelvik bo- og servicesenter fra 01.01.08
  • Virksomhetsplan 2008-20 11 Vikhammer bo- og servicesenter fra 01.03.08
  • Plan- og styringssystem Malvik kommune
  • Plan for samfunnsutvikling i Malvik kommune 2010-2021, Del 1 - Statusbeskrivelse

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev av 01.04.09 fra Malvik kommune med oversendelse av dokumentasjon
  • Diverse e-post i forbindelse med program og praktisk tilrettelegging

8. Virksomhetens styringssystem

Fra 2006 har kommunen gjennomført sin planlegging etter et årlig planhjul. Det utarbeides styringshjul for den daglige virksomheten. Flere av resultatenhetene utarbeider virksomhets planer. Dette omfatter bl.a. både Vikhammer og Hommelvik bo- og servicesenter som har utarbeidet hver sin virksomhetsplan. I henhold til kommuneplanen skal kommunen fra 2007 gjennomføre regelmessige brukerundersøkelser innenfor noen områder bl.a. hjemme tjenestene. Resultatene skal danne grunnlag for virksomhetsplanene. Det er ikke fremlagt dokumentasjon, eller på annen måte fremkommet opplysninger om dette er gjennomført.

I henhold til internkontrollforskriften § 4 andre ledd litra a og c, må virksomhetens ledelse sørge for hvem som har ansvar for de forskjellige oppgaver i virksomheten, og den interne organiseringen skal være kjent blant de ansatte. Det fremgår av organisasjonskart for Malvik kommune, at oppgaver er fordelt i kommunen og mellom virksomhetene. Tilsynet viser imidlertid at ansvar og myndighet ikke er tilstrekkelig kjent i virksomheten. Ingen av de intervjuede hadde arbeids- eller stillingsbeskrivelse for arbeidet sitt. For tjenester med bruk av makt og tvang etter kap. 4A skal kommunen utpeke hvem som er overordnet ansvarlig for tjenesten, og dermed tillagt vedtakskompetanse etter disse bestemmelsene. Virksomhetsleder har delegasjon som vedtaksansvarlig, men denne kompetansen er lite kjent bl.a. ansatte.

Virksomheten skal ha et fungerende avviksbehandlingssystem som fanger opp feil, sikrer at feil blir rettet opp og forebygger risiko knyttet til forsvarlig tjenesteutøvelse. Et slikt system kan bestå av avviksskjema, forbedringsskjema, rapporteringsbøker, evaluering, møter med mer.

Vikhammer bo- og servicesenter har en omfattende møtestruktur som ivaretar kommunikasjon, samarbeid og samhandling i bo- og servicesentrene og med eksterne aktører som legetjeneste, spesialisttjeneste og lignende. Senteret har et avvikssystem som er kjent, men lite brukt. Det foreligger ingen prosedyrer for hva som skal defineres som et avvik ut over en muntlig informasjon om at store avvik skal meldes til ledelsen.

Virksomheten skal sørge for at arbeidstagerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor bl.a. det aktuelle fagfeltet. Sosialtjenesteloven kap. 4A stiller dessuten spesielle krav til kompetanse under utøvelse av makt og tvang overfor personer med psykisk utviklings hemming. Dette innebærer at det skal være definert kompetansebehov for ulike funksjoner, og personellet skal ha gjennomgått opplæring for sine oppgaver i virksomheten. Alle skal ha nødvendig innsikt i virksomhetens rutiner, også avviksbehandlingssystemet. Nyansatte og vikarer krever ekstra oppfølging.

Vikhammer bo- og servicesenter har ingen kompetanseplan verken generelt eller individuelt. Det foreligger imidlertid opplæringsplan for nyansatte. Møtestrukturen for Stasjonsveien ivaretar behovet for at nattevakter og mindre stillinger får delta jevnlig på avdelingsmøtene. Det spesielle krav til kompetanse i kap. 4A blir ikke ivaretatt ved gjennomføring av tiltak etter bestemmelsene i dette kapitelet.

Det er ikke tilstrekkelig at det er korte avstander mellom de ansatte og derfor lett å få til møtepunkter og uformelle diskusjoner. Dersom kunnskapen om sosialtjenestelovens definisjon av hva som er å anse som makt og tvang, mangler, er det fare for at bevisstheten om dette avtar, og at rettssikkerheten til tjenestemottakeren ikke ivaretas. Kunnskap om bestemmelsene og rutiner for utøvelse og saksbehandling vil dessuten gi en faglig trygghet i utøvelsen av tjenestene generelt, men spesielt ved utøvelse av makt og tvang.

Tilsynet har funnet det vanskelig å se hele styringshjulet i kommunen. Det er god dokumentasjon på organisering og møtestruktur, men lite skriftlig dokumentasjon og muntlig beskrivelse av evalueringsarbeidet, avvikshåndtering og eventuell forandret praksis. Virksomheten presenterer mangel på systematisk etterspørring og rapportering.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kristian Rolstad

Rådmann

X

Tone Østvang

Kommunalsjef

X

X

X

Lise Karin Dybvad

Avd.leder hjemmesykepleie

X

X

Åshild Johansen

Avd.leder Aktivitet og rehab.

X

X

Kari Rønneberg

Avd.leder Aktivitet og rehab.

X

X

X

Inger Haugsand

Virksomhetsleder
Vikhammer bo- og service

X

X

X

Christine K. Wang

Avd.leder Bo- og oppfølging

X

X

X

Tore Bjørklund

Miljøterapeut

X

X

Geir Arne Utaker

Assistent

X

X

Odny Hammer

Avd.leder Stasjonsveien 16

X

X

X

Terje Mathisen

Hjelpepleier

X

X

X

Frode Overvik

Vernepleier

X

X

X

Eva Sivertsen

Virksomhetsleder
Hommelvik bo- og service

X

X

Gerd Johnsen

Assistent

X

X

X

Else Karin Sandtrø

Assistent

X

X

X

Elin Buholm

Rådgiver

X

Liv Jorit Green

Hovedverneombud

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Liv Murberg, tilsynsleder
Rådgiver Merete Olufsen Bondø, Revisor
Ass. fylkeslege Inger Williams, Observatør