Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Utredning
  • Behandling
  • Utskriving
  • Samhandling med andre nivå
  • Brukeres medvirkning
  • Ansattes kompetanse og tjenestenes utforming
  • Dokumentasjon av individuelle forløp (journalplikt)
  • Det kontinuerlige forbedringsarbeidet

Bue- Stiftelsen var fram til 2003 en omsorgsinstitusjon som ble drevet etter lov om sosiale tjenester.

I 2003 inngikk virksomheten avtale med Helse Øst RHF, som ikke er blitt fornyet. I april 2009 ble avtalen med Helse Nord RHF underskrevet. Å drive som en spesialisthelsetjeneste krever en god del endringer i forhold til å være en omsorgsinstitusjon. Det kreves stillingshjemler / skriftlige avtaler med spesialist i psykiatri, evt. psykologspesialist som kan avdekke psykiatriske problemstillinger i en utredningsfase og under behandlingen. I tillegg må virksomheten ha en lege tilknyttet virksomheten som kan utrede somatiske sykdommer.

Bue- Stiftelsen har ikke formalisert avtaler med spesialistkompetanse og legeressurs, og har derfor ikke tilknyttet seg kompetanse på spesialisthelsetjenestenivå. Virksomheten har knyttet til seg en lege / psykiater som har mistet sin autorisasjon. Vedkommende er ansatt på timebasis og har i praksis 50 % stilling ved institusjonen, med tittelen rådgiver / veileder. Det fremkommer under tilsynet at vedkommende foretar utredning og behandling av pasienter. Tilsynet har den oppfatning at virksomheten ikke har endret innhold i samsvar med de kravene som stilles når hele driften skal tilfredsstille spesialisthelsetjenestelovens krav til kvalitet og kompetanse.

Avvik:

  • Virksomheten har ikke dokumentert at den sikrer en forsvarlig utredning av pasientens eventuelle somatiske og /eller psykiatriske problemstillinger i forbindelse med tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.
  • Virksomheten har ikke dokumentert at den sikrer en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.
  • Legemiddelhåndtering skjer ikke i samsvar med myndighetskrav.

Dato: 09.11.09

Siri Ramberg
revisjonsleder

June Iversen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bue- Stiftelsen i perioden 25.06.09 - 01.10.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bue- Stiftelsen er en behandlingsinstitusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige. Bue- Stiftelsen har tre avdelinger, herunder Langørjan Gård og Ålmo Gård, som ligger landlig til i Rissa kommune. Bue- Stiftelsen har avtale med Helse Nord RHF for perioden 27.04.09 - 27.04.11, med opsjon på inntil 1+1 år. Avtalen med Helse Nord RHF innebefatter at virksomheten blant annet skal ha avtale med psykiater i 0,5 årsverk, somatisk tilsyn av lege i 0,3 årsverk og psykolog i 1,2 årsverk.

Bue- Stiftelsen har et lederteam som ledes av daglig leder. I tillegg består teamet av stedfortreder for daglig leder / helsefaglig ansvarlig, samt tre teamledere. Stillingen som faglig leder er for tiden ubesatt. Planen er å ansette en psykolog / psykiater i denne stillingen. Over daglig leder er det opprettet et styre med en styreleder, fem styremedlemmer samt tre vararepresentanter / observatør.

Bue- Stiftelsen vurderer ikke henvisninger til tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere. Pasientene blir innsøkt fra koordineringsenheten i Helse Nord, og Bue- Stiftelsens inntaksteam behandler søknaden før pasienten evt. tilbys plass.

Virksomheten har 23 pasienter (kalt elever) i aldersgruppen 22 - 47 år ( pr. 30.09.09 )

Elevene gjennomgår forskjellige faser i behandlingen, der tredje fase innebærer at de overflyttes fra Langørjan Gård til Ålmo Gård. Elevene har i denne fasen et terapeutisk tilbud ved Ålmo gård, i tillegg til dagtilbud ved Langørjan Gård. Bue- Stiftelsen har også et videreføringsprogram som følger opp elevene etter at de har flyttet ut fra institusjonen. Som et ledd i behandlingen tilbys aktiviteter som snekkerverksted, arbeid med dyr m.m.

Institusjonen har 32 ansatte der 14 jobber i 100 % stilling. Flere fungerer som medlevere. Det innebærer at de bor på institusjonen sammen med elevene i ukes- turnuser. Daglig leder samt helsefaglig ansvarlig / inntaksansvarlig jobber på dagtid og er ikke medlevere. Det samme gjelder for arbeidsledere og en teamleder. Medleverne er miljøterapeuter med forskjellig kompetanse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.06.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 30.09.09.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Langørjan Gård under tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 01.10.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet tre områder. De tre områdene var:

Område 1 : Utredning

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (heretter forkortet sphtjl.) § 2-2, jf. § 2-1 a første ledd nr. 5, jf. § 1-2 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (heretter forkortet ikf.) §§ 3, 4 og 5.

Område 2: Behandling

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. sphtjl. §§ 1-2, 2-2 jf, 2-l a første ledd nr. 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

Område 3: Utskriving

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak, jf. sphtjl. §§ 2-2 jf, 2-l a første ledd nr, 5 og ikf. §§ 3, 4 og 5.

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten har ikke dokumentert at den sikrer en forsvarlig utredning av pasientens eventuelle somatiske og / eller psykiatriske problemstillinger i forbindelse med tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sphtjl. § 1-2, § 2-2, jf. § 2-l a, lov om statlig tilsyn § 3 jf ikf.

Avviket bygger på følgende:

  • Primærkontakt er ansvarlig for at det blir foretatt en kartlegging ved ankomst. Som en del av kartleggingen blir samtlige pasienter henvist til kommunens legekontor for en legesjekk innen en uke etter ankomst. Det foreligger ingen skriftlig avtale med legetjenesten, og time blir bestilt gjennom vanlig timebestilling for publikum.
  • Det er ikke tilstrekkelig tilgang til kompetanse som kan avklare psykiatriske problemstillinger som for eksempel psykoser, angst / depresjon, personlighetsproblematikk, suicidalitet, ADHD og gjennomføre systematisk somatiske undersøkelser av alle pasienter. Virksomheten bruker Fosen-Teamet ved behov etter henvisning fra kommunal legetjeneste, men har ikke avtale med medisinskfaglig personell med spesialistkompetanse i psykiatri.
  • En lege / psykiater uten autorisasjon fungerer som rådgiver for ansvarlig sykepleier ved kartleggingen av pasientene. Han er ansatt på timebasis og har i praksis 50 % stilling som rådgiver / veileder, og fyller noen av funksjonene som faglig ansvarlig. Denne stillingen er ikke besatt, men utlyst. I enkelte tilfeller utreder vedkommende for diagnosen ADHD og vurderer differensialdiagnostikk.
  • Ved gjennomgang av 20 journaler fant tilsynsmyndigheten ikke diagnose i henhold til ICD-10 som er utarbeidet ved institusjonen. Intervjuene bekrefter at diagnose ikke settes i henhold til ICD-10.

Kommentar:
Kravet i sphtjl § 2-2 om forsvarlige helsetjenester i tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, innebærer at virksomheten må sikre en tilgang på personale med psykologisk, medisinsk og sosialfaglig kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet, og som samsvarer med behandlingsnivå. Det kreves at utredningen av pasienten blir  gjennomført som en del av tverrfaglig spesialisert behandling, og dette krever at virksomheten har tilgang på kompetanse som gjør det mulig å avklare somatiske og psykiatriske problemstillinger, i tillegg til sosiale og rusrelaterte forhold. Den videre oppfølgingen må dekke de medisinsk-, psykolog- og sosialfaglige adresserte problemstillingene hos den enkelte pasient. Tjenesten må organiseres slik at pasienten får tilbud om en sammenhengende behandlingskjede, og blir viderehenvist til andre deler av spesialisthelsetjenesten ved behov. For vurderingen av hva som kreves av en spesialisert utredning og behandling, legger tilsynsteamet til grunn drøftelsen i Ot. prp. Nr. 3 (2002-2003). Tiltak som skal karakteriseres som spesialisthelsetjeneste skal i denne sammenheng tilfredsstille et krav om å ha tilgang til personell med kompetanse innen medisin og psykologi /psykiatri som kan stille diagnoser samt iverksette og følge opp med adekvat medisinsk, psykososial og psykoterapeutisk behandling.

Avvik 2:

Virksomheten har ikke dokumentert at den sikrer en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sphtjl § 1-2, § 2-2 jf § 2-l a, sphtjl § 3-2 jf forskrift om pasientjournal, samt lov om
  • statlig tilsyn § 3 jf ikf.

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomheten har ikke skriftlige avtaler med personell i behandlingsløpet som har spesialisert medisinskfaglig og psykiatrifaglig kompetanse. Stillingen som faglig ansvarlig er ikke besatt, og psykiatrisk sykepleier er derfor den ansatte med mest klinisk kompetanse.
  • Virksomheten har ikke samhandlingsprosedyrer som sikrer en sammenhengende behandlingskjede mellom ulike deler av spesialisthelsetjenesten og det kommunale tjenesteapparatet. Virksomheten henviser pasientene til legetjenesten i kommunen og Fosen- teamet, men det finnes ikke skriftlige avtaler om dette. I tillegg har virksomheten knyttet til seg en lege / psykiater uten autorisasjon, og bruker vedkommende i utredning og behandling. Denne har også samtaler med elevene, men skriver ikke selv i virksomhetens journalsystemer.
  • Virksomheten benytter en psykologspesialist uten å ha inngått skriftlige avtaler. Han har eget journalsystem. Denne journalen er ikke en del av virksomhetens journalsystem, og er ikke tilgjengelig for virksomheten.
  • Virksomhetens kvalitetssystem som gjelder pasientbehandling er ikke adskilt fra virksomhetens HMS-system. På grunn av at virksomheten driver med arbeidsterapi, har den et omfattende system for sikkerheten på arbeidsplassen. Prosedyrer og retningslinjer i henhold til internkontroll for sosial og helsetjenesten blir derfor vanskelig tilgjengelig og oppfattes som tungvint å bruke for de ansatte.
  • Virksomheten har et avvikssystem og benytter et skjema for å melde avvik som gjelder pasientbehandlingen.
  • Daglig leder er i samarbeid med HMS-ansvarlig / virksomhetens kokk ansvarlig for å håndtere avviksmeldingene, også for pasientbehandling. Avvik blir ikke alltid formelt behandlet men blir tatt opp og håndtert umiddelbart i ulike fora i løpet av uka.

Avvik 3:

Legemiddelhåndteringen skjer ikke i samsvar med myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sphtjl § 2-2 jf forskrift om legemiddelhåndtering § 4, lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jf ikf.

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomhetsleder har ikke legemiddelkompetanse og har heller ikke tilknyttet faglig rådgiver med slik kompetanse.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomhetens organisasjonskart viser at daglig leder har hovedansvar for den daglige driften. Helsefaglig ansvarlig har ansvar for å koordinere det helsefaglige tilbudet. Faglig leder har hovedansvaret for det totale faglige tilbudet, kvalitetssikring, personalveiledning og internundervisning. I påvente av at denne stillingen blir besatt, er oppgavene fordelt. Teamledernes oppgave er å sørge for at den daglige driften ivaretas, koordinere personale og ivareta det faglige tilbudet for pasientene. De har også personalansvar for personale på sitt team.

De ansatte fremstår som trygge i sine roller, med god kjennskap til hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for de ulike ansvarsområdene.

Det er utarbeidet rutiner for b1.a. inntak, behandlingsplan (kalt samarbeidsavtale med eleven), medisinhåndtering, arbeid med individuell plan, utskriving og oppfølging etter avslutning av oppholdet.

Virksomheten har ansatte med lang erfaring innen rusfaget. Det er satt av egne midler til opplæring og kurs, og det holdes jevnlig internundervisning om ulike tema.

Det er utviklet et tilbakemeldingsverktøy hvor pasientene kan gi sin vurdering av behandlingstilbudet. Det avholdes ukentlige beboermøter.

Virksomheten har satt av tid til møtevirksomhet og overlapping. Daglige teammøter hvor dagens innhold blir planlagt, overlapping hver mandag hvor hele personalgruppen møtes, beboermøte hver torsdag ettermiddag, og personalmøter hver 5. uke.

Avvik blir meldt fortløpende i de ulike møtene og håndtert umiddelbart. Evaluering av virksomheten blir tilsvarende gjort kontinuerlig i samme fora. Avvikssystemet fremstår som lite kjent blant de ansatte når det gjelder avviksrapportering for pasientbehandling.

Virksomheten har engasjert fagpersoner som skal evaluere virksomhetens behandlingsresultat.

7. Regelverk

  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om individuell plan
  • Forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Avtale mellom Helse Nord RHF og Bue- Stiftelsen
  • Brev fra Bue- Stiftelsen datert 02.09.09
  • Beskrivelse av mottak og vurdering av henvisninger
  • Beskrivelse av behandling
  • Beskrivelse av utskriving
  • Kopi av IP
  • Kopi av samarbeidsavtale (behandlingsplan)
  • Oversikt over ansatte
  • Oversikt over beboere
  • Diverse prosedyrer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler
  • IK- perm l HMS- perm
  • Referater fra interne møter
  • Tvangsprotokoll

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag datert 25.06.09
  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om endring av tilsynshjemmel datert 26.08.09
  • Brev fra Bue- Stiftelsen med oversendelse av etterspurt dokumentasjon datert 02.09.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lillian Fremo

Adm. sekretær

x

x

x

Kristin Hagen

Miljøterapeut

x

x

Frank Andre Laumann

Teamleder

x

x

x

Jostein Leirvik

Arbeidsleder

x

x

Liss Sæther

Miljøterapeut

x

x

Ida Brandvoll

Miljøterapeut

x

Jan Inge Rønning

Teamleder

x

x

x

Håvard Rødsjø

Miljøterapeut

x

x

Ragna Remnes Ellingsen

Daglig leder

x

x

x

Astrid Pedersen

Miljøterapeut

x

x

x

Espen Magnussen

Arbeidsleder

x

Tore Mæland

Arbeidsleder

x

Tor Lyshaug

Arbeidsleder

x

Kent Stoum

Arbeidsleder

x

Trond Svara

Miljøterapeut

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
June Iversen Revisor
Lars Wikdahl Revisor
Siri Ramberg Revisjonsleder