Helsetilsynet

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Vern om den enkeltes integritet

  • At beboerne har medbestemmelse i dagliglivets gjøremål
  • At beboerne får bestemme i personlige spørsmål
  • At beboerne får ha samvær med andre som de selv ønsker så langt det er forenlig med oppholdet og med institusjonens ansvar og drift

Postforsendelser

  • at institusjonen sikrer at beboerne fritt skal kunne motta og sende post, med de begrensninger som finnes i forskriften

Fravær

  • virksomheten skal sikre at beboerne fritt skal kunne bevege seg utenfor institusjonens område og ha mulighet til å få permisjon

Medisinsk behandling

  • institusjonen skal sikre at beboerne får nødvendig medisinsk tilsyn og behandling

Tvang

  • at institusjonen sikrer at det ikke blir brukt ulovlig tvang

Internkontroll

  • at virksomheten har et internkontrollsystem som er kjent og implementert

Det ble funnet følgende avvik ved tilsynet:

Avvik 1:

Legemiddelhåndteringen skjer ikke i samsvar med myndighetskrav.

Avvik 2:

Virksomheten sikrer ikke at tvang uføres i samsvar med myndighetskravene.

Dato: 18.06.10

Siri Ramberg revisjonsleder

June Iversen revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørum Gård i perioden 19. Januar 2010 – 7. mai 2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stiftelsen Sørum Gård er et behandlingskollektiv for rusmisbrukere mellom 18 og 40 år. Sørum Gård er medlem i Kraft-stiftelsen. Gården ligger et stykke utenfor Trondheim sentrum. Virksomheten bygger på et kristent grunnlag, og omfattes av sosialtjenestelovens bestemmelser.

Stiftelsen Sørum Gård har en leder, som rapporterer til et styre, som igjen rapporterer til generalforsamling.

Stiftelsen Sørum Gård består av tre avdelinger: Utsikten, som er en krise-/akuttavdeling, hovedgården ,og en bolig for ettervern/videreføringskollektiv. Den daglige aktiviteten ved hovedgården ledes av daglig leder. Tilsynet er avgrenset til å gjelde virksomheten på hovedgården.

Rehabiliteringsprogrammet ved hovedgården og videreføringskollektivet er lagt opp etter et fasesystem med åtte faser. Det er plass til ti beboere ved hovedgården. Under tilsynet var det syv menn som bodde der.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. januar 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningskmøte ble avholdt 6. mai 2010.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved gården den 7. mai.

Sluttmøte ble avholdt 7. mai 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Vern om den enkeltes integritet

  • At beboerne har medbestemmelse i dagliglivets gjølemål
  • At beboerne får bestemme i personlige spørsmål
  • At beboerne for ha samvær med andre som de selv ønsker så langt det er forenlig med oppholdet og med institusjonens ansvar og drift

Postforsendelser

  • at institusjonen sikrer at beboerne fritt skal kunne motta og sende post, med de begrensninger som finnes i forskriften

Fravær

  • virksomheten skal sikre at beboerne fritt skal kunne bevege seg utenfor institusjonens område og ha mulighet til å få permisjon

Medisinsk behandling

  • institusjonen skal sikre at beboerne får nødvendig medisinsk tilsyn og behandling

Tvang

  • at institusjonen sikrer at det ikke blir brukt ulovlig tvang

Internkontroll

  • at virksomheten har et internkontrollsystem som er kjent og implementert

5. Funn

Avvik 1:

Legemiddelhåndteringen skjer ikke i samsvar med myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • lov om sosiale tjenester § 2-6 jf § 7-10, jf forskrift til lov om sosiale tjenester § 3-1 og § 5-3 jf lov om helsetjenesten i kommunen § 1-3 a jf forskrift om legemiddelhåndtering § 4, jf forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten.

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomhetsleder har ikke legemiddelkompetanse og har heller ikke tilknyttet faglig rådgiver med slik kompetanse.
  • Virksomheten kjøper opplæring i legemiddelhåndtering fra Trondheim kommune, men den har ikke rutiner for å vurdere om opplæringen er tilstrekkelig for Sørum Gårds sine behov, og har heller ikke rutiner for å delegere ansvaret fra virksomhetsleder til de ansatte.

Avvik 2: 

Virksomheten sikrer ikke at tvang uføres i samsvar med myndighetskravene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • lov om sosiale tjenester § 2-6 jf § 7-10, jf forskrift til lov om sosiale tjenester § 3-1 og kapittel 5 jf forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten.

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomheten har et reglement for beboere. Brudd på reglementet kan medføre arbeidsoppgaver, inndragning av elevpenger, permisjonsnekt og lignende.
  • Ved intervju fremkommer at denne delen av reglementet skal revideres og blir i liten grad benyttet. På tidspunktet for tilsyn ansees imidlertid reglementet som gjeldende og er som sådan ikke i samsvar med myndighetskrav.
  • Hovedregel etter reglementet er at beboerne ikke skal bevege seg fritt utenfor institusjonens område men må søke om permisjon for dette. Dette er i strid med myndighetskrav. Ved intervjuer fremkommer at lokalt reglement likevel praktiseres med individuelle vurderinger og tilpassinger.
  • Det føres tvangsprotokoll ved urinprøvetaking. Beboere samtykker skriftlig til slik urinprøvetaking først etter prøvetid på 2 uker. Virksomheten har tidligere utarbeidet en prosedyre for å innhente samtykke også for de første 2 uker, men denne er ikke kjent eller praktisert i virksomheten.
  • Gjennomgang av bagasje skjer rutinemessig ved innkomst og ikke som ledd i begrunnet mistanke. Det er tidligere utarbeidet en avtale som skulle inngås med beboerne før ankomst for slik gjennomgang. Denne er ikke kjent eller praktisert i virksomheten.
  • Intervju viser at ransaking av bagasje og rom skjer uten at dette vurderes som tvang med påfølgende protokollføring.
  • Virksomheten har ikke skriftlige rutiner for postgjennomgang. Ved intervju fremkommer at dersom det ankommer mistenkelige brev/pakker, må beboer åpne denne under påsyn av ansatt. Dette anser ikke virksomheten som bruk av tvang og det blir følgelig ikke dokumentert i tvangsprotokoll.
  • Dersom illegale stoffer blir funnet ved postgjennomgang eller ved ransaking blir dette destruert. Virksomheten har ikke praksis for at det skal leveres politiet.
  • Ved søknad om å få besøk utenfra hvor dette ikke imøtekommes, blir dette ikke ført i tvangsprotokoll.
  • Virksomheten har ikke retningslinjer eller praksis for løpende dokumentasjon i brukermapper. Under intervju fremkommer at noe av dokumentasjon ligger på private pc-er. Det er derfor ikke mulig for tilsynet å gjenfinne hva som er gjort av vurderinger i forkant av bagasjeåpning, beslag ved postgjennomgang eller ransaking av rom. Det fremkommer heller ikke hvem som har tatt beslutning om tiltaket og hvem som har gjennomført det.
  • Virksomheten har en generell retningslinje for bruk av tvang fra 2006. Her kommer det frem at myndighet til bruk av tvang er delegert fra tidligere leder til alle faste ansatte. Dette er ikke fulgt opp med individuell ansvars- og myndighetsavklaring. Virksomheten har ikke en forståelse for at det bare er styrer eller dennes stedfortreder som kan beslutte bruk av tvang.
  • Virksomheten har ikke en enhetlig forståelse for hva tvang er.
  • Virksomheten har ikke etablert et internkontrollsystem som sikrer at utøvelse av tvang organiseres, utføres og rapporteres i samsvar med myndighetskrav. De har heller ikke utviklet et avvikssystem som sikrer at uønskede hendelser systematisk blir fanget opp og brukt i kvalitetsforbedringen.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:
  • Virksomheten har et organisasjonskart. Det er utarbeidet stillingsinstrukser og retningslinjer for oppgaver for kontaktpersoner.
  • Hver tirsdag gjennomføres et arbeidermøte, hvor praktiske utfordringer i hverdagen blir drøftet. Det er obligatorisk oppmøte for samtlige ansatte, og det blir skrevet referat.
  • Det gjennomføres ukentlige beboermøter med påfølgende møte mellom beboere og ansatte/ledelsen. Forhold fra disse møtene bringes videre inn i arbeidermøtet bestående av personalet ved Sørum.
  • En dag i året avholdes en ”planleggingsdag”. Planleggingsdagen legger føringer for virksomhetens aktivitet for det kommende året.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomheten har ikke samlet oversikt over lovverket som styrer driften ved institusjonen og har ikke system for å innhente slik informasjon.

Den skiller heller ikke mellom krav til internkontroll som gjelder helse, miljø og sikkerhet for de ansatte og internkontroll etter sosiallovgivningen som gjelder bruker-/beboerrettede aktiviteter.

Virksomheten har ikke rutiner / praksis for en løpende dokumentasjon av aktiviteter, som kan gi grunnlag for en systematisk planlegging, utføring, evaluering og forbedring.

De ansatte får tilbud om kurs gjennom Kraft-stiftelsen som Sørum gård er medlem av, men det foreligger ikke plan for opplæring.

Virksomheten har ikke skriftlig avvikssystem men drøfter uønskede hendelser i arbeidermøter. Dette medfører at virksomheten ikke har noen sikring for at uønskede hendelser blir fanget opp og brukt systematisk for å forbedre tjenestene. Virksomheten har liten kunnskap om og forståelse for at internkontroll skal nyttes som styringsverktøy.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester
  • Forskrift til Lov om sosiale tjenester
  • Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte pr. 1. mars 2010
  • HMS- arbeid på avrusningsboligen Utsikten
  • HMS avviksskjema for Utsikten
  • Rutiner for urinprøvetaking
  • Rutiner for medikamenthåndtering
  • Rutiner for sjekking av bagasje
  • Oversikt over beboergruppen pr. mars 2010
  • Generell informasjon om program og opplegg ved Sørum Gård fra fase 1 til fase 7
  • Service –erklæring for stiftelsen Sørum Gård

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Beboerpermer
  • Tvangsprotokoll
  • Ansettelseskontrakter
  • Stillingsbeskrivelser
  • Ulike prosedyrer og reglement
  • Utkast til Årsmelding for 2009
  • Hefte med utvalgte rutiner for alle ansatte ved stiftelsen Sørum Gård
  • Rapportbok
  • Møtereferat fra ukentlige arbeidermøter
  • Perm for betaling ved for sent- komming etc.

Stillingsbeskrivelse for daglig leder ble ettersendt den 8. mai 2010

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn sendt til Sørum Gård den 19. januar 2010.
  • E-post sendt fra Fylkesmannen til Sørum gård den 9. april med etterspørsel om ytterligere dokumentasjon samt oversendelse av program for tilsynet.
  • E-post fra Fylkesmannen til Sørum Gård datert 15. april, purring på etterspurte dokumentasjon.
  • E-post fra Sørum Gård datert 20. april med liste over ansatte.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Arne Ivar Denstad

Leder

X

X

X

Siri Aune Thomassen

Daglig leder

X

X

X

Elisabeth Gaasø

Sykepleier

X

X

Per Magne Tronvoll

Miljøterapeut

X

X

Torbjørn Ristad

Miljøarbeider

X

X

X

Gerhard Berg

Arbeidsleder

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
June Iversen rådgiver / jurist revisor
Ragnar Hermstad ass. fylkeslege revisor
Lars Wikdahl rådgiver revisor
Siri Ramberg rådgiver revisjonsleder