Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig helse- og sosialtjeneste
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag fikk vinteren 2009 flere bekymringsmeldinger fra Fagforbundet og Norsk Sykepleierforbund i forbindelse med ned­skjæringer innenfor helse- og velferdsområdet i Trondheim kommune. Vår saks­behandling konkluderte med at tjenestene var forsvarlige, men at ressursene var marginale. Vi varslet derfor at vi ville gjennomføre tilsyn med tjenesten høsten 2009.

Bekymringsmeldingene fra Fagforbundet og Norsk Sykepleierforbund var sendt i kopi til Arbeidstilsynet, da meldingene i like stor grad som en bekymring for tilbudet til tjeneste­mottakerne var en bekymring for arbeidssituasjonen for arbeidstakerne. På bakgrunn av dette ble det etablert kontakt med Arbeidstilsynet og etatene besluttet å gjennom­føre et samtidig tilsyn.

Tilsynet ble gjennomført over tre dager og omfattet to helse- og velferdssenter i Trondheim kommune – Moholt helse- og velferdssenter (Moholt HVS) og Ladetunet helse og velferdssenter (Ladetunet HVS).

Moholt HVS

Organisering av arbeidet, kompetansen og/eller manglende ressurser medførte at deler av tjenesteytingen ikke var i samsvar med helse- og sosiallovgivningen.

I 1. etg. er det en avdeling med eldre psykiatriske pasienter. Under tilsynet kom det frem at avdelingen har noen særlig krevende brukere som trenger tett oppfølging. Knapphet på ressurser førte ofte til uro. Særlig så en dette på ettermiddagsvakter, hvor enheten måtte avgi ressurs 2-3 timer for å yte bistand til omsorgsboligene på den mest urolige tiden på døgnet og sammenfallende med kveldsmåltidet.

Det er lang tid mellom kveldsmat og frokost (15 timer), dette gjelder begge sykehjems­avdelingene. Ikke alle tjenestemottakerne evner å gi uttrykk for ytterligere behov. For noen ble mangelfull ernæring dekket opp med kosttilskudd for å sikre at de får i seg tilstrekkelig næring. Travelhet og uro i forbindelse med måltidene i 1 etg., førte til at ikke alle fikk ivaretatt sine behov for ernæring.

Legetjenesten ved sykehjemmet er ikke en integrert del av sykehjemmets drift. I stillings­beskrivelsen til sykehjemslegen står at denne skal delta i systemrettet arbeid og undervisning. Tilsynet viste at sykehjemslegen er ansatt i 0,2 t/pr.pasient/pr. uke, og at det kun blir tid til kurativ virksomhet. Sykehjemslegen deltar ikke i møter vedrørende driften eller i veiledningsmøter med andrelinjetjenesten i forhold til pasientene i 1. etg.

Beboernes sosiale behov blir i liten grad dekket. Dette gjelder både for de som bor på sykehjemmet og de som bor i omsorgsboligene. Behovet for aktivitet er ikke beskrevet i vedtakene og beboerne får i liten grad ut i sansehager/tur. Sosiale aktiviteter blir ikke individuelt tilrettelagt. Aktivitør er p.t. sykemeldt og det er ikke leid inn vikar, hvilket gjør at aktiviteten er avhengig av at det blir tid til overs etter at andre presserende oppgaver er løst.

Verifikasjon viser at flere av tjenestemottaker, som bor i omsorgsboligene, ikke får de tjenester de har vedtak på. Dette omfatter bl.a. ivaretakelse av personlig hygiene.

Tilsynet viste at flere vakter på kveld og helg er uten sykepleier. Dette grunnet i sykdom eller annet fravær. Det blir ikke kompensert ved innleie av vikar eller på annen måte. På natt har kommunen en sentral bakvaktsordning som benyttes.

Ladetunet HVS

Organisering av arbeidet, kompetansen og/eller manglende ressurser medførte at flere tjeneste­­mottakerne ikke fikk forsvarlig hjelp. Tjenestemottakernes integritet og verdighet blir ikke ivaretatt på en tilfredsstillende måte.

Etter søknad om hjelp og en vurdering av behov for tjenester, får tjenestemottakerne sine vedtak fattet av helse og velferd, forvaltning. Hvilke tjenestemottakere som kommer til helse- og velferdssentrene blir deretter formidlet mottakende enhet muntlig og skriftlig. For de som flytter inn i egen leilighet, blir innflyttingen i liten grad koordinert på en slik måte at enheten er forberedt på å ta imot ny beboer og kan tilrettelegge for en god oppstart sammen med beboer og pårørende.

Vedtakene er ofte rundt formulert og det er en diskusjon om betydningen av vedtakene. Slik det fremsto under tilsynet var det, enten p.g.a. organiseringen av arbeidet eller manglende ressurser, vanskelig å ivareta forsvarlige tjenester. Vedtakene er i liten grad styrende for innhold og utførelse av tjenestene.

Legetjenesten til beboerne er fragmentert. Alle har sin fastlege, og det er ulik vilje til å foreta hjemmebesøk. Personalet bruker derfor mye tid på å tilrettelegge for at beboerne skal få nødvendig legetilsyn. Tilsynet viste at legetjenesten ikke er delaktig i systemrettet arbeid ovenfor denne delen av helse- og velferdstjenesten.

Behovet for aktivitet er ikke beskrevet i vedtakene. Beboernes sosiale behov blir i liten grad kartlagt og ivaretatt. I den grad det er aktiviteter, blir disse ikke individuelt tilrettelagt.

Tilsynet viser at beboerne i flere tilfeller får mangelfull ivaretakelse av personlig hygiene. Dette ble begrunnet i at arbeidslistene ikke var i samsvar med tilgjengelige ressurser, samt at uro ofte førte til forskyvning av arbeidsoppgavene.

Bygningen ved Ladetunet HVS er lite egnet for den gruppen av tjenestemottakere som var der på tidspunktet for tilsynet. Tjenestemottakere med veldig forskjellige behov må samles på ett fellesrom for at personalet skal kunne følge dem opp. Dette fører ofte til uro.

Vaktordning på kveld og natt i 2.etasje medfører at beboere ikke får tilstrekkelig oppfølging i forhold til sine behov. Videre medfører dette sårbarhet ved ekstraordinære hendelser og samtidighetskonflikter. Når 2.etasje ikke har kontinuerlig tilsyn om natta, utgjør dette en risiko for at beboere ikke i tilstrekkelig grad blir skjermet for bl.a. uønsket atferd fra medbeboere.

Tilsynet avdekket at ufaglærte vikarer får mangelfull opplæring ved Ladetunet HVS. Selv om dette ble varslet til ledelsen, hendte det at vikaren ble satt på vakt. Under tilsynet kom det frem at flere vakter gikk med svekket kompetanse og førte til at tilbudet til tjenestemottakeren ble svekket.

Generelt

Vi er kjent med at Trondheim kommune har et kvalitetssystem som også omhandler melding om uønskede hendelser (avvikssystem) både i forhold til system, brukerrelaterte hendelser og HMS. Tilsynet viser at personalet nå er bedre til å melde avvik enn hva vi har sett ved tidligere tilsyn. Det er likevel et problem at travelhet, uro, ekstraordinære hendelser og samtidighetskonflikter er så vanlig at personalet slutter å melde dette som avvik. Ledelsen får ved dette mindre grunnlag for å vurdere situasjonen, samt å gjøre eventuelle tiltak/for­bedringer. Virksomhetene kan bli bedre til å nyttiggjøre seg den samlede mengden avviks­meldinger for derved å få et større bilde for risikovurderinger.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt to merknader

Avvik

Trondheim kommune har ikke sikret at helse- og sosialtjenesten ved Moholt HVS og Ladetunet HVS er i samsvar med kravet til forsvarlig virksomhet

Merknader

Legetjenesten har et forbedringspotensial i å ivareta beboernes behov for tjenester og bidrag i systemrettet arbeid i virksomhetene

Enhetene har et forbedringspotensial i forhold til avviksbehandling.

Dato: 9. November 2009

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Liv Murberg
revisor

 

Hilde Bøgseth
revisor

Jan Vaage
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trondheim kommune i perioden 06.10.2009 - 09.11.2009. Revisjonen ble gjennomført som et ad-hoc-tilsyn på bakgrunn av tilsynssak. Tilsynet ble gjennomført samtidig med Arbeidstilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens virksomhet etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Trondheim kommune har ca 170 000 innbyggere. Kommunenes helse og velferdstjenester er inndelt i; Helsehus, Helse- og velferdssentre, Boliger med heldøgns pleie og omsorgstjenester og hjemmebaserte tjenester. Det er 90 enheter som gir ulike typer tjenester: hjemmetjenester (sosiale tjenester), sykehjem, helsetjenester,økonomisk sosialhjelp, rådgivning, oppfølging, dagtilbud til yrkeshemmede og andre, matombringing etc.

Kommunen er organisert i en tonivå­modell; rådmann og enhetsledere. De ulike tjenesteområdene ledes av enhetsledere. Det er etablert lederavtaler mellom nivåene. I tillegg har kommunen etablert en ordning med fagkoordinatorer. Ansvarsområdet for disse er definert i egne prosedyrer.

Tilsynet ble gjennomført ved Moholt helse- og velferdssenter og Ladetunet helse- og velferdssenter.

Moholt helse- og velferdssenter

Senteret består av sykehjem med 24 plasser, 6 boliger for heldøgns omsorgstjenester og ambulante tjenester (hjemmetjenester) til beboere iblokkene Frode Rinnans vei 2-4 og 6-8.

Sykehjemmet har 24 plasser fordelt på 2 etasjer.

Første etasje på sykehjemmet er en spesialenhet for psykiatri. Her gis et tilbud til brukere som har behov for en sykehjemsplass og som i tillegg har en psykiatrisk diagnose.

Andre etasje på sykehjemmet er en vanlig sykehjemsavdeling. Her bor brukere med ulike somatiske og psykiskeproblemstillinger.

Alle brukerne på sykehjemmet har tilbud om enerom. Sykehjemmet har også en akuttseng som står tilgjengelig for brukere som tilhører hjemmetjenesten på Bergheim Hjemmetjeneste.

Omsorgsboliger

  • Moholt helse- og velferdssenter har 6 kommunale omsorgsboliger. Her bor brukere med ulike somatiske og psykiatriske problemstillinger og som har behov for heldøgns omsorg. Brukerne hermottar tjenester basert på vedtak fattet av helse- og velferdskontoret, forvaltning.
  • Moholt helse- og velferdssenter yter også tjenester, basert på vedtak fattet av helse- og velferdsskontoret, til beboere i Frode Rinnans vei 2-4 og 6-8. Dette er private omsorgsboliger som eies av brukeren og selges som innskuddsleiligheter.

Senteret har tilsatt en aktivitør i 100 % stilling.

Ladetunet helse- og velferdssenter

Ladetunet helse- og velferdssenter består av 34 heldøgns omsorgsboliger fordelt på 3 etasjer.

  • 2. Etg.: 10 leiligheter for psykiatri
  • 3. Etg.: 12 leiligheter for demente
  • 4. Etg.: 12 leiligheter for demente.

I hver etasje er det felles stue og kjøkken. Alle måltidene blir inntatt på felleskjøkkenet. Senteret yter hjelp iht vedtak gitt av helse- og velferdskontorene.

Senteret har en aktivitør i 100 % stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. oktober 2009.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 4. november 2009.

Intervjuer: 20 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 9. november 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Forsvarlig helse- og sosialtjenester, inkl.
    • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
    • At tjenestene blir individuelt tilrettelagt
    • Om tjenestemottakerne får forsvarlig legetjeneste
    • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet
    • Personalets kompetanse

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket et avvik og gitt to merknader.

Avvik

Trondheim kommune har ikke sikret at helse- og sosialtjenesten ved Moholt HVS og Ladetunet HVS er i samsvar med kravet til forsvarlig virksomhet

Avvik fra

Lov om helsetjeneste i kommunene§§ 1-3a og 6-3, jfr. lov om helsepersonell § 16, lov om sosiale tjenesten §§ 1-1og 4-2, lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, Forskrift om sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket

Moholt HVS
Grunnleggende behov for ernæring blir ikke tilstrekkelig ivaretatt

  • Det er lang tid mellom kveldsmat og frokost, 15 timer. Ikke alle får gitt uttrykk for når de har behov for mer mat
  • Travelhet og uro knyttet til måltidssituasjonen gjør at ikke alle får ivaretatt sitt behov for mat
  • I 1. etg. må en av personalet forlate avdelingen for å ivareta oppgaver i omsorgs­boligene for 2- 3 timers varighet. Dette skjer sammenfallende med kveldsmåltidet på avdelingen. Dette kan føre til økt uro, samt at de som har behov for individuelt tilpasset hjelp ikke får dette
  • I intervju kom det frem at mangelfull ernæring blir dekket opp ved å gi enkelte beboere kosttilskudd for å sikre kaloriinntaket
  • Det er i liten grad tilbud om frukt utenom høytider.

Beboernes sosiale behov blir ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt

  • Behovet for aktivitet er ikke beskrevet i vedtakene
  • Sosiale aktiviteter blir ikke individuelt tilrettelagt
  • Kommunen har tilrettelagt enkelte tiltak for demente, bl.a. med sansehage o.a., men dette blir i liten grad benyttet
  • Ved sykefravær blir det ikke innleid vikar før bemanningen er tilsvarende kveld/helg. Dette medfører at fysisk/sosial aktivitet blir nedprioritert

Tilsynet viser at de som bor i egne leiligheter, i flere tilfeller får mangelfullt ivaretakelse av personlig hygiene

  • Intervju viser at arbeidslistene er lengre enn arbeidsdagen
  • Verifikasjon viser at flere tjenestemottaker ikke har fått de tjenester de har vedtak på

Under tilsynet kom det frem at flere vakter ved Moholt HVS, p.g.a. sykemeldinger, er uten sykepleierdekning. Det er system for bakvakt på natt, men det er ikke tilsvarende system for bakvakt på dag/kveld og helg.

Ladetunet HVS

Organisering av arbeidet, kompetansen og/eller manglende ressurser medførte at flere tjeneste­­mottakerne ikke fikk forsvarlig hjelp. Tjenestemottakernes integritet og verdighet blir ikke ivaretatt på en tilfredsstillende måte.

  • To nattevakter har tilsyn med tre etasjer. Dette er organisert slik at personalet er fysisk plassert i 3. og 4. etasje, mens 2.etasje kun har tilsynsrunder tre ganger pr. natt eller ved alarm. Forøvrig ved alarm/behov.
    • Dette utgjør en risiko ved at beboere i 2. etasje ikke i tilstrekkelig grad blir skjermet for uønsket atferd fra medbeboere
    • Vaktordning på kveld og natt i 2.etasje medfører at beboere ikke får tilstrekkelig oppfølging i forhold til sine behov.
    • Når det behov for at begge nattevaktene må være til stede i forhold til en beboer, medfører dette sårbarhet ved ekstraordinære hendelser og samtidighetskonflikter.
  • Det er en person på vakt i 2. etasje på kveld/helg. Det var ikke alltid mulig å få hjelp fra 3. eller 4. etasje.
  • Verifikasjon viste at to av beboerne var særlig pleietrengende/til dels terminal. I tillegg var det for flere av beboerne beskrevet at de trengte to personer for å sikre tjenesten under stell. Dette førte til at det på vaktene med lavest bemanning, var vanskelig å gi tilstrekkelig hjelp til alle
  • Tjenestemottakernes grunnleggende behov blir ikke tilstrekkelig ivaretatt. Det ble vist til forhold som medførte mangelfull hygiene for beboerne og mangelfull tid/organisering for å få til en tilfredsstillende ernæringssituasjon. Dette beskrives bl.a. ved følgende utsagn:
    • ”en gang lå en pasient, som fikk sondeernæring, uten sonde i 17 timer p.g.a. at ingen av personalet hadde kompetanse til å legge ned sonde og legevakten nektet å komme da dette ikke var oppgave for dem”. Etter Helsetilsynets vurdering er det ikke i samsvar med god praksis at det ikke er tilgjengelig mulighet for å legge ned ny sonde, selv om det vanligvis ikke foregår sondeernæring på natt.
    • ”en gang jeg kom på vakt lå tannprotesen til brukeren på samme plass som der jeg hadde lagt det før helgen – og en annen gang fant jeg tannprotesen ustelt på nattbordet da jeg kom på vakt”
  • Ufaglærte vikarer får mangelfull opplæring. Selv om det blir gjort oppmerksom på mangelfull opplæring av vikarene, blir disse satt inn i vakter på en annen avdeling enn der hvor de har fått opplæring
  • Flere hadde ikke fått opplæring i dokumentasjonssystemet GERICA.

Senteret er lite egnet for brukergruppen - 34 leiligheter fordelt over tre etasjer. Brukere med forskjellige behov må samles på fellesrom for å kunne følges opp. Dette fører ofte til uro.

Innflytting av nye beboere er ikke systematisk planlagt

  • Nye beboere kommer uten at de som er på vakt er forberedt på dette
  • Det er ikke alltid tilrettelagt slik at nødvendige opplysninger er tilgjengelig, for eksempel i GERICA
  • Innflyttingssamtale blir ofte foretatt først flere uker etter at beboeren er flyttet inn
  • I intervju kom det frem at det ofte er ulik forståelse/forventning av hva tilbudet innebærer og det som er mulig å gjennomføre

Beboernes sosiale behov blir ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt

  • Behovet for aktivitet er ikke beskrevet i vedtakene
  • Sosiale aktiviteter blir ikke individuelt tilrettelagt
  • Kommunen har tilrettelagt enkelte tiltak for demente, bl.a. med sansehage o.a., men dette blir i liten grad benyttet
  • Ved sykefravær blir det ikke innleid vikar før bemanningen er tilsvarende kveld/helg. Dette medfører at fysisk/sosial aktivitet blir nedprioritert

Kommentar

Lov om helsetjeneste i kommunene inneholder ikke en eksplisitt bestemmelse om at de tjenester som kommunen tilbyr skal være forsvarlig. Men lovens §§ 1-3a, 2-1 og 6-3 gir rettslige argumenter for å stille krav om forsvarlighet. Videre følger det av lov om helsepersonell § 16 at ”virksomheter som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter”. Kravet om forsvarlighet kan også utledes fra alminnelige rettsprinsipper og en analogi fra lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2.

I sosialtjenesteloven § 1-1 fremkommer at formålet med loven er:

a) å fremme økonomisk og sosial trygghet, å bedre levevilkårene for vanskeligstilte, å bidra til økt likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer

b) bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.

Kommunen skal etter sosialtjenesteloven § 4-3 ha et egnet tjenestetilbud til de som ikke kan dra omsorg for seg selv eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp til å greie dagliglivets gjøremål. Det fremgår av sosialtjenestelovens formålsbestemmelse at tjenestene skal bidra til at den enkelte får mulighet til å ha en aktivt og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. I rundskriv I-5/2007 fastslås at retten til tjenester også omfatter i så stor grad som mulig å ta del i hverdagslivets opplevelser og aktiviteter, opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, holde seg orientert og være aktiv med utgangspunkt i egne engasjement og interesser. I kvalitetsforskriften redegjøres det for hva som er å anse som grunnleggende behov jf § 3 om sosiale behov og varierte og tilpassede aktiviteter.

I forsvarlig virksomhet legger Helsetilsynet og Fylkesmannen til grunn at den omfatter alle deler av virksomheten, organisering, styring, ledelse og tjenesteutøvelse.

Merknad 1

Legetjenesten har et forbedringspotensial i å ivareta beboernes behov for tjenester og bidrag i systemrettet arbeid i virksomhetene

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

  • Sykehjemslegen ved Moholt HVS deltar ikke systemrettet arbeid ved sykehjemmet eller i veiledningsmøter med andrelinjetjenesten
  • Legetjenesten til de som bor i egne leiligheter er fragmentert (hver beboer sin fastleger), og det er ikke alltid mulig å få til hjemmebesøk, samt at personalet må bruke mye tid på å følge beboerne til fastlegen eller til telefonsamtaler med legekontoret. Dette kan føre til at enkelte beboere ikke får tilstrekkelig legetjenester.

Merknad 2

Enhetene har et forbedringspotensial i forhold til avviksbehandling.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Avvikene behandles i stor grad enkeltvis og brukes i liten grad i systematiske gjennomganger for evt. å vurdere et større risikobilde
  • Opplæring i avvikssystem som forbedringsverktøy bør forbedres

6. Virksomhetens styringssystem

Tilsynet avdekket flere svikt i kommunens internkontrollsystem. Trondheim kommune har flere gode rutiner og prosedyrer for organisering, styring og tjenesteutførelse, men det varierer i hvilken grad dette er implementert i arbeidet på den enkelte enhet og avdeling. Dette omfatter for eksempel avvikshåndtering. Ansatte er godt informert om og har gode rutiner for avvikshåndtering av brudd på medikamenthåndteringsforskriften. Når det gjelder brudd på daglig tjenesteutøvelse, manglende ressurser for å kunne gjennomføre daglig oppgaver, brudd på forsvarlighetskravet, er det ikke rutiner og prosedyrer for å melde dette. Ansatte er usikre på hva de skal melde, de er usikre på hva som skjer med avviksmeldinger, og stiller spørsmål ved om hva som er hensikten med å melde når de ikke får tilbakemeldinger. Avvikssystemet blir dermed ikke brukt på en slik måte at det gir grunnlag for forbedringsarbeid. Det fremkom i liten grad rutiner for ledelsens gjennomgang eller internrevisjon for å sikre at virksomheten blir drevet i henhold til utarbeidede retningslinjer og internkontroll.

Helse og velferd forvaltning fatter vedtak etter sosialtjenesteloven og kommunehelse-tjenesteloven for de tjenestemottakerne som ikke bor på sykehjemmet. Det fremkommer under tilsynet at disse vedtakene i liten/varierende grad er styrende for tjenesteutøvelse på avdelingene. Vedtakene er tjenestebeskrivende og det er opp til avdelingen og fagkoordinator å utforme tjenestene uten at vedtaket eller vedlagt tiltaksplan, gir nærmere beskrivelse av innholdet i tjenestene.

Det fremkommer at det er lite samarbeid mellom forvaltningskontor og avdelingene. Forvaltning fatter vedtak uten at det blir tatt opp med avdelingen om de kan gi et forsvarlig tilbud etter hva vedkommende tjenestemottaker har behov for. Avdelingene er lite informert om vedkommende før han flytter inn, det er ikke etablert kontakt mellom avdelingen, tjeneste­­mottaker, pårørende og forvaltningskontor. Kommunen sikrer dermed ikke nødvendig koordinering og samarbeid for rasjonell utnyttelse av ressurser, brukermedvirkning og lignende.

Kommunen sikrer ikke nødvendig opplæring av nyansatte, vikarer og lignende ved at det gis standard antall opplæringsvakter uavhengig av kompetanse og behov.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Moholt Helse- og velferdssenter

  • Organisasjonskart for Moholt Helse- og velferdssenter
  • Oversikt over avvikshendelser ved Moholt Helse- og velferdssenter 2009
  • Vaktbok for 4. og 5. november 2009
  • Oversikt over sykepleiere/vernepleiere/hjelpepleiere/omsorgsarbeidere og assistenter ved Moholt Helse- og velferdssenter
  • Prosedyre: Rutine for oppfølging/opplæring av nytilsatte vikarer og fast ansatte ved Moholt Helse- og velferdssenter
  • Velkommen til Moholt sykehjem
  • Prosedyre: Funksjonsbeskrivelse for fagkoordinator ved Moholt Helse- og velferdssenter
  • Prosedyre: Stedfortredende for ansvarsperson ved Moholt Helse- og velferdssenter
  • Prosedyre: Funksjonsbeskrivelse offentlig godkjent hjelpepleier ved
  • Prosedyre: Funksjonsbeskrivelse offentlig godkjent sykepleier Prosedyre: Funksjonsbeskrivelse offentlig godkjent vernepleier
  • Fysisk beskrivelse av enheten
  • Prosedyre: Rutine for oppbevaring av legemidler ved Moholt sykehjem
  • Om pasientjournalene
  • Prosedyre: Rutine for eventuellmedisin ved Moholt sykehjem
  • Prosedyre: Rutine for oppbevaring, kontroll og retur av A- og B-preparater ved Moholt sykehjem
  • Prosedyre: Rutine for ordinasjon av legemidler ved Moholt sykehjem
  • Prosedyre: Rutine for bestilling av medisin ved Moholt sykehjem
  • Prosedyre: Rutine for utlevering av legemidler ved Moholt sykehjem
  • Prosedyre: Rutine for kontroll av dato på legemidler ved Moholt sykehjem
  • Prosedyre: Rutine for bestilling av medisiner på omsorgsboligen/hjemmebaserte tjenester ved Moholt sykehjem
  • Prosedyre: Interne rutiner for Multidose på omsorgsboligen/hjemmebaserte tjenester ved Moholt sykehjem
  • Prosedyre: Rutine for bestilling av resepter for brukere i omsorgsboligen/hjemmebaserte tjenester ved Moholt sykehjem
  • Prosedyre: Rutine for medisinrommet på omsorgsboligen ved Moholt sykehjem
  • Prosedyre: Mottak av multidose fra apotek
  • Prosedyre: Registrering og saksbehandling av feil og nestenfeil i medikamenthåndteringen
  • Prosedyre: Avvikshåndtering spesielt for multidosepakkede legemidler

Ladetunet helse- og velferdssenter

  • Beskrivelse av enhet Ladetunet helse- og velferdssenter
  • Velkommen til Ladetunet helse- og velferdssenter
  • Om pårørendemøter
  • Organisering
  • Prosedyre: Fagkoordinators ansvarsområde
  • Prosedyre: Sykepleier
  • Prosedyre: Hjelpepleierens/fagarbeiderens ansvarsområder
  • Prosedyre: Ufaglærtes ansvarsområder
  • Lederavtale for 2009
  • Beskrivelse av ansvar og myndighet i enheten, inkl. eventuelle stillingsbeskrivelser/lederavtaler
  • Oversikt over ansatte, inkl. funksjon og stillingsandel, samt arbeidsliste for tilsynsdagen
  • Oversikt over legetjenesten til tjenestemottakerne
  • Oversikt over avvik

Enhet for legetjenester og smittevern

  • Lederavtale for 2009
  • Stillingsbeskrivelse av sykehjemslegefunksjonen
  • Invitasjon til Geriatriforum 2009
  • Invitasjon til introduksjonskurs for nye leger.
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Journaler: Åtte journaler ved Ladetunet HVS og åtte journaler ved Moholt HVS
  • Avvikshendelser fra 2009

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev av 06.10.2009 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag - Varsel om tilsyn
  • Brev av 20.10.2009 fra Trondheim kommune – vedlagt div. dokumentasjon
  • Flere E-post utvekslinger med program for tilsynsdagene – endelig program sendt i e-post av 30.10.2009.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte 

Intervju 

Sluttmøte

Helge Garåsen

Kommuneoverlege

X

X

Sonja Handberg Nilsen

Enhetsleder legetjenester og smittevern

X

X

Esten Kvello

Sykehjemslege Moholt HVS

X

X

Grete Fjærli

Enhetsleder Ladetunet HVS

X

X

X

Ketil Johansen

Enhetsleder Moholt HVS

X

X

X

Eli Jahn Hjort

Rådgiver i rådmannens fagstab

X

X

Tor Erling Evjen

Enhetsleder service og internkontroll

X

X

Marthe M Johansen

Fagkoordinator, Moholt HVS

X

X

Håvard Christiansen

Hjelpepleier Moholt HVS

X

Tonje Hansen

Hjelpepleier Moholt HVS

X

Maia Lisa Stene

Hjelpepleier Moholt HVS

X

Tone Davidsen

Hjelpepleier Moholt HVS

X

Sun Mi Park Aasum

Sykepleier Moholt HVS

X

Brita Lønvik

Sykepleier Moholt HVS

X

Nathalya Prokofyeva

Sykepleier Moholt HVS

X

Bodil Hofstad

Sykepleier Moholt HVS

X

Elin Eriksen

Fagkoordinator Ladetunet HVS

X

X

Tone Abrahamsen

Fagarbeider, verneombud Ladetunet HVS

X

Charlotte M Johnsen

Fagarbeider Ladetunet HVS

X

Wenche Vold

Fagarbeider Ladetunet HVS

X

Åshild Edvardsen

Fagarbeider Ladetunet HVS

X

Gaute M Ferstad

Hjelpepleier Ladetunet HVS

X

Kari Anne Sande

Sykepleier Ladetunet HVS

X

Melisa Smailovic

Sykepleier Ladetunet HVS

X

Eva Andrea Ofstad

Sykepleier Ladetunet HVS

X

Kari Mette Dyrkorn

Kommunikasjonsrådgiver, Trondheim kommune

X

Tor Åm

Kommunaldirektør

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: seniorrådgiver Hilde Bøgseth
Revisor: seniorrådgiver Liv Murberg
Revisor: fylkeslege Jan Vaage