Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Samvær, aktiviteter og meningsfullt dagligliv
• Spesielle ernæringsbehov
• Tilpassede pleie- og omsorgstjenester
• Forsvarlig legemiddelhåndtering
• Fysisk tilrettelegging

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger. Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at barne- og avlastningsboligene ivaretar barnets grunnleggende behov, herunder

Det ble ikke avdekket avvik i tilsynets områder.

Kommunen må etter legemiddelhåndteringsforskriften § 4 sørge for at ansvaret for legemiddelhåndteringen er plassert hos en kompetent person som etter legemiddel-håndteringsforskriften har rollen som ”virksomhetsleder”, jf. forskriftens § 3 bokstav j. Dersom virksomhetsleder ikke har ”legemiddelkompetanse” slik det er definert i forskriftens § 3 bokstav k ”medisinsk- eller farmasifaglige kvalifikasjoner”, skal kommunen utpeke en faglig rådgiver med slik kompetanse.

Dato: 16.09.09

Liv Murberg
revisjonsleder

Inger Williams
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Melhus kommune Bo og avlastning i perioden 12.05.09 – 16.09.09. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Melhus kommune er Sør-Trøndelags største landkommunen med ca. 14 500 innbyggere. Kommunen er nabokommune til Trondheim.

Melhus kommune har to enheter innen bo- og avlastning, Melhus avlastningsbolig i Lenaveien 3 og Sørtun. Lenaveien har for tiden 12 tjenestemottakere hvorav 3 er under 18 år. Sørtun barnebolig ble etablert 28.04.08 for en beboer under 18 år og som bor fast i boligen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.05.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.09.09.

Intervjuer: 8 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved Sørtun barnebolig og Lenaveien 3.

Sluttmøte ble avholdt 10.09.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger. Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at barne- og avlastningsboligene ivaretar barnets grunnlaggende behov, herunder

• Samvær, aktiviteter og meningsfullt dagligliv
• Spesielle ernæringsbehov
• Tilpassede pleie- og omsorgstjenester
• Forsvarlig legemiddelhåndtering
• Fysisk tilrettelegging

5. Funn

Det er ikke funnet avvik for tilsynets områder.

Merknad

Kommunen har et forbedringspotensial for å sikre at legemiddelhåndteringen skjer i samsvar med legemiddelhåndteringsforskriften.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Kommunen har plassert ansvaret for legemiddelhåndteringen hos virksomhetsleder, men dette var ikke skriftliggjort.
• Kommunen har ikke utpekt faglig rådgiver med legemiddelhåndteringskompetanse i tråd med forskrift om legemiddelhåndtering § 4.
• Kommunen har en prosedyre av 03.06.08, Forutsetninger for fullmakt til utdeling av legemidler ved andre enn autorisert sykepleie/vernepleier. Det fremkommer her at det er enhetsleder som skal gi fullmakt til utdeling av legemidler. Det er noe uklarhet i praktisering av denne prosedyren. Både virksomhetsleder, enhetsleder og fagansvarlig hadde undertegnet forskjellige bemyndigelser for utdeling av legemidler på Sørtun.
• Fullmaktskjema for legemiddelhåndtering gir vide fullmakter for utdeling av lege-midler til de som har fullført medisinkurs. Uavhengig av kompetanse får alle med medisinkurs, fullmakt til å utfører de samme arbeidsoppgavene ved legemiddel-håndteringen. Det bør i større grad skriftlig fremgå at den enkeltes kompetanse er vurdert ut fra formelle og reelle kvalifikasjoner, og hvilken lokal opplæring den enkelte har fått.
• Kommunen har hatt fokus på å sikre kompetanse og riktig legemiddelhåndtering. Det foreligger prosedyrer for området i henhold til forskriften, men noen prosedyrer mangler underskrift og datering.

Kommentar:
Kommunen må etter legemiddelhåndteringsforskriften § 4 sørge for at ansvaret for lege-middelhåndteringen er plassert hos en kompetent person som etter legemiddelhåndterings-forskriften har rollen som ”virksomhetsleder”, jf. forskriftens § 3 bokstav j. Dersom virksomhetsleder ikke har ”legemiddelhåndteringskompetanse” slik det er definert i forskriftens § 3 bokstav k ”medisinsk- eller farmasifaglige kvalifikasjoner”, skal kommunen utpeke en faglig rådgiver med slik kompetanse.

6. Regelverk

• Lov om sosiale tjenester § 4-2 b og d jf § 4-3 og § 7-12
• Lov om kommunehelsetjeneste §§ 1-3, 1-3a og 2-1
• Forskrift til sosialtjenesteloven § 7-2 b
• Forskrift om legemiddelhåndtering
• Forskrift om internkontroll
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Administrativ og politisk organisering – oversikter av 30.06.06 og 12.10.06
• Pleie og omsorgsplan, Kommunens hovedmålsetting godkjent 21.09.06
• Pleie og omsorgsplan 2007-2010 vedtatt Kommunestyre 20.06.06
• Økonomi- og handlingsplan 2008-2011, Rådmannens forslag
• Rammeområde 3 – Helse og omsorg, Økonomiske driftstiltak 2009-2012
• Kompetanseplan godkjent 06.10.05
• Reglement for delegering av myndighet av 10.02.04
• Rådmannens videredelegering av 08.06.04
• Turnus Sørtun 01.04.08 – 31.12.09
• Ansatteoversikt Sørtun
• Brukeroversikt med oversikt over primærkontakter Melhus bo og avlastning
• Turnus Melhus bo og avlastning 14.12.04 – 31.12.09
• Ansatteoversikt Melhus bo og avlastning
• Orientering om oppstart av barnebolig/bolig med heltids avlastning av 05.05.08
• Generelle rutiner og prosedyrer for Melhus avlastningsbolig og Sørtun
Prosedyrer for inntak med svarbrev til søker
Mal for Vedtak om avlastning
Mal for Forhåndsvarsel om endring i tjenestetilbud
Sjekkliste over opplysninger om beboer
Brukerturnus for Lenaveien høst 2009
Informasjonsskriv til ansatte om sommeraktiviteter
Brukeroversikt sommer 2009
Årshjul 2009 Lenaveien 3 og Sørtun
Brev av 11.06.09 til foresatte med informasjon om Fylkesmannens tilsyn
• Medikamenthåndteringsrutiner for Lenaveien og Sørtun
• Forutsetninger for fullmakt til utdeling av legemidler ved andre enn autorisert sykepleier/vernepleier godkjent 03.06.08
• Rutiner og prosedyrer smittevern
• Rutiner og prosedyrer vedr. helsehjelp
• Informasjon vedr. brukere under 18 år ved kommunens avlastnings- og barneboliger
• Individuell plan for en beboer
• Registerkort Profil
• Stillingsbeskrivelser av 15.05.07 for assistent. Hjelpepleier, omsorgsarbeider, miljøarbeider, miljøterapeut, vernepleier
• Ansatte, kompetanse og turnus ved Sørtun
Fadderordning for nyansatte Helse og omsorg, rammeområde 3
Egenerklæring kompetanseutvikling
• Flytskjema tverrfaglig samhandling og individuell plan av 29.03.07

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Medisinperm
• Internkontrollperm Lenaveien - HMS
• Sommeraktivitetsperm
• Kommunikasjonssystem/Arbeidsbøker med bildesystem for en beboer
• Kommunens vedtaksrapport
• Kontrolldokument for komite Liv og lære 2007-2009
• Rapport rammeområde 2
• Statistikk til Årsmelding 2008
• Årsmelding 2008
• Utskrift av to klientjournaler fra Profil

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 12.05.09 med varsel om tilsyn
• Brev av 12.08.09 med program for tilsynet
• Brev med oversendelse av etterspurt dokumentasjon
• Diverse e-post ang. praktisk tilrettelegging av tilsynet

8. Virksomhetens styringssystem

Kommunens styringssystem skal sikre at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i henhold til myndighetskravene. Krav til internkontroll innebærer at virksomhetens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av sosial- og helselovgining gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid.

Observasjonene som ble gjort under tilsynet viser at kommunen, på de områder tilsynets har omfattet, har et fungerende internkontrollsystem og styringssystem som sikrer at det gis forsvarlige sosial- og helsetjenester. Det foreligger prosedyrer og rutiner som er kjent og brukt i virksomheten. De ansatte er involvert i styring og utforming av den daglige virksomheten. Kommunen legger til rette for kompetanseheving for ansatte. Kommunen har et avvikssystem både for behandling av avvik etter legemiddelhåndtering og andre avvik. Dette er kjent og brukes i kvalitetsutviklingen.  Rådmannen gjennomfører virksomhetsbesøk en gang i året. Her gjennomgås resultatområder, oppnåelse og behov for videre tiltak. Dette er ett av kommunens virkemidler for å sikre en systematisk styring av virksomheten. Alle beboerne har individuell plan som brukes som tiltaksplan for å ivareta den enkeltes grunnleggende behov. Vurdering av behov for helsehjelp fremgår av den enkeltes brukerperm og medisinperm.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/seniorrådgiver Liv Murberg
Seniorrådgiver Åsmund Edvardsen
Assisterende fylkeslege Inger Williams