Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Vern om den enkeltes integritet

  • At beboerne har medbestemmelse i dagliglivets gjøremål
  • At beboerne får bestemme i personlige spørsmål
  • At beboerne får ha samvær med andre som de selv ønsker så langt det er forenlig med oppholdet og med institusjonens ansvar og drift

Postforsendelser

at institusjonen sikrer at beboerne fritt skal kunne motta og sende post, med de begrensninger som finnes i forskriften

Fravær

virksomheten skal sikre at beboerne fritt skal kunne bevege seg utenfor institusjonens område og ha mulighet til å få permisjon

Medisinsk behandling

institusjonen skal sikre at beboerne får nødvendig medisinsk tilsyn og behandling

Tvang

at institusjonen sikrer at det ikke blir brukt ulovlig tvang

Internkontroll

at virksomheten har et internkontrollsystem som er kjent og implementert

Utskriving

om virksomheten med pasientens/ beboerens samtykke, varsler sosialtjenesten i hjemkommunen ved utskriving.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1: (LUKKET 12.4.2010)

Virksomheten sikrer ikke at kroppsvisitasjon og ransaking av rom og eiendeler avgjøres av ledelsen før tvangen blir iverksatt.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift til Lov om sosiale tjenester (Sostjl.) § 3-1 jf. § 5-6 jf forskrift om internkontroll

Avvik 2: (LUKKET 12.4.2010)

Virksomheten har ikke rutiner for bruk av tvang i nødssituasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift til Sostjl. § 3-1 jf. § 5-16 jf forskrift om internkontroll

Avvik 3:

Virksomhetens prosedyre Rutiner for urinprøvetaking er ikke forankret i Helsedirektoratets rundskriv IS -13 2002.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift til Sostjl. § 3-1 jf. § 5-8 jf forskrift om internkontroll

Dato: 12.02.2010

Siri Ramberg
revisjonsleder

June Iversen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Furulund bo og treningssenter for rusmiddelavhengige i perioden 25.06.2009 – 20.01.2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Furulund bo- og treningssenter for rusmiddelavhengige er en omsorgsinstitusjon som er en del av Frelsesarmeens rusomsorg i Norge. Institusjonen har 22 ansatte. Institusjonen har avtale med Trondheim kommune om 28 plasser.

Under tilsynet var det 26 beboere på institusjonen. De fleste er hjemmehørende i Trondheim kommune. De fleste beboerne ved institusjonen er menn i 30- 40 års alderen med alkoholmisbruk.

Hver beboer har sin egen primærkontakt som følger opp under hele oppholdet. Behandlingsopplegget foregår over en periode på 3 måneder til 2 år.

Primærkontaktet lager i samarbeid med beboeren en plan for oppholdet, som blir skrevet ned i beboerpermen som følger hver enkelt beboer under oppholdet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.06.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt20.01.2010.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 20.01.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Vern om den enkeltes integritet

  • At beboerne har medbestemmelse i dagliglivets gjølemål
  • At beboerne får bestemme i personlige spørsmål
  • At beboerne for ha samvær med andre som de selv ønsker så langt det er forenlig med oppholdet og med institusjonens ansvar og drift

Postforsendelser

  • at institusjonen sikrer at beboerne fritt skal kunne motta og sende post, med de begrensninger som finnes i forskriften

Fravær

  • virksomheten skal sikre at beboerne fritt skal kunne bevege seg utenfor institusjonens område og ha mulighet til å få permisjon

Medisinsk behandling

  • institusjonen skal sikre at beboerne får nødvendig medisinsk tilsyn og behandling

Tvang

  • at institusjonen sikrer at det ikke blir brukt ulovlig tvang

Internkontroll

  • at virksomheten har et internkontrollsystem som er kjent og implementert

Utskriving

  • om virksomheten med pasientens/ beboerens samtykke, varsler sosialtjenesten i hjemkommunen ved utskriving.

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten sikrer ikke at kroppsvisitasjon og ransaking av rom og eiendeler avgjøres av ledelsen før tvangen blir iverksatt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift til Sostjl. § 3-1 jf. § 5-6 jf forskrift om internkontroll

Avviket bygger på følgende:

  • Det eksisterer et informasjonsskriv på de interne nettsidene til Frelsesarmeens rusomsorg som beskriver de ulike kravene i lovverkete til bruk av tvang. Skrivet er ikke gjort kjent blant de ansatte i virksomheten og brukes ikke i den daglige driften.
  • Virksomheten har ikke operasjonalisert skrivet i egne rutiner.
  • Det er et krav i forskriften om at dersom det skal foretas kroppsvisitasjon og ransaking av beboernes rom og eiendeler, skal styrer eller stedfortreder bestemme dette. Dette kravet er ikke kjent blant de ansatte. Ved intervju av ansatte og ved gjennomgang av tvangsprotokoll fremkommer at kroppsvisitasjon skjer jevnlig. Verifikasjon viser at de ansatte skriver tvangsprotokoll etter at kroppsvisitasjon / ransaking av rom og eiendeler har skjedd, og daglig leder har i de fleste tilfellene signert i ettertid. I noen tilfeller er det utført tvang uten at daglig leder har underskrevet i tvangsprotokollen.

Avvik 2:

Virksomheten har ikke rutiner for bruk av tvang i nødssituasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift til Sostjl. § 3-1 jf. § 5-16 jf forskrift om internkontroll

Avviket er bygget på følgende:

  • Virksomheten har i sitt nasjonale kvalitetssystemet en prosedyre ”Beboerens rettigheter og bruk av tvang”. Her beskrives når det kan være aktuelt å bruke tvang etter alminnelig nødretts- og nødvergebetraktninger. Det foreligger ingen intern prosedyre for hvordan tvang i nødrettssituasjoner skal utføres.
  • Virksomheten har et rom for personer som er ruset på institusjonen. I intervjuer fremkommer det at det finnes ingen rutiner for bruken av rommet, og observasjoner av beboer under oppholdet der. Det finnes heller ikke rutiner for hvordan man skal håndtere situasjoner hvor rusede personer velger å forlate institusjonen i sterk rus / psykisk ubalanse. Verifikasjoner viser at det er ulik forståelse blant de ansatte om bruken av rommet.

Kommentar:
Furulund bo- og treningssenter er en omsorgsinstitusjon med varierende målsetting for rusmestring, noe som betyr at det er stor risiko for at det oppstår situasjoner hvor det kan være nødvendig å bruke tvang for å avverge skade. Eksempelvis ved utagerende adferd eller der personen velger å forlate institusjonen i sterk rus / psykisk ubalanse. Institusjonen må derfor ha rutiner for bruk av rommet i nødssituasjoner. For å sikre forsvarlig oppfølging av beboerne under opphold i avrusningsrommet, må virksomheten ha rutiner for å observere beboeren jevnlig.

Avvik 3:

Virksomhetens prosedyre ”Rutiner for urinprøvetaking” er ikke forankret i Helsedirektoratets rundskriv IS -13 2002. Dette var også en merknad ved forrige tilsyn i 2006.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift til Sostjl. § 3-1 jf. § 5-8 jf forskrift om internkontroll

Avviket er bygget på følgende:

  • Virksomheten har en rutine for urinprøvetakning. Denne er ikke i samsvar med Helsedirektoratets rundskriv IS-13 2002.
  • Under verifikasjoner fremkommer at Helsedirektoratets rundskriv ikke er kjent for virksomheten.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er klart og kjent for de ansatte hvem som er daglig leder i institusjonen. Ved daglig leders fravær overtar stedfortreder ansvaret. De ansattes ansvar og oppgaver synes å være kjent.

Det er etablert en møtestruktur med månedlige faggruppemøter hvor temaene er årsplan og langsiktige mål for virksomheten, regler/prosedyrer/rutiner, samt etiske spørsmål og diskusjoner. Tema fra faggruppemøtene blir brakt videre til de ansatte i samarbeidsmøte, som avholdes hver 14. dag. I tillegg har ansatte et refleksjonsforum to ganger i uken hvor de kan dele erfaringer. Beboerne har egne månedlige møter. Saker fra beboermøtene blir brakt inn i påfølgende allmøte.

Virksomhetens rutiner/beskrivelse av praksis har nylig blitt overført til data og ligger på Frelsesarmeens sentrale nettsted. Dette er et overordnet kvalitetssystem som inneholder lenker til regelverk og retningslinjer for praksis.

Kvalitetssystemet er utarbeidet sentralt i Frelsesarmeen og er i liten grad operasjonalisert og implementert i virksomheten. Det pågår for tiden et arbeid med å lage egne rutiner internt for virksomheten.

De ansatte vet hvem som er daglig leder og stedfortreder for denne. Men i situasjoner der det må tas viktige avgjørelser, for eksempel ved bruk av tvang, er det ikke laget retningslinjer for hvordan avgjørelsen skal tas og av hvem. Den enkelte medarbeider tar dermed avgjørelsene for bruk av tvang ut fra egne forutsetninger og kunnskap, og melder fra til ledelsen i ettertid.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester
  • Forskrift til Lov om sosiale tjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Frelsesarmeens styringssystem sentralt
  • Liste over ansatte
  • Liste over beboere
  • Årsrapport
  • Søknadsskjema til institusjonen
  • Skjema for tvangsprotokoll

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Tvangsprotokoll
  • Referat fra de 5 siste personalmøtene
  • Internkontrollsystemet
  • 15 beboerpermer
  • 8 elektroniske journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 25.06.09
  • Dokumentasjon fra Furulund mottatt 24.07.09
  • Diverse e-poster mellom Furulund og Fylkesmannen som omhandler det praktiske i forbindelse med tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Siri Iversen

sosionom

x

x

 

Willy Husås

Stedfortredende dagl. leder

x

x

x

Roger Normann

Fagansvarlig vernepleier

x

x

x

Hanne Karlsaunet

Sykepleier, medisinansvarlig

x

x

x

Eli Sandvik

ansatt

   

x

Grethe Hansen

Ledende miljøarbeider

x

x

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Siri Ramberg Revisjonsleder
June Iversen Revisor
Lars Wikdahl Revisor
Ebba Thommesen Observatør fra Statens Helsetilsyn