Rapport fra tilsyn med helsestasjons -og skolehelsetjenesten ved Klæbu kommune 2010

Sammendrag

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med helsestasjons -og skolehelsetjenestenesten i Klæbu kommune 27.-28.september 2010. Tilsynets hovedanliggende var rettet mot hvordan kommunen har definert og tilrettelagt for ivaretakelse av de oppgaver som ligger til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Herunder hvilken kontroll kommunen har etablert for å sikre at oppgavene faktisk blir ivaretatt. Følgende områder ble omfattet

• Dimensjonering og organisering av tjenesten
• Samarbeid mellom helsepersonellgrupper i tjenesten
• Vaksinasjon
• Helsefremmende og forebyggende arbeid

Evaluering av tjenesten Tilsynets målgruppe favnet i utgangspunktet 0-20 år. Tilsynet var avgrenset til ikke å omfatte svangerskapsomsorgen.

Gjennomgang av helsestasjons- og skolehelsetjenesten viser at Klæbu kommune ikke sikrer barn og unge tilstrekkelig tilgang til helsefremmende og forebyggende tjenester i samsvar med lovens krav. Tilsynet avdekket at ikke alle oppgaver som ligger til tjenesten ble gjennomført. Endrede rammevilkår har også medført redusert tilgjengelighet til tjenesten.

Klæbu kommune har i løpet av 2009 foretatt vesentlige endringer i rammene for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Tilsynet avdekket at kommunen ikke har foretatt nødvendige risiko og sårbarhetsanalyser som grunnlag for endringene, eller etablert tilstrekkelige styrings- og kontrolltiltak for å sikre at tjenesten etterlever de krav som følger av lov og forskrift.

Tilsyn helsestasjons- og skolehelsetjenesten 2010 Klæbu kommune

Møte med helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Klæbu kommune, herunder gjennomgang av pasientjournaler og øvrig dokumentasjon, viser at de tjenester som utføres er av god fapig standard. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Klæbu kommune fremstar imidlertid som en tjeneste som er satt under press. Det har de siste år vært foretatt vesentlige endringer i ressurssituasjonen uten at dette har medført systematisk gjennomgang av helsestasjons- og skolehelsetjenestens oppgavegjennomføring. Ressurssituasjonen har medført at lovpålagte oppgaver ikke blir ivaretatt, uten at dette fremstår som er klart styrt prosess i kommunen, særlig i forhold til hvilke konsekvenser dette kan ha for barn og unge i kommunen.

Det ble gitt 1 avvik:

Klæbu kommune sikrer ikke barn og unge tilstrekkelig tilgang til helsefremmende og forebyggende tjenester i sin helsestasjons- og skolehelsetjeneste.

Dato: 16.12.2010

Mona B. Parow
revisjonsleder

Jorunn Lervik
revisor

 

 

1. Innledning

Det har de siste år vært satt økende fokus på tjenester til barn og unge.

Bekymringer som er meldt helsetilsynet og kartlegging som er foretatt av kommunenes håndtering av helsestasjons- og skolehelsetjenesten avdekker sårbarheter på flere sentrale områder i organiseringen av tjenesten, herunder i hvilken grad tjenesten er tilstrekkelig dimensjonert for de oppgaver som skal ivaretas. Helsetilsynet i Sør-Trøndelag har på denne bakgrunn besluttet å gjennomføre tilsyn med helsestasjons- og skolehelsetjenesten i utvalgte kommuner.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Klæbu kommune i perioden 01.07.2010 -28.09.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Klæbu kommune har ca 5 800 innbyggere. Det er en kommune med relativt stor tilflytting. Det beskrives økning i barnetallet med ca en skoleklasse pr år. Klæbu kommune har ca 80 fødsler pr år. Kommunen har to barneskoler med henholdsvis 203 elever og 463 elever. Det er en ungdomsskole med 311 elever.

Kommunen er organisert med to-nivåmodell. Det er nytilsatt rådmann med tiltredelse juni 2010. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten ligger inn under enheten Helse. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er pr i dag bemannet med 100% helsesøster som fungerer som fagleder, 50 % helsesøster samt 30% jordmor. Tjenesten har 40 % merkantil bemanning. Det er avsatt 20 % stilling fysioterapi for utøvelse av de oppgaver som tilligger helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det er tilknyttet lege til helsestasjons og skolehelsetjenesten med en 20% stilling og en 8 % stilling.

Det ble i løpet at 2009 gjort vesentlige endringer i helsestasjons- og skolehelsetjenesten mht bemanningssituasjonen da 100% helsesøster ble fjernet. Det ble ytterligere gjort reduksjon med 20 % helsesøster fra mai 2009.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.07.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.09.2010.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Verifikasjoner

Det ble foretatt gjennomgang av utvalgte journaler fra følgende verifikasjonsliste:

• 0-6 år: journaler siste 1/2 år
• Nyfødte undersøkelsen -7 journaler
• 6 ukers kontroll -7 journaler
• 6 måneders kontroll -lljournaler
• 1 års kontroll -9 journaler
• 2 års kontroll -10 journaler
• 4 års kontroll -blir ikke gjennomført
• Førskoleundersøkelsen -10 journaler
• Skolehelsetjenesten: siste gjennomførte kontroller/undersøkelser
• 3.trinn -6 journaler
• 7.trinn -6 journaler
• 10.trinn -5 journaler
• Henvendelser fra barn til tjenesten: siste ca 20 journaler der barn har tatt kontakt med tjenesten -10 journaler

Sluttmøte ble avholdt 28.09.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets hovedanliggende vil være rettet mot hvordan kommunen har definert og tilrettelagt for ivaretakelse av oppgaver som ligger til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Herunder hvilken kontroll kommunen har etablert for å sikre at oppgavene faktisk blir ivaretatt.

Tilsynet omfatter følgende problemstillinger:

• Dimensjonering og organisering av tjenesten
• Samarbeid mellom helsepersonellgrupper i tjenesten
• Vaksinasjon
• Helsefremmende og forebyggende arbeid

Evaluering av tjenesten, herunder tilpasninger til endrede forhold Tilsynets målgruppe vil favne 0-20 år. Tilsynet er avgrenset til ikke å omfatte svangerskapsomsorgen.

5. Funn

Avvik 1

• Klæbu kommune sikrer ikke barn og unge tilstrekkelig tilgang til helsefremmende og forebyggende tjenester i sin helsestasjons- og skolehelsetjeneste

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Lov om helsetjenesten i kommunen § 1-3 første ledd, § 1-3a, § 2-2
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons-og skolehelsetjenesten § 2-1, § 2-3 andre ledd, § 3-1
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Revisjonsbevis

• Gjennomgang av helsestasjons- og skolehelsetjenesten viser mangelfull oppfølging av anbefalt program for helsestasjons- og skolehelsetjenesten 0­20 år 
  - Hjemmebesøk etter fødsel blir utelatt i perioder 
  - 4 mnd kontroll blir ikke utført 
  - 4 års kontroll blir ikke gjennomført 
  - Gruppebasert helsefremmende og forebyggende tiltak gjennomføres i begrenset grad. Målrettet innsats med gruppetilnærming for risikoutsatte er vesentlig redusert siste år 
  - Helsestasjon for ungdom er ikke etablert 
  - Ut over de ungdommer som er henvist videre, er det ikke system eller praksis for å følge opp ungdommer som har vært under oppfølging av helsestasjons- og skolehelsetjenesten etter avgang fra ungdomsskolen 
  - Skolehelsetjenesten er lite tilgjengelig i skolen 
  - Skolelegefunksjonen er ikke definert
  - Der helsesøster deltar i ansvarsgrupper der de er kontaktperson. Ut over dette etter behov.
• Kommunens handlingsprogram setter fokus på forebyggende og helsefremmende arbeid. Det foreligger ingen operasjonalisering av målsettingen gjennom konkrete styringstiltak for den enkelte tjeneste.
• Ut over etablerte møtestrukturer på rådmannsnivå og enhetsnivå er det ikke etablert systematiske styringstiltak for oppfølging av helsestasjons- og skolehelsetjenesten 
  - Det foreligger ikke stillings- eller funksjonsbeskrivelse for fagleder, helsesøster eller lege 
  - Det gjennomføres ikke medarbeidersamtaler 
  - Det gjennomføres ikke risiko og sårbarhets vurderinger som grunnlag for blant annet organisatoriske endringer 
  - Nedbemanning av tjenesten har medført at tjenesten er meget lavt dimensjonert uten at det er etablert styrte oppfølgings- og kontrolltiltak 
  - Ledelsen forventer at kontroll med tjenesten skjer gjennom avvikssystemet. Det er uklart i hvilken grad dette er forstått i tjenestene
  - Avvikssystemet er i begrenset grad tatt i bruk. Det er uklar forståelse av hva som skal meldes som avvik
• Det er ikke etablert entydige samarbeidsrutiner mellom helsestasjons- og skolehelsetjenesten og fastlegene
• Kompetansehevingsplanen er mangelfull og følges ikke i praksis 
  - Det fremkommer ikke hvilke kompetansebehov helsestasjons- og skolehelsetjenesten har 
  - Det er i praksis ikke tilrettelagt for gjennomføring av kompetanseheving
• Det er ikke organisert samarbeid mellom helsestasjons- og skolehelsetjenestens grunnbemanning (helsesøster, lege, fysioterapeut og jordmor) i planlegging og drift av tjenesten. 
  - Fysioterapeut og lege deltar ikke på helsestasjons- og skolehelsetjenestens møtearena 
  - Fysioterapitjenesten utøves i egne lokaler utenfor helsestasjonen 
  - Motorisk vurdering ved 4 måneder er lagt til fysioterapitjenesten. Ut over dette henvises barn og unge til tjenesten ved behov 
  - Det er ikke systematisk samarbeid mellom fysioterapitjenesten og helsestasjons- og skolehelsetjenesten i vurderingen eller oppfølgingen av det enkelte barn

Kommentar

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er en lovpålagt tjeneste til barn og unge 0-20 år. Tjenesten skal være et lavterskeltilbud, og det stilles krav til lett tilgjengelighet for alle grupperinger innen målgruppen. Det stilles i dette krav til tilstrekkelig antall ansatte, kort ventetid, publikumsvennlige åpningstider, geografisk og fysisk lokalisering mv.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten må ha en slik kapasitet og et slikt innhold at den er i stand til å tilby de tjenester som er nevnt i kommunehelsetjenesteloven jfr forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3 og anbefalte program for de ulike aldersgrupper. Ved å følge faglige retningslinjer vil fagpersonell bidra til å oppfylle kravet om faglig forsvarlighet i lovverket. Kommunen kan velge alternative måter å oppfylle lovens krav på, og må da kunne dokumentere at tilbudet er likeverdig og forsvarlig.

Grunnbemanningen i det forebyggende og helsefremmende arbeidet for barn og unge 0-20 år skal være helsesøster, lege, jordmor og fysioterapeut. Det skal være en hensiktsmessig arbeidsfordeling mellom personell knyttet til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Kommunen plikter å sørge for tilstrekkelige ressurser til å ivareta de forebyggende og helsefremmende oppgavene og at tjenesten fremstår som forsvarlig.

Gjennomgang av helsestasjons- og skolehelsetjenesten viser ofte at det foreligger uklar forståelse av skolelegefunksjonen. Problemstillingen har vært drøftet med Helsedirektoratet som i uttalelse haar lagt følgende tolkning til grunn for legeoppgavene i skolehelsetjenesten:

• Planlegging av tjenestetilbudet, inkludert valg av prioriterte innsatsområder etter risikovurdering
• Helseundersøkelse ved skolestart, samt oppfølging av enkeltelever i grunn-og videregående skole
• Helsefremmende arbeid i skolemiljøet
• Kunne medvirke i undervisning etter ønske fra skole og eventuelt gi rådgivning til skolen i helsespørsmål
• Kartlegging/tiltak i elevenes arbeidsmiljø

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Møte med helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Klæbu kommune, herunder gjennomgang av pasientjournaler og øvrig dokumentasjon, viser at de tjenester som utføres er av god faglig standard.

Det er etablert Ressursteam ved barnehager og skoler. Helsesøster prioriteter deltakelse i Ressursteam ved skolene.

Helsestasjonen har gode lokaliteter. Når det gjelder skolehelsetjenesten beskrives lokalitetene som tilfredsstillende pa ungdomsskolen, samt på Tanem.

Skolehelsetjenesten på Sørborgen barneskole foregår i et møterom, som delvis oppleves som uegnet. Sistnevnte er under oppfølging i kommunen.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten benytter elektronisk pasientjournal, WinMed. Lege og fysioterapeut(sistnevnte for 4 mnd kontroll) i tillegg til helsesøster og jordmor skiver i samme system. Skolehelsetjenesten har meldt vanskelig tilgang til journalsystemet, noe som har medført at dokumentasjonen må ivaretas via helsestasjonens lokaler. Dette er under oppfølging i kommunen. Gjennomgang av fremlagte pasientjournaler viser at dokumentasjonen er god.

Det er etablert oppfølgingsrutiner ved manglende oppmøte ved fastsatte kontroller.

Med unntak av HPV vaksinen gjennomføres barnevaksinasjonsprogrammet etter anbefalt program. Alt blir registrert i SYSVAK. Gjennomføringen av HPV vaksine 2009 medførte vaksine til 8 av 40 jenter. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har i samarbeid med medisinsk faglig ansvarlig lagt strategi for hvordan gjennomføringen skal foretas i 2010.

Det er etablert psykiatritjeneste ved ungdomsskolen 1 dag i uken. Dette som et lavterskeltilbud.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Klæbu kommune har en ren to-nivå modell, med stor grad av delegering ned til enhetsleder. Det ligger i strukturen at enhetsleder vil ha faglig og administrativ styring med utøvelsen av tjenestene i de enkelte enheter. Rådmannen vil i begrenset grad foreta faglige overprøvinger av enhetsleder.

Overordnet kommuneplan setter fokus på forebyggende og helsefremmende arbeid. Det beskrives ikke prosesser og tiltak for hvordan dette er operasjonalisert i de enkelte tjenester.

Tilsynet kan i liten grad finne aktive styrings- og kontrolltiltak for utøvelsen av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Nytilsatt rådmannen redegjør for prosesser knyttet til etablering av målstyring i kommunen. Det vises også til at kommunen er i gang med prosesser knyttet til omorganisering av sentral administrasjonen.

QM+ er innført som avvikssystem. Systemet er i svært begrenset grad tatt i bruk.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Klæbu kommune fremstår som en tjeneste som er satt under press. Det har de siste år vært foretatt vesentlige endringer i ressurssituasjonen uten at dette har medført systematisk gjennomgang av helsestasjons- og skolehelsetjenestens oppgavegjennomføring.

Ressurssituasjonen har medført at oppgaver ikke blir ivaretatt, uten at dette fremstår som er klart styrt prosess i kommunen, særlig i forhold til hvilke konsekvenser dette kan ha for barn og unge i kommunen.

7. Regelverk

• Lov om helsetjenesten i kommunen
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste Forskriften kap III barnevaksinasjonsprogrammet
• Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram SYSVAK-registerforskriften Lov om helsepersonell
• Forskrift om pasientjournal Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Kompetansehevingsplan for 2010-09-29
• Årsmelding 2009
• Tannhelse for barn og unge, samarbeidsavtale med Sør-Trøndelag fylkeskommune
• Lederavtale enhetsleder
• Personalkort for fagleder helsesøster, helsesøster og fagleder jordmor
• Rapportering KOSTRA
• Enhetsbok, HMS-internkontroll
• Årsplan HMS
• Delegeringsreglement
• Vedlegg 1: årstall, stillinger, fødsler, skolebarn, innbyggere, kommentar
• Kommentarer til helsesøstertjenesten vedr Handlingsplan 2010-2013, økonomiplan 2010-2013, Budsjett 2010-09-29
• Kommentarer vedrørende helsestasjons-og skolehelsetjenesten i Klæbu kommune av 17.06.2010
• Beskrivelse av helsestasjons-og skolehelsetjenestens oppgaver
• Gjennomføring av Ressursteam ved barnehage og skole
• Enheten Helse -årsmelding 2009
• Orientering vedrørende innsparing i Klæbu kommune ved helsesøstertjenesten -2009
• Helsestasjonstjenesten, skolehelsetjenesten, jordmortjenesten
• Innsparing ved helsesøstertjenesten -Klæbu kommune, 18.09.2010
• Notat -Helsetjenesten
• Notat -Budsjett 2010
• Melding om avvik v/helsesøstertjenesten 06.04.10
• Avviksrapport fra helsesøstertjenesten 15.juni 2010
• Avviksmelding helsestasjon 13.08.2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Kommentar vedrørende helsestasjons-og skolehelsetjenesten av 13.07.10, ved enhetsleder Harald Torske

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn 01.07.2010
• Mottatt dokumentasjon 20.08.2010
• Diverse epost

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Turid Anita Johansen	Helsesøster	x	x	x
Olaf Løberg	Rådmann	x	x
Mariann Iversen	Kommunefysioterapeut	x	x	x
Marit Segtnan	Fagleder helsesøster	x	x	x
Johnny Nilssen	Kommunalsjef	x	x
Solveig Dahle Hermanstad	Rådgiver omsorg	X
Harald Torske	Enhetsleder/kommuneoverlege	X	X	X
Lars Arne Riseth	Helsestasjons- og skolelege		X	X

Kommentar: Ved tilsynets andre dag, 28.09.2010, ble det gjennomført beredskapsøvelse i Klæbu kommune. Rådmann var av denne grunn forhindret fra å møte ved sluttmøte.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Mona B Parow, seniorrådgiver/jurist Revisor Jorunn Lervik, rådgiver/helsesøster
Revisor Ragnar Hermstad, konst.fylkeslege
Observatør Bjørn Øygard, Helsetilsynet i Finnmark
Observatør Toril Bjørken Skjørholm, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag