Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens system for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom – herunder samarbeid med fastlegene

Kommunens system for å sikre at tjenesten til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndteringen er forsvarlig

Tilsyn med tjenestene til eldre er en del av Statens helsetilsyn sin satsning på tilsyn med tjenesten til eldre i perioden 2009 – 2012. Tilsynet i Midtre Gauldal kommune er gjennomført i enhet for hjemmetjenester, som omfatter både praktisk bistand i hjemmet og hjemmesykepleie. Omkring 5 % av Midtre Gauldals befolkning har en eller annen form for hjemmetjeneste.

Hjemmetjenesten er inndelt i 2 grupper og omfatter både praktisk bistand i hjemmet og hjemmesykepleie. Sonene omfatter både tjenestemottakere som bor i egne hjem og kommunale trygde- eller omsorgsboliger.

Kommunen har det siste året omorganisert pleie og omsorgstjenesten. Etter denne be­står nå enhet for hjemmetjenester av to soner. Foruten tjenester til personer som bor i egne hjem, ytes det tjenester til personer som bor i kommunale boliger. Disse er benevnt som omsorgsboliger, trygdeleiligheter og tjenestesenter. Tjenestemottakerne i disse ulike boformene ble under tilsynet angitt å være på omtrent samme funksjonsnivå. Organiseringen virket uoversiktlig og lite styrt. Tilsynet har vist at også de ansatte opplever organiseringen som uoversiktlig.

Det er ikke etablert retningslinjer for kommunens omsorgskontor (forvaltnings­kontor) og tilsynet viser at det er uklart hva som er kontorets oppgaver og myndighet. Slik kontoret har fungert frem til nå ivaretar kommunen ikke kravene forvaltningsloven stiller til forsvarlig saksbehandling.

Kommunen har ingen kompetanseplan, ingen systematisk internundervisning eller opplæring. Tilsynet viste bl.a. at det ikke er gitt opplæring i demenssykdom, samt at opplæring i legemiddelhåndtering ikke er oppdatert. Kommunen har mange ansatte med små stillingsandeler. Dette er en utfordring, både i forhold til å ivareta kontinuitet overfor tjenestemottakerne og for å sikre tilstrekkelig kompetanse i tjenestene til enhver tid.

Kommunen har engasjerte medarbeidere som løser oppgavefordelingen slik at det i praksis bidrar til kontinuitet i tjenesteytingen. Det er videre etablert en praksis for at bruker og pårørende får delta i planleggingen av tjenesten.

Kommunen har ikke noen systematisk tilnærming til identifisering, utredning og oppfølging av demens. Kommunen har ikke sikret at de som yter praktisk bistand i hjemmet har fått nødvendig og relevant informasjon om de brukerne de skal yte bistand til.

Kommunen har ikke etablert system for at legene deltar i systemrettet arbeid for å sikre forsvarlighet i den medisinskfaglige delen av tjenesten. Kommunen har videre ikke utnevnt en medisinsk faglig rådgiver til virksomhetsleder for å ivareta kravene i legemiddelforskriften. Det er imidlertid et godt samarbeid mellom de ansatte i hjemmetjenesten og legetjenesten for å avklare medisinske problemstillinger for enkeltpasienter, bl.a. er det rutiner som ivaretar at det er overensstemmelse mellom medikamentlistene mellom hjemmetjenesten og legekontoret.

Midtre Gauldal kommune har et elektronisk dokumentasjonssystem for tjenesten, men ikke alle tjenestestedene har tilgang til dette. Opplæringen i datasystemet var også mangelfull. Verifikasjon viste at en pasient kan ha både en papirjournal og datajournal. Slik systemet er i dag er det en risiko for at viktig informasjon ikke blir tilgjengelig ved behov.

Kommunen har et kvalitetssystem fra 1998/1999. Systemet er ikke revidert og er ikke i bruk. Tilsynet viste at kommunen ikke hadde godkjente prosedyrer verken for å ivareta identifisering, utredning og oppfølging av demens eller legemiddelhåndteringen. Avvikssystemet brukes i liten grad og ikke slik at det er til hjelp i kommunens forbedringsarbeid.

Det ble avdekket 3 avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Midtre Gauldal kommune har ikke etablert et system som ivaretar forsvarlig tjenesteyting

Midtre Gauldal kommune har ikke et forsvarlig dokumentasjonssystem

Midtre Gauldal kommune har ikke sikret at legemiddelhåndteringen er i samsvar med retningslinjene

Dato:

Ingrid Karin Hegvold, revisjonsleder
Jan Vaage, revisor
Hilde Bøgseth, revisor

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Midtre Gauldal kommune i perioden 01.02.2010 – 07.05.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og lov om helsetjenester i kommunene § 6-3.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosiale tjenester etter lov om sosiale tjenester § 2-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

1. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Midtre Gauldal kommune har ca. 6 000 innbyggere. Andelen personer over 67 år er 10,6 %. Gjennomsnittet for kommunegruppen er 9,6 %. Det er 48,1 årsverk tilknyttet hjemmetjenesten. Omkring 5 % av Midtre Gauldals befolkning har en eller annen form for hjemmetjeneste. Hjemmesykepleien har 205 pasienter, ca 74 personer har trygghetsalarm, ca 95 personer bor i omsorgs- eller trygdebolig, ca 204 mottar hjemmehjelp i form av praktisk bistand og 57 personer får matombringing.

Midtre Gauldal kommune har en to-nivåmodell, hvor enhetsleder rapporterer direkte til rådmannen. Kommunen har det siste året omorganisert pleie og omsorgstjenesten. Den be­står nå av enhet for hjemmetjenester, sykehjemmet og en enhet for funk­sjonshemmede. Kommunen har etablert et omsorgskontor (forvaltnings­kontor) for vurdering av tjenestebehov og vedtaksfatting for disse enhetene. Hjemmetjenesten er inndelt i 2 grupper, som har hver sin avdelingsleder med personalansvar og delvis økonomiansvar delegert fra enhetsleder. Hjemmetjenesten yter praktisk bistand i hjemmet og hjemmesykepleie. Hver av de to sonene har brukere som bor i egne hjem og brukere som får tjenester i trygde- eller omsorgsboliger.

2. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. februar 2010

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 6. mai 2010

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 7. mai 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

3. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunens system for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom – herunder samarbeid med fastlegene
  • Kommunens system for å sikre at tjenesten til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndteringen er forsvarlig

4. Funn

Det ble 3 avdekket avvik under dette tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:

Midtre Gauldal kommune har ikke etablert et system som ivaretar forsvarlig tjenesteyting

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjeneste i kommunene §§ 1-3a, 2-1, 4. ledd og 6-3, lov om helsepersonell § 16, lov om statlig tilsyn § 3 og forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunens hjemmetjenester er organisert på en uoversiktlig måte. Tilsynet har vist at også de ansatte opplever organiseringen som uoversiktlig.
  • Kommunen har etablert et omsorgskontor (forvaltningskontor) for vurdering av tjenestebehov og vedtaksfatting for sykehjemmet, hjemmetjenesten og enhet for funksjonshemmede. Det er ikke etablert retningslinjer for denne tjenesten. Enhet for funksjonshemmede har på eget initiativ trukket seg fra dette samarbeidet. Tilsynet viser at det er uklart hva som er kontorets oppgaver og myndighet
    -  Det var på forhånd fastsatt at kontoret skulle ha tre ansatte, men kontoret har siden etableringen i store deler bestått av en person
    -  Bemanningen har vært slik at det ikke har vært kapasitet til å foreta alle nødvendige vurderingsbesøk. Dette blir i noen tilfeller utført av hjemmesykepleien uten at det er laget retningslinjer for arbeidet
    - Ansatte ved kontoret har ikke fått delegert myndighet til å fatte vedtak
    - Kontoret har ingen leder. De tre ansatte rapporterer til hver sin leder
    - Det er ikke etablert prosedyrer for kontorets virksomhet
    - Brukerne får tjenester, men tilsynet viser at kommunen ikke klarer å fatte vedtak fortløpende
    - Mangelen på skriftlige vedtak innebærer at forvaltningsloven krav ikke blir ivaretatt
  • Kommunen har ingen kompetanseplan, ingen systematisk internundervisning eller opplæring. Tilsynet viste bl.a. at det ikke er gitt opplæring i demenssykdom, samt at opplæring i legemiddelhåndtering ikke er oppdatert.
  • Kommunen har mange ansatt med små stillingsandeler. Dette er en utfordring både i forhold til kontinuitet i tjenesten og ivaretakelse av at det skal være tilstrekkelig kompetanse til enhver tid
  • Kommunen har ikke noen systematisk tilnærming til identifisering, utredning og oppfølging av demens. Nasjonal veileder for demensutredning var ikke kjent
  • Kommunen har ikke etablert system for at legene deltar i systemrettet arbeid for å sikre forsvarlighet i den medisinskfaglige delen av tjenesten
  • Personalmøter er fragmentarisk. De som kun yter praktisk bistand i hjemmene deltar ikke i personalmøtene
  • Kommunen har ikke sikret at de som yter praktisk bistand i hjemmet har fått nødvendig og relevant informasjon om de brukerne de skal yte bistand til
  • Kommunen har ikke gjennomført noen risiko- eller sårbarhetsvurderinger for tjenesten
  • Kommunen har et kvalitetssystem fra 1998/1999, men dette er ikke revidert og er lite kjent i virksomheten
  • Kommunen har et avvikssystem, men dette brukes i liten grad og ikke slik at det er til hjelp i kommunens forbedringsarbeid.

Avvik 2:

Midtre Gauldal kommune har ikke et forsvarlig dokumentasjonssystem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjeneste i kommunene §§ 1-3a og 6-3, lov om helsepersonell § 16, lov om statlig tilsyn § 3 og forskrift om internkontroll § 4, forskrift om journal §§ 4, 1. ledd og 5

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Ikke alle tjenestestedene har tilgang til kommunens databaserte journalsystem
  • En pasient kan ha både en papirjournal og datajournal
  • Gjennomgang av journaler viser at kvaliteten på dokumentasjonen ikke tilfredsstiller kravene til god dokumentasjon, bl.a. er samarbeidet med fastlegene i liten grad dokumentert
  • Tilsynet har vist at opplæringen i GERICA er mangelfull

Kommentar:

Slik systemet er pr. dato, med både en databasert og en papirbasert journal, er det en risiko for at viktig informasjon ikke blir tilgjengelig ved behov.

Avvik 3:

Midtre Gauldal kommune har ikke sikret at legemiddelhåndteringen er i samsvar med retningslinjene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjeneste i kommunene § 6-3, jfr. lov om statlig tilsyn § 3 og Forskrift om internkontroll § 4, Forskrift om legemiddelhåndtering

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen har ikke utnevnt en medisinsk faglig rådgiver til virksomhetsleder
  • Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer i henhold til kravene i legemiddelforskriften
  • Det er ikke etablert rutiner for å sikre at de som deltar i legemiddelhåndteringen jevnlig får vedlikeholdt sine kunnskaper

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Engasjerte medarbeidere
  • Det er etablert en praksis for at bruker og pårørende får delta i planleggingen av tjenesten
  • Den løpende oppgavefordelingen skjer på en slik måte at det bidrar til kontinuitet i tjenesteytingen
  • Det er et godt samarbeid mellom de ansatte i hjemmetjenesten og legetjenesten for å avklare medisinske problemstillinger for enkeltpasienter
  • Overensstemmelse mellom medikamentlistene for den enkelte pasient mellom hjemmetjenesten og legekontoret ble oppdatert ved at hjemmetjenesten fortløpende ga tilbakemeldinger om endringer i forbindelse med legevakt eller sykehusinnleggelse

5. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har et kvalitetssystem fra 1998/1999, men dette er ikke revidert og er lite kjent i virksomheten. Avvikssystemet brukes i liten grad og ikke slik at det er til hjelp i kommunens forbedringsarbeid.

Kommunens hjemmetjenester er organisert på en uoversiktlig måte. Tilsynet har vist at også de ansatte opplever organiseringen som uoversiktlig. Kommunen har etablert et omsorgskontor (forvaltningskontor) for vurdering av tjenestebehov og vedtaksfatting for sykehjemmet, hjemmetjenesten og enhet for funksjons­hemmede. Det er ikke etablert retningslinjer for denne tjenesten og tilsynet viser at det er uklart hva som er kontorets oppgaver og myndighet.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsbeskrivelse fra 1. februar 2007
  • Utskrift fra et intervju som Revisjon Midt-Norge har gjennomført med enhetsleder for hjemmetjenesten i oktober 2009, som gir opplysninger om hjemmetjenesten
  • Organisasjonskart
  • Årsmelding for hjemmetjenesten 2009
  • Div. prosedyrer
  • Utdrag fra Handlingsplan med økonomiplan 2009-2012 for rammeområde 4: Pleie og omsorg

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • IK-systemet
  • Avvikspermer med avvik for flere år
  • Gjennomgått 8 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet/Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, datert 1. februar 2010
  • Dokumenter fra Midtre Gauldal kommune, mottatt 15. mars 2010
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med endelig program for tilsynsdagene, datert 29.mars 2010.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Elisabeth Liabø

Hjelpepleier med videreutd. i psykiatri

X

X

 

Irene Svardal

Hjelpepleier

X

X

x

Jorunn S. Johansen

Sykepleier

X

X

x

Anne Kari Bøe

Hjemmehjelp

X

X

 

Inger W. Fløttum

Saksbehandler

X

X

 

Anne Kari L. Knudsen

Avdelingsleder

X

X

 

Anne Mari Wike

Omsorgsarbeider

X

X

 

Morten Engen

Fung. enhetsleder

X

X

x

Knut Dukane

kst.rådmann

 

x

x

Eric Takye

kommuneoverlege

 

X

X

Knut Arne Solberg

lege

x

 

x

Kristin Horgøien

legesekretær

X

X

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: fylkeslege Jan Vaage
Revisor: seniorrådgiver/jurist Hilde Bøgseth.