Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunens system for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom – herunder samarbeid med fastlegene
  • Kommunens system for å sikre at tjenesten til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndteringen er forsvarlig

Tilsyn med tjenestene til eldre er en del av Statens helsetilsyn sin satsning på tilsyn med tjenesten til eldre i perioden 2009 – 2012. Tilsynet i Oppdal kommune er gjennomført i enhet for hjemmetjenester, som omfatter både praktisk bistand i hjemmet og hjemmesykepleie. Omkring 5 % av Oppdals befolkning har en eller annen form for hjemmetjeneste. Hjemmetjenesten er inndelt i 4 grupper, 3 for hjemmeboende eldre og en for omsorgsboligene.

For de områdene som tilsynet omfattet har tilsynet vist at hjemmetjenesten i Oppdal kommune har en god praksis. En del av dette er ikke skriftliggjort og systematisert i tråd med forventningene i lov og forskrift.

Tilsynet viser at det er godt innarbeidede rutiner for samarbeid mellom hjemmesykepleien og legene når det gjelder enkeltpasienter, men ser også at disse kontaktpunktene i liten grad blir benyttet til å ta opp systemmessige utfordringer i plenum.

Veilederen i demensutredning fra Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse er ikke tatt i bruk. Tilsynet viser likevel at kommunen har system som sikrer forsvarlig identifisering, utredning og oppfølging av eldre med demenssykdom.

Tilsynet viser at tjenesten har fokus på brukermedvirkning både gjennom individuelt tilpassede tjenester og brukerundersøkelse på systemnivå.

Kommunen har en kompetanseplan for virksomheten. Det er god faglig kompetanse i tjenesten og det gis tilbud om kurs, videre- og etterutdanning.

Intervju og dokumentgjennomgang viser at kommunen legger stor vekt på å få til en forsvarlig legemiddelhåndtering. Arbeidet med dette er likevel ikke strukturert slik at ny legemiddelhåndteringsforskrift systematisk er gjennomgått og kommunen har ikke formalisert ordningen med at virksomhetsleder skal ha en faglig rådgiver med legemiddelkompetanse.

Tilsynet viser at hjemmetjenesten har gode rutiner i forbindelse med warfarinbehandling. Gjennom faste møter mellom hjemme­sykepleien og fastlegene sikres overensstemmelse mellom medikamentlistene for den enkelte pasient.

Kommunen har et databasert journalsystem og journal­gjennomgang viser at dokumentasjonen gjennomgående er god. I tillegg har hver bruker en hjemmejournal hvor fortløpende tjenesteyting blir utkvittert.

Kommunen har nettopp fått installert et program for elektronisk kvalitets­system. Tilsynet viste at flere av prosedyrene er blitt gamle i påvente av dette systemet, men det er nå iverksatt tiltak for å få systemet etablert og implementert.

Tilsynet fant få spor av systematisk risikovurdering av tjenesten. Avvikssystemet er i varierende grad kjent og brukt, og det er ulik forståelse av hva som er et avvik.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt to merknader.

Merknader:

1. Virksomheten kan bli bedre til å sikre god praksis

2. Kravene i legemiddelhåndteringsforskriften er ikke fullt ivaretatt

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Jan Vaage
revisor

 

 

Hilde Bøgseth
revisor

Merete O. Bondø
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oppdal kommune i perioden 1.februar 2010 – 14. april 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og Lov om helsetjenester i kommunene § 6-3.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosiale tjenester etter lov om sosiale tjenester § 2-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Oppdal kommune har ca. 6500 innbyggere. Andelen personer over 67 år er 9,4 % og dette er litt over gjennomsnittet for landet. Det er 57,6 årsverk tilknyttet hjemmetjenesten. Omkring 5 % av Oppdals befolkning har en eller annen form for hjemmetjeneste. Hjemmesykepleien har 150 pasienter. 170 personer har trygghetsalarm. 28 personer bor i omsorgsbolig. 180 mottar hjemmehjelp og ca. 40 har matombringing hver dag.

Oppdal kommune har en flat struktur hvor enhetsleder rapporterer direkte til rådmannen. Hjemmetjenesten er inndelt i 4 grupper. 3 for hjemmeboende eldre og en for omsorgsboligene.

Hjemmetjenesten har nylig vært igjennom en organisasjonsendring. Dette har medført samorganisering av hjemmehjelp og hjemmesykepleie. Det er tilført stillingsressurs og antall grupper er økt fra 2 til 3.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. februar 2010

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 13. april 2010

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 14. april 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunens system for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom – herunder samarbeid med fastlegene
  • Kommunens system for å sikre at tjenesten til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndteringen er forsvarlig

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under dette tilsynet. Det ble gitt to merknader.

Merknad 1: Virksomheten kan bli bedre til å sikre god praksis

Merknaden bygger på følgende:

  • Det systemrettede samarbeidet mellom enhet for hjemmetjenester og legetjenesten er ikke formalisert
  • Vi fant få spor av systematisk risikovurdering av tjenesten
  • Vi ser at flere av prosedyrene er blitt gamle i påvente av elektronisk system for kvalitetsarbeid
  • Avvikssystemet er i varierende grad kjent og brukt
  • Det er ulik forståelse av hva som er et avvik

Merknad 2: Kravene i legemiddelhåndteringsforskriften er ikke fullt ivaretatt 

Merknaden bygger på følgende:

  • Det har ikke vært systematisk gjennomgang av ny legemiddelhåndteringsforskrift
  • Kommunen har ikke formalisert ordningen med at virksomhetsleder skal ha en faglig rådgiver med legemiddelkompetanse.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Hjemmetjenesten har nylig vært igjennom en organisasjonsendring. Dette har medført samorganisering av hjemmehjelp og hjemmesykepleie. Det er tilført stillingsressurs og antall grupper er økt fra 2 til 3. Endringen har medført at kontinuiteten rundt tjenestemottakerne er blitt bedre og at erfaringene fra de som yter praktisk bistand i større grad er tilgjengelig for hjemmesykepleien.
  • Tilsynsmyndigheten har spesielt merket seg at det er godt innarbeidede rutiner for samarbeid mellom hjemmesykepleien og legene når det gjelder enkeltpasienter, men ser også at disse kontaktpunktene i liten grad blir benyttet til å ta opp systemmessige utfordringer i plenum.
  • Kommuneoverlegen er tilgjengelig for hjemmetjenesten, men samarbeidet er lite formalisert.
  • Kommunen har en kompetanseplan for virksomheten. Det er god faglig kompetanse i tjenesten og det gis tilbud om kurs, videre- og etterutdanning.
  • Veilederen i demensutredning fra Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse er ikke tatt i bruk. Informasjon vi har fått viser at kommunen har system som sikrer forsvarlig identifisering, utredning og oppfølging av eldre med demenssykdom. Både informasjon og journalgjennomgang viser at det er et godt samarbeid mellom fastleger og hjemmesykepleie.
  • Intervju og dokumentgjennomgang viser at endring av behov blir identifisert og ivaretatt
  • Tjenesten har fokus på brukermedvirkning både gjennom individuelt tilpassede tjenester og brukerundersøkelse på systemnivå.
  • Intervju og dokumentgjennomgang viser at kommunen legger stor vekt på å få til en forsvarlig legemiddelhåndtering. Tilsynet har bemerket gode rutiner i forbindelse med warfarinbehandling.
  • Det gjennomføres kurs i legemiddelhåndtering i samarbeid med kommuneoverlegen for ansatte som skal delta i utlevering av medisiner.
  • Gjennom faste møter mellom hjemmesykepleien og fastlegene sikres overensstemmelse mellom medikamentlistene for den enkelte pasient
  • Kommunen har et databasert journalsystem og journalgjennomgang viser at dokumentasjonen gjennomgående er god. I tillegg har hver bruker en hjemmejournal hvor fortløpende tjenesteyting blir utkvittert.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

For de områdene som tilsynet omfattet har tilsynet vist at hjemmetjenesten i Oppdal kommune har en god praksis. En del av dette er ikke skriftliggjort og systematisert i tråd med forventningene i lov og forskrift.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Notat: dokumentasjon fra Oppdal kommune i forbindelse med tilsyn i hjemmetjenesten
  • Organisasjonskart
  • Hovedmålsetting for hjemmesykepleien i Oppdal kommune
  • Kriteriegrunnlag og minstestandarder for tildeling av hjemmehjelp i Oppdal kommune
  • ”Nye Hjemmetjenesten”
  • Diverse stillingsbeskrivelser
  • Diverse prosedyrer i forbindelse med legemiddelhåndtering
  • Diverse prosedyre for avviksbehandling
  • Demensplan for Oppdal kommune
  • Kompetanseutviklingsplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • IK-systemet
  • Avvikspermer med avvik for flere år
  • Gjennomgått 11 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet/Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, datert 1. februar 2010
  • Dokumenter fra Oppdal kommune, mottatt i e-post 15. mars 2010
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 29. mars 2010.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteInter-vjuSlutt-møte

Jarbjørg Gunnes

Sykepleier

x

x

x

Solfrid Kvam

Hjemmehjelp

x

x

 

Lill Wangberg

Enhetsleder hjemmetjenesten

x

x

x

Hanna Lauvås

Avdelingssykepleier

x

x

x

Anita G. Aspaas

Omsorgsarbeider

x

x

 

Kristin Ottesen Strand

Hjelpepleier

x

x

 

Anne Karin Havdal

Hjemmehjelp

x

x

 

Hanne Kari Risan

Legesekretær

 

x

 

Eva Therese Granli

Fastlege

x

x

 

Rolf Kristian Mathisen

Kommuneoverlege

x

x

x

Dagfinn Skjølsvold

Rådmann

x

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: fylkeslege Jan Vaage
Revisor: seniorrådgiver/jurist Hilde Bøgseth
Revisor: rådgiver Merete O. Bondø.