Rapport fra tilsyn med tjenesten til eldre - fastlege

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Fastlegens system for utredning av demens og oppfølgning av pasienter med demens – herunder samarbeid med kommunens hjemmetjeneste
• Fastlegens system for legemiddelbehandling av eldre som mottar helse- og omsorgstjenester

Tilsyn med tjenestene til eldre er en del av Statens helsetilsyn sin satsning på tilsyn med tjenesten til eldre i perioden 2009 – 2012. Tilsynet med fastlegen ble gjennomført samtidig som det ble gjennomført tilsyn med enhet for hjemmetjenester i Oppdal kommune.

Tilsynset har vist at det er godt innarbeidede rutiner for samarbeid mellom hjemmesykepleien i Oppdal kommune og fastlegen når det gjelder enkeltpasienter. Kontaktpunktene blir ikke benyttet til å ta opp systemmessige utfordringer.

Veilederen fra Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse brukes ikke i utredning av eldre med demenssykdom, men tilsynet har vist at fastlegens praksis lå tett opp til denne.

Journalgjennomgang viste at det var oppdatert framstilling av pasientens faste legemidler. Gjennomgangen av journalene viste at det kunne være vanskelig å finne begrunnelsene for behandlingsmessige valg. Likeledes var det vanskelig å finne igjen hvilken informasjon som var gitt til pasientene både i forhold til utredning og legemiddelbehandling.

Gjennom faste møter mellom hjemmesykepleien og fastlegene sikres overensstemmelse mellom medikamentlistene for den enkelte pasient. Bruk av risikomedikamenter virket forsvarlig ivaretatt.

Legesenteret har et avvikssystem. Dette var ført av legesekretærene og var ikke godt kjent eller brukt av legen. Hva som skulle defineres som avvik var ikke avklart og avvikene ble heller ikke brukt til systematisk forbedringsarbeid.

Det ble ikke avdekket avvik under dette tilsynet. Det ble gitt to merknader.

Merknader:

1. Journalgjennomgangen viste at journalføringen på enkelte områder kan bli bedre

2. Avvikssystemet ved legesenteret er mangelfullt

Dato: 1.juni 2010

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Jan Vaage
revisor

Hilde Bøgseth,
revisor

Merete O. Bondø,
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i fastlegepraksis i perioden 25. februar 2010 – 14. april 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fastlegen som ble tilsett er en del av et legesenter med 4 leger og 3 legesekretærer. Senteret har til sammen noe over 3000 listepasienter. Legene på senteret betjener de fleste offentlige legeoppgavene i Oppdal kommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. februar 2010

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 13. februar 2010

Intervjuer: 2 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 14. april 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

• Fastlegens system for utredning av demens og oppfølgening av pasienter med demens – herunder samarbeid med kommunens hjemmetjeneste
• Fastlegens system for legemiddelbehandling aveldre som mottar helse- og omsorgstjenester

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under dette tilsynet. Det ble gitt to merknader.

Merknad 1: Journalgjennomgangen viste at journalføringen på enkelte områder kan bli bedre

Merknaden bygger på følgende:

• Journalgjennomgang viste at det var vanskelig å finne igjen hvilken informasjon som var gitt til pasientene både i forhold til utredning og legemiddelbehandling.
• Flere steder kunne det være vanskelig å finne begrunnelsene for behandlingsmessige valg. Dette kan tenkes å få konsekvenser hvis en ny lege skal overta behandlingen.

Merknad 2: Avvikssystemet ved legesenteret er mangelfullt

Merknaden bygger på følgende:

• Legesenteret har et avvikssystem. Dette var ført av legesekretærene og var ikke godt kjent eller brukt av legen. Hva som skulle defineres som avvik var ikke avklart og avvikene ble heller ikke brukt til systematisk forbedringsarbeid.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Journalgjennomgang viste at det var oppdatert framstilling av pasientens faste legemidler. Gjennom faste møter mellom hjemmesykepleien og fastlegene sikres overensstemmelse mellom medikamentlistene for den enkelte pasient
• Intervju og journalgjennomgang viste at fastlegen hadde en gjennomgang av pasientenes totale medikamentbruk. Bruk av risikomedikamenter virket forsvarlig ivaretatt.
• Tilsynsmyndigheten har merket seg at det er godt innarbeidede rutiner for samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen når det gjelder enkeltpasienter, men ser også at disse kontaktpunktene ikke blir benyttet til å ta opp systemmessige utfordringer.
• Veilederen fra Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse brukes ikke i utredning av eldre med demenssykdom, men fastlegens praksis lå tett opp til denne.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn
• Lov om helsetjeneste i kommunene
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
• Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Det var ikke oversendt dokumenter i forkant av tilsynet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Avvik fra 2008 – 2010
• Gjennomgått 11 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Varselbrev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, datert 25. februar 2010
• E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 29. mars 2010.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: fylkeslege Jan Vaage
Revisor: seniorrådgiver/jurist Hilde Bøgseth
Revisor: rådgiver Merete O. Bondø.