Rapport fra tilsyn med helsestasjons- og skolehelsetjenesten ved Orkdal kommune 2010

Sammendrag

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Orkdal kommune 19.-20.oktober 2010. Tilsynets hovedanliggende var rettet mot hvordan kommunen har definert og tilrettelagt for ivaretakelse av de oppgaver som ligger til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Herunder hvilken kontroll kommunen har etablert for å sikre at oppgavene faktisk blir ivaretatt. Følgende områder ble omfattet

• Dimensjonering og organisering av tjenesten
• Samarbeid mellom helsepersonellgruppen i tjenesten
• Vaksinasjon
• Helsefremmende og forebyggende arbeid

Evaluering av tjenesten Tilsynets målgruppe omfattet barn og ungdom 0-20 år. Tilsynet var avgrenset til ikke å omfatte svangerskapsomsorgen.

Gjennomgang av helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Orkdal kommune viser at kommunen ikke i tilstrekkelig grad sikrer barn og unge nødvendige helsefremmende og forebyggende tjenester i samsvar med lovens krav. Tilsynet avdekket blant annet manglende rutiner for samhandling mellom berørte tjenester og helsepersonellgrupper både i planlegging og drift av helsestasjons-og skolehelsetjenesten, samt i den løpende utøvelsen av tjenesten. Det forelå manglende klarlegging av skolelegefunksjonen. Det ble videre avdekket manglefull oppfølging av målrettet helsefremmende tiltak mot grupper.

Kommunen har ikke etablert et helhetlig kvalitetssystem for styring og kontroll med helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Tilsynet avdekket at det er uklart i hvilken grad virksomhetsplan benyttes til overordnet styring av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det beskrives i tjenesten mangelfull/marginal gjennomføring av lovpålagte oppgaver. Det benyttes ikke risiko og sårbarhetsvurderinger som grunnlag for å styre tjenesten. Tilsynet avdekket at den rapportering som er etablert bare gjenspeiler deler av tjenestene/oppgavene i virksomheten. Det foreligger ikke et fungerende avvikssystem.

Etter tilsynsmyndighetens vurdering er det ikke grunnlag for å si at de tjenester som faktisk ytes ved helsestasjons- og skolehelsetjenesten ikke er av god faglig standard. Dette fremkommer av gjennomgåtte pasientjournaler. Kommunen skal imidlertid som ansvarlig for tjenesten sikre at lovens intensjon med helsestasjons- og skolehelsetjenesten og de oppgaver som ligpr til tjenesten, i sin helhet blir ivaretatt. Kravet til internkontroll skal bidra til a sikre dette. Tilsynet har avdekket at Orkdal kommunen ikke har etablert tilstrekkelig styring og kontroll med helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Avvik 1:

Orkdal kommune sikrer ikke barn og unge tilstrekkelig tilgang til helsefremmende og forebyggende tjenester i sin helsestasjons- og skolehelsetjeneste./P>

Dato: 15.12.2010

Mona B. Parow
revisjonsleder

Jorunn Lervik
revisor

 

1. Innledning

Det har de siste år vært satt økende fokus på tjenester til barn og unge. Bekymringer som er meldt helsetilsynet og kartlegging som er foretatt av kommunenes håndtering av helsestasjons- og skolehelsetjenesten avdekker sårbarheter på flere sentrale områder i organiseringen av tjenesten, herunder i hvilken grad tjenesten er tilstrekkelig dimensjonert for de oppgaver som skal ivaretas. Helsetilsynet i Sør-Trøndelag har på denne bakgrunn besluttet å gjennomføre tilsyn med helsestasjons- og skolehelsetjenesten i utvalgte kommuner.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Orkdal kommune i perioden 07.07.2010 -20.10.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Orkdal kommune har ca 11 000 innbyggere. Frem til siste år har kommunen hatt en relativt stor tilflytting, hovedsaklig i yrkesaktiv alder. Orkdal kommune har hatt en økning i antall fødte, med topp for 2009 med 170 fødte.

Orkdal kommune er organisert med to-nivå modell. Det er nytilsatt rådmann fra mai 2010. Fagenheten helsestasjons- og skolehelsetjeneste ligger inn under Helse og Mestring, med seksjonssjef delegert myndighet fra radmann. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten ledes av fagleder/ledende helsesøster, og har i tillegg 4 helsesøsterstillinger. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har 1,2 årsverk kontormedarbeider. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten dekker to helsestasjoner (928 barn), 3 barneskoler, 2 barne- og ungdomsskoler, 1 ungdomsskole (til sammen 1 384 elever), 1 videregående skole samt helsestasjon for ungdom.

Begge helsestasjonene har lege til stede 1 dag pr 14.dag. I tillegg er lege til stede ved helsestasjons for ungdom en ettermiddag i uken.

Fysioterapitjenesten er organisert i egen fagenhet sammen med ergoterapitjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.07.2010. Oversikt over dokumenter

virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Apningsmøte ble avholdt 19.10.2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Verifikasjoner

Det ble foretatt gjennomgang av utvalgte journaler fra følgende verifikasjonsgrunnlag:

• 0-6 år: journaler siste 1/2år
• Nyfødte undersøkelse - 12 journaler
• 6 ukers kontroll -12 journaler
• 6 måneders kontroll -13 journaler
• 1 års kontroll -10 journaler
• 2 års kontroll -8 journaler
• 4 års kontroll -7 journaler
• Førskoleundersøkelsen -8 journaler Skolehelsetjenesten: siste gjennomførte kontroller/undersøkelser
• 2.trinn (3.trinn) -10 journaler
• 7.trinn -7 journaler
• 10.trinn -9 journaler Videregående skole - 11 journaler Helsestasjon for ungdom -11 journaler Henvendelser fra barn til tjenesten, der barn har tatt kontakt -10 journaler

Sluttmøte ble avholdt 20.10.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets hovedanliggende vil være rettet mot hvordan kommunen har definert og tilrettelagt for ivaretakelse av oppgaver som ligger til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Herunder hvilken kontroll kommunen har etablert for å sikre at oppgavene faktisk blir ivaretatt.

Tilsynet omfatter følgende problemstillinger:

• Dimensjonering og organisering av tjenesten
• Samarbeid mellom helsepersonellgrupper i tjenesten
• Vaksinasjon
• Helsefremmende og forebyggende arbeid

Evaluering av tjenesten Tilsynets målgruppe vil favne 0-20 år. Tilsynet er avgrenset til ikke å omfatte svangerskapsomsorgen.

5. Funn

Avvik 1:

Orkdal kommune sikrer ikke barn og ungdom tilstrekkelig tilgang til helsefremmende og forebyggende tjenester i sin helsestasjons- og skolehelsetjeneste

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunen § 1-3 første ledd, § 1-3a, § 2-2
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1, § 2-3 andre ledd, § 3-1
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

• Gjennomgang av helsestasjons- og skolehelsetjenesten viser 
  - Behov for fysioterapeut for det enkelte barn skjer ved henvisning. Det er ikke etablert enhetlig rutine for samhandling/kommunikasjon mellom helsesøster og fysioterapeut. Det er heller ikke enhetlig rutine for hvordan tilbakemeldingen fra fysioterapeut skal dokumenters 
  - Ut over 5-års/førskoleundersøkelser er ikke skolelegefunksjonen definert 
  - Det er ikke avsatt tid til evaluering/faglige vurderinger i det løpende mellom helsesøster, lege og fysioterapeut
  - Det beskrives liten/ingen kapasitet til målrettet gruppeaktivitet (f. eks. barsel, amming, søvn, overvekt, spiseforstyrrelser, skilemisseproblematikk, rus osv)
  - Medisinsk faglig ansvarlig deltar ikke i planlegging eller evaluering av gjennomført vaksinasjonsprogram
  - Ut over ungdommer som er henvist videre eller hvor det foreligger ansvarsgrupper, er det ikke rutine for å følge opp ungdommer som har vært under oppfølging av skolehelsetjenesten, etter avgang fra ungdomsskolen
  - Det er ikke rutine for hvordan helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal kommunisere til fastlege at barn henvises andre instanser
• Det foreligger ikke samarbeidsrutine mellom helsestasjons- og skolehelsetjenesten og fastlegene
• Det foreligger ikke helhetlig kvalitetssystem for tjenesten
  - Det er uklart hvordan virksomhetsplanen benyttes som styring av helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  - Tjenesten har ikke en oppdatert kompetanseplan
  - Det er ikke organisert samarbeid mellom lege, fysioterapeut og helsesøster i planleggingen og drift av helsestasjons- og skolehelsetjenesten.
  - Gjennomgang av framlagt dokumentasjon og ved intervju fremkommer mangelfull/marginal oppfyllelse av lovpålagte oppgaver. Det gjennomføres ikke risiko og sårbarhetsvurderinger for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, herunder som grunnlag for prioriteringer i tjenesten
  - Rapportering på styringskort gjenspeiler bare deler av tjenestene/oppgaveløsningen i virksomheten.
  - Det foreligger ikke et fungerende avvikssystem. Det er ingen meldte avvik fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det er uklar forståelse av hva som skal meldes som avvik

Kommentar:

Helsestasjons - og skolehelsetjenesten er en lovpålagt tjeneste til barn og unge 0-20 år. Tjenesten skal være et lavterskeltilbud, og det stilles krav til lett tilgjengelighet for alle grupperinger innen målgruppen. Det stilles i dette krav til tilstrekkelig antall ansatte, kort ventetid, publikumsvennlige åpningstider, geografisk og fysisk lokalisering osv.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten må ha en slik kapasitet og et slikt innhold at den er i stand til å tilby de tjenester som er nevnt i kommunehelsetjenesteloven jfr forskrift om kommunens helsefremmende og forbyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3 og anbefalt program for de ulike aldersgrupper. Ved å følge faglige retningslinjer vil fagpersonell bidra til å oppfylle kravet til faglig forsvarlighet i lovverket. Kommunen kan velge alternative måter å oppfylle lovens krav på, og må da kunne dokumentere at tilbudet er likeverdig og forsvarlig.

Grunnbemanningen i det forebyggende og helsefremmende arbeidet for barn og unge 0-20 år skal være helsesøster, lege, jordmor og fysioterapeut. Det skal være en hensiktsmessig arbeidsfordeling mellom personell knyttet til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Kommunen plikter å sørge for tilstrekkelig ressurser til å ivareta de forebyggende og helsefremmende oppgavene og at tjenestene fremstår som forsvarlige.

Gjennomgang av helsestasjons- og skolehelsetjenesten i kommunen viser en mangelfull klargjøring av skolelegefunksjonen. Problemstillingen har vært drøftet med Helsedirektoratet som i uttalelse har lagt følgende tolkning til grunn for legeoppgavene i skolehelsetjenesten:

• Planlegging av tjenestetilbudet, inkludert valg av prioriterte innsatsområder etter risikovurderinger
• Helseundersøkelse ved skolestart, samt oppfølging av enkeltelever i grunn- og videregående skole
• Helsefremmende arbeid i skolemiljøet
• Kunne medvirke i undervisning etter ønske fra skole og eventuelt gi rådgivning til skolen i helsespørsmål
• Kartlegging/tiltak i elevenes arbeidsmiljø

Alt etter barn og ungdoms alder skal det være fokus på ulike målrettede helsefremmende og forebyggende temaer. Slike er beskrevet og anbefalt i veileder for kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det ligger videre til kommunehelsetjenesteloven og forskrift om helsefremmende og forebyggende arbeid å ha oversikt over helsetilstanden til barn og ungdom, herunder a foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak. Det vil kunne være ulike risikoforhold i tilknyting til barn og unges helsetilstand. Hva som ligger inn under nevnte krav i lov og forskrift vil i det vesentligste tilligge hver kommune å definere og følge opp. Det må imidlertid være mulig å ettergå hvilke vurderinger og prioriteringen som er gjort i kommunen.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Orkdal kommune har organisert sin helsestasjons- og skolehelsetjeneste mot hele målgruppen 0-20 år. Kommunens to helsestasjoner har gode lokaliteter. Enkelte dager vil det ikke være tilstedeværelse ved heisestasjonene, og det er da system for å videreformidle kontakt. Helsestasjonene beskriver å ha mange henvendelser. Helsestasjonen har rutine for oppfølging ved manglende oppmøte til fastsatte helseundersøkelser.

Alle skolene har tilstedeværelse av helsesøster 1 dag i uken. Orkdal ungdomsskole beskrives å ha gode lokaliteter. Øvrige skoler benytter møterom, grupperom og lignende for gjennomføring av skolehelsetjenesten. På grunn av ombygging har en skole inneværende år ikke lokaliteter til skolehelsetjenesten.

Gjennomført brukerundersøkelse helsestasjonen 2010.

Kommunen har etablert Familiesenter annen hver uke. Dette skal være et lavterskeltilbud til barn, ungdom og foreldre, hvor de kan møte fagtjenester fra enheten Helse og Mestring.

Psykisk helsearbeid, i samarbeid med helsestasjonen og PPt og BUP/DPS Orkdal, har etablert Psykhjelpa - tilbud til ungdom. Benytter helsestasjonens lokaler og ses på som en del av helsestasjon for ungdom. Faglig ansvarlig er psykolog i psykisk helsearbeid.

Gjennomgang av pasientjournaler viser at de tjenester som utføres i har god dokumentasjon og er av jevnt god faglig standard.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Orkdal kommune har innført tonivå-modell. Modellen medfører delegering av driftsmyndighet til de tjenesteytende enhetene, med direkte rapportering til rådmannen. Kommunen bruker balansert målstyring som styringsverktøy, med styringskort hvor det rapporters på utvalgte parametre (bl.a. KOSTRA) samt virksomhetsplaner for de enkelte enheter. Virksomhetsplanen skal også fungere som årsrapport. Det inngås årlige lederavtaler på rådmannsnivå og på enhetsledernivå. Det gjennomføres medarbeidersamtaler. Det er etablert fast møtestruktur på rådmannsnivå og på enhetsledernivå

Etter kommunens vurdering foreligger det pr i dag ikke et helhetlig kvalitets- og styringssystem. Tilsynet avdekket at det er uklart i hvilken grad virksomhetsplan for Helse og Mestring benyttes til overordnet styring av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Tilsynet avdekket videre at den rapportering som er etablert bare gjenspeiler deler av tjenestene/oppgavene i virksomheten. Det foreligger ikke et fungerende avvikssystem. Det er ingen meldte avvik fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det er videre uklar forståelse av hva som skal meldes som avvik. Det foreligger ikke oppdatert og fungerende kompetanseplan.

Enhet Helse og Mestring defineres som en stor enhet. Det er et overordnet prinsipp at de ulike tjenester som ligger til enheten samlet sett skal bidra til oppfyllelse av kommunens oppgaver. For tilsynsmyndigheten oppleves det å være en diskrepans mellom tjenestens opplevelse av oppgavegjennomføring og styrt prioritering og den struktur og styring som beskrives på overordnet enhets nivå. Det beskrives i tjenesten mangelfull/marginal gjennomføring av de lovpålagte oppgaver. Det gjennomføres ikke risiko og sårbarhetsvurdering som grunnlag for a styre tjenesten, herunder som grunnlag for prioriteringer. I etablerte driftsmøter gis det i liten grad rom for nærmere oppgaveløsning og prioritering.

Tilsynet finner det sårbart at det ikke er etablert struktur for samhandling mellom helsestasjons- og skolelege, fysioterapeut og medisinskfaglig ansvarlig og helsestasjons- og skolehelsetjenesten i planlegging og drift av tjenesten. Det er heller ikke etablert struktur for evaluering av tjenesten i det løpende. Tjenestene oppfattes som sektoriserte tjenester.

7. Regelverk

• Lov om helsetjenesten i kommunen
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift kap III barnevaksinasjonsprogrammet Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram SYSVAK-registerforskrift Lov om helsepersonell
• Forskrift om pasientjournal
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Styringskort 2009
• Rådmannens notat handlingsplan 2010-2013, budsjett 2010
• Årsmelding 2009
• Administrativ delegering for Orkdal kommune
• Opplæringsplan 2009 Seksjon Helse og mestring
• Årsmelding helsestasjons- og skolehelsetjenesten 2009
• Stillingshjemler og ansettelser ved Orkdal helsestasjon pr 1/9-08
• Ansvarsområder helsestasjon pr mars 2010
• Prosedyre for arbeid i tverrfaglig team i barnehager og skoler
• Prosedyre for ansvarsgruppe
• Avtale mellom BUP poliklinikk Orkdal og Orkdal kommune
• Brukerundersøkelse, helsestasjon 2010

Dokumentasjon som ble gennomgått under revisjonsbesøket:

• Virksomhetsplan -arsrapport 2010 Helse og Mestring
• Lederavtale 2010 for seksjonssjef Jørgen Indergård
• Skjema for avviksmeldinger
• Samleskjema for avviksmeldinger
• Delegering fra rådmannen til seksjonssjefen for helse og mestring
• Virksomhetsplan 2009 Helse og mestring -særlige utviklingsoppgaver for året

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn, 7.juli 2010
• Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen 20.august 2010
• Diverse epost korrespondanse

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Magnhild Kristoffersen	Fagansvarlig fysio- og ergoterapitjenesten	x	x	x
Kari Østby	Helsesøster	x		X
Astrid Birkeland	Fysioterapeut	x	X	x
Guri Bjørkli	Helsesøster	x		x
P>Edith Sue-Chu	Helsesøster/Jordmor	x		X
Guri S Ødegaard	Helsesøster	X	X	X
Karen Rye Blæstad	Helsesøster	X	X	X
Jørgen lndergård	Seksjonssjef	X	X	X
Mari Skjølberg	Fagleder/ledende helsesøster	X	X	X
Rosmari Bogstad	Merkantil, Fannrem helsestasjon			X
Målfrid Røe Aa	Helsesekretær			X
Endre Rao	Helsestasjons- og skolelege		X
Gunnar Ianke	Kommunelege I		X	X
Arnt Tronvoll	Konsulent			X
Grethe Metliaas	Rådmann		X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Mona B Parow, seniorrådgiver/jurist
Revisor Jorunn Lervik, folkehelserådgiver Revisor Ragnar Hermstad, konst. fylkeslege
Observatør Jannicke Evjen Olsen, juridisk rådgiver