Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunens system for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom – herunder samarbeid med fastlegene
  • Kommunens system for å sikre at tjenesten til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndteringen er forsvarlig.

Tilsyn med tjenestene til eldre er en del av Statens helsetilsyn sin satsning på tilsyn med tjenesten til eldre i perioden 2009 – 2012. Tilsynet i Roan kommune er gjennomført i enhet for hjemmetjenester, som omfatter både praktisk bistand i hjemmet og hjemmesykepleie. Omkring 7 % av Roans befolkning har en eller annen form for hjemmetjeneste. Hjemmetjenesten er inndelt i to grupper.

Tilsynet omfattet også kommunens legetjeneste til innbyggere som mottok tjenester fra kommunens hjemmetjeneste. Kommunen har en legestilling.

Roan kommune har over flere år hatt en utfordring i å skaffe kommunen lege og har hatt flere kortvarige vikariater. Kommunen har ikke gjennom rutinebe­skrivelser tydeliggjort sine forventninger ovenfor legetjenesten. Tilsynet viser at manglende kontinuitet i legetjenesten går ut over samhandlingen med hjemmebaserte tjenester. Videre viste journalgjennomgangen at stadige skiftende leger gir varierende journalføring slik at legejournalen i mindre grad blir et hensiktsmessig redskap i pasientbehandlingen og gir dårligere kvalitet på den medisinskfaglige delen av demensutredningen, samt på legemiddelbe­handlingen.

Tilsynet viste også at kommunen er svært sårbar ved sykdom og permisjoner innenfor pleie- og omsorgstjenesten. De siste årene har begrensede lederressursene i pleie- og omsorgstjenesten ført til at tjenesten ikke har ressurser til å drive tilstrekkelig kvalitetssikring og forbedringsaktivitet.

Til tross for at situasjonen har vært kjent over tid er det ikke gjennomført formelle analyser eller risikovurderinger som ledd i å få oversikt og sikre tjenesten.

Det er ikke system for å sikre at de som yter praktisk bistand får nødvendig og relevant informasjon om tjenestemottakerne. Videre er det ikke laget retningslinjer for hva arbeidstakerne skal observere hos brukerne, om hvem som skal ha tilbakemeldinger, samt hvordan eventuelle opplysningene skal håndteres videre.

Kommunen har etablert et demensteam i kommunen og det er etablert rutiner for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom. Journalføring i pleie- og omsorgstjenesten viser imidlertid i liten grad samarbeid med legetjenesten. Samarbeid med tjenestemottaker og pårørende synes å være godt ivaretatt. Etter Helsetilsynets vurdering er etablering av demensteam og rutinene for dette arbeidet særlig viktig i en kommune med så ustabil legedekning som Roan kommune.

Kommunen har rutiner for legemiddelhåndtering, men disse er mangelfullt koordinert med legetjenesten. Det er ikke system som sikrer at det er samsvar mellom legemiddelopplysninger i Profil og WinMed.

Kommunen har ivaretatt at de som arbeider innenfor pleie- og omsorgstjenesten får nødvendig opplæring innenfor demensomsorg og legemiddelhåndtering.

Hjemmetjenesten har et kvalitetssystem, men dette er i varierende grad kjent og i bruk. Avvikssystemet er i liten grad tatt i bruk som forbedringsverktøy i hjemmetjenesten. Legetjenesten hadde ikke etablert kvalitetssystem.

Det ble avdekket 1 avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Roan kommune sikrer ikke at kravene i sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid når det gjelder forsvarlige tjenester til hjemmeboende eldre.

Dato: 14. juni 2010

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Jan Vaage
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Roan kommune i perioden 01.02.2010 – 19.05.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og Lov om helsetjenester i kommunene § 6-3.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosiale tjenester etter lov om sosiale tjenester § 2-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Roan kommune har ca. 1000 innbyggere. Andelen personer over 67 år er 11,3 %, mens gjennomsnittet i kommunegruppen er 11,8 %.

Det er 12,6 årsverk tilknyttet hjemmetjenesten. Omkring 7 % av Roans befolkning har en eller annen form for hjemmetjeneste. Hjemmesykepleien har 51pasienter, 30 personer har trygghetsalarm, 34 personer bor i omsorgsbolig, 36 personer mottar praktisk bistand og ca. 23 har matombringing hver dag.

For pleie- og omsorgsområdet har Roan kommune har en trenivåmodell rådmann, sektorsjef og enhetsleder. Hjemmetjenesten er inndelt i to grupper, de som bor i trygde- og omsorgsboligene og de som bor ute på bygda. Personellet rullerer mellom stedene.

Kommunen har en legestilling. Det har vært stor ustabilitet i legetjenesten de siste 20 årene. Ca en tredel av kommunens innbyggere har valgt å ha fastlege i en av nabokommunene. Kommunen deltar i et større legevaktsamarbeid med andre kommuner.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. februar 2010

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 18. mai 2010

Intervjuer: 9 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 19. mai 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunens system for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende eldre med demenssykdom – herunder samarbeid med fastlegene
  • Kommunens system for å sikre at tjenesten til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndteringen er forsvarlig.

5. Funn

Det ble avdekket 1 avvik under dette tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Roan kommune sikrer ikke at kravene i sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid når det gjelder forsvarlige tjenester til hjemmeboende eldre.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunehelsetjeneste §§ 1, 1-3a og 6-3, jfr. lov om helsepersonell § 16. Lov om sosiale tjenester § 2-1, 2.ledd og lov om statlig tilsyn § 3. Forskrift om internkontroll.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Roan kommune har over flere år hatt en utfordring i å skaffe kommunen lege og har hatt flere kortvarige vikariater. Dette har ført til at kommunen ikke i tilstrekkelig grad sikrer forsvarlig helsehjelp
    - Kommunen har ikke gjennom rutinebeskrivelse tydeliggjort sine forventninger ovenfor legetjenesten. Dette er særlig sårbart i en kommune uten stabil legedekning
    - Både journalgjennomgang og intervjuer viser at manglende kontinuitet i legetjenesten går ut over samhandlingen med hjemmebaserte tjenester
    - Stadig skiftende leger gir varierende journalføring slik at legejournalen i mindre grad blir et hensiktsmessig redskap i pasientbehandlingen
    - Stadig skiftende leger gir dårligere kvalitet på den medisinskfaglige delen av demensutredningen, samt på legemiddelbehandlingen.
  • Sykdom og permisjoner har de siste årene begrenset lederressursene i pleie- og omsorgstjenesten. Tilsynet viser at dette fører til at tjenesten ikke har ressurser til å drive kvalitetssikring og forbedringsaktivitet.
  • Det er ikke system for å sikre at de som yter praktisk bistand er en del av det totale tjenestetilbudet
    - Det er ikke system som sikrer at disse arbeidstakerne får nødvendig og relevant informasjon om tjenestemottakerne
    - Det er ikke lagt til rette for at arbeidstakerne i nødvendig grad deltar i personalmøter
    - Det er ikke laget retningslinjer for hva arbeidstakerne skal observere hos brukerne
    - Det blir gitt tilbakemeldinger fra arbeidstakerne til hjemmetjenesten, men det er ikke gitt retningslinjer for hvem som skal ha tilbakemeldinger – evt. hvordan opplysningene skal håndteres videre.
  • Til tross for at situasjonen har vært kjent over tid er det ikke gjennomført formelle analyser eller risikovurderinger som ledd i å få oversikt og sikre tjenesten.
  • Journalføring i PLO viser i liten grad samarbeid med legetjenesten.
  • Det er ikke system som sikrer at det er samsvar mellom legemiddelopplysninger i Profil og WinMed.
  • Hjemmetjenesten har et kvalitetssystem, men dette er i varierende grad kjent og i bruk
    - Prosedyrene er mangelfulle i forhold til samhandling mellom hjemmetjenesten og legetjenesten
    - Avvikssystemet brukes i liten grad for andre områder enn svikt i legemiddel­håndteringen
    - Legekontoret mangler avvikssystem.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Roan kommune har etablert et demensteam sammensatt av en sykepleier fra sykehjemmet, en sykepleier fra hjemmetjenesten, ergoterapeut og lege. Teamet har møte annen hver uke. Leder av demensteamet har en dag i uken satt av for dette arbeidet

Kommunen deltar p.t. med 30 personer i opplæringsprogrammet ”demensomsorgens ABC”. Det er med deltakere både fra pleien, kjøkkenet og renhold

Tilsynet viste at det er en god praksis for at tjenestemottakere og pårørende får delta i tilrettelegging av tilbudet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Roan kommune er i ferd med å ta i bruk et nytt felles databasert kvalitetssystem for kommunen. Pr. dato har hjemmetjenesten prosedyrer for deler av tjenesten. Det er ikke utarbeidet prosedyrer for samhandling mellom legetjenesten og hjemmetjenesten.

Avvikssystemet er i liten grad tatt i bruk som forbedringsverktøy i hjemmetjenesten.

Kommunens ustabile legedekning pålegger kommunen et større ansvar for å sikre kontinuiteten i denne delen av tjenesten - særlig for de innbyggerne som mottar tjenester fra pleie- og omsorgssektoren. Slik det fremstår under tilsynet har ikke kommunen gjennom styring og ledelse sikret dette.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Årsmelding for hjemmetjenesten for 208
  • Diverse stillingsbeskrivelser
  • Diverse prosedyrer vedrørende legemiddelhåndtering
  • Mal for avviksrapportering
  • Prosedyre som sikrer informasjon til mottak av tilsynslege
  • Prosedyre for utredning og oppfølging av personer med demens
  • Evaluering av prosedyre for utredning og oppfølging av personer med demens
  • Rapport fra demensforeingen på Fosen - pårørendeskoletilbud

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • IK-systemet
  • Avvikspermer med avvik for flere år
  • Gjennomgått 8 pasientjournaler i hjemmetjenestens journalsystem og de samme pasientene i legekontorets journalsystem.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet/Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, datert 1. februar 2010
  • Dokumenter fra Roan kommune, brev datert 12.03.2010
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 11. mai 2010.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Harriet Larsen

Enhetsleder

X

X

X

Ellen Nygård

Assistent

X

X

 

Elin Nerdal

Assistent

X

X

 

Nina Brattgjerd

Omsorgsarbeider

X

X

 

Hege Johansen

Sykepleier

X

X

X

Solveig Harsvik

Sykepleier

X

X

X

Mikael Momyr

Rådmann

X

X

X

Emelie Stotzer

Lege

X

X

X

Ann Karin Viken

Legesekretær

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: fylkeslege Jan Vaage
Observatør: Toril B. Skjørholm, rådgiver, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag