Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient
  • Kompetanse, inkl. opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell.

Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag har valgt kommunikasjon som ett av de tema som det føres tilsyn med i 2010 ved Helseforetakene i Midt-Norge. I kommunikasjon legger helsetilsynet at det må være et system for helseforetakenes sikring av helsepersonellets kompetanse for å ivareta faglig virksomhet. Videre må dette ivareta muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell og med pasient/pårørende, samt at helsepersonell dokumenterer undersøkelse, behandling og oppfølging på en faglig forsvarlig måte. Bakgrunnen for valget av tilsynstema er bl.a. klager fra pasienter/ pårørende og rapporterte hendelser som viser svikt i helsetjenesten på dette området. Kommunikasjons­utfordringene har også vært påpekt i tidligere tilsyn.

Tilsynet ved St. Olavs Hospital HF ble gjennomført ved Nevroklinikken, Nevrokirurgisk avdeling. Tilsynet viser at avdelingens organisering, inkl. fordeling av ansvar og myndighet, er kjent i avdelingen.

Tilsynet viser at den daglige kommunikasjonen ved Nevrokirurgisk avdeling er slik at helsepersonellet seg imellom, muntlig, gir og får opplysninger på en tilfredsstillende måte. Dette gjelder både når pasienten ligger i sengeposten og på intensivavdelingen.

Den pasientrettede aktiviteten blir gjennomgående dokumentert i tråd med avdelingens krav til hyppighet. Gjennomgangen av pasientjournaler viser imidlertid at epikrisene i varierende grad inneholder en samlet vurdering og det er ikke alltid tydeliggjort hvem som har oppfølgingsansvar for pasienten etter utskrivelse. Likeledes gjenfinnes sjelden uønskede hendelser dokumentert i journal. Dette gjelder både i fortløpende journal, i epikrise, som henvisning til skade­meldings­dokument eller som informasjon til pasient/pårørende. Videre er informasjon til pasienter om undersøkelser, behandling og oppfølging i liten grad dokumentert i legejournal. Det er ingen systematisk oppfølging fra avdelingsledelsen eller journalansvarlig av at kvaliteten i journalføringen er tilfredsstillende.

Diktering av journal foregår ved talegjenkjenning. Tilsynet har avdekket at dette systemet krever en svært årvåken gjennomlesing av den som dikterer journalen. Slik systemet fremtrer under tilsynet innebærer det en risiko for at det blir feil i journalen. Dermed kan pasientopplysninger som skal sikre en forsvarlig videre behandling og oppfølging bli uriktig og medføre fare for pasient­sikkerheten.

Helseforetaket har etablert elektronisk svartjeneste fra laboratorier og røntgen. Tilsynet viste at det er noe usikkerhet knyttet til å etablere en sikker praksis for signering og oppfølging av svar etter at de nye rutinene er innført. Dette er også påvist ved tidligere tilsyn i helseregionen og i enkeltsaker.

Tilsynet viser at avdelingene har introduksjonsprogram for alle faggruppene. Opplæringen av leger under spesialisering følger legeforeningens program og sikringen av dette gjennomføres med jevne mellomrom av spesialitetskomiteen. Helseforetaket har ingen interne rutiner for krav til veiledere eller oppfølging av kandidater. Avdelingen kan bli bedre til systematisk å kvalitetssikre utdannings­løpene. Avdelingen har etablert rutiner for best mulig å sikre at det ikke ansettes utdannings­kandidater som kan være uegnet i faget.

Det er etablert rutine for pasientansvarlig lege (PAL) som er enhetlig forstått i avdelingen og i samsvar med praksis. Denne forutsetter bl.a. at pasienten skal bli skriftlig informert om hvem som er PAL og innholdet i denne funksjonen. Tilsynet har avdekket at denne delen av rutinen bare delvis fungerer.

Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem, EQS. Tidligere tilsyn har vist at dette systemet har vært vanskelig tilgjengelig og lite brukt. Systemet oppleves fremdeles som vanskelig tilgjengelig og blir i varierende grad benyttet.Det arbeides med å lage en samling av alle ulike prosedyrer som vedrører virksomheten i Nevrokirurgisk avdeling. Dette planlegges å være sluttført i løpet av 2010.

Tilsynet viser at avdelingen har arbeidet mye med å etablere en god praksis for å melde avvik/uønskede hendelser. Avvik tas opp ukentlig både i lege- og sykepleier­gruppen. Avvik drøftes også månedlig i klinikkens HMS/kvalitets­gruppe. Avvik som gjelder pasientskader går videre til helseforetakets kvalitetsutvalg.

Ved gjennomgang av avvik fra 2010 synes disse å være håndtert i forhold til de enkelte hendelser, men i mindre grad med tanke på mulig baken­forliggende årsaker og mulige trender i sviktforholdene. Videre fremkommer at flere av de uønskede hendelsene hadde en slik alvorlighetsgrad at de skulle vært meldt til Helsetilsynet i fylket.

Nevrokirurgisk avdeling driver forsknings- og utviklingsarbeid i forhold til enkelte pasientgrupper og tilstander. Avdelingen har en årlig ”ledelsens gjennomgang”. Her gis en status av avdelingens drift. Tilsynet avdekket imidlertid at avdelingen kan bli bedre til å bruke de samlede driftsdata for vurdering av risiko og sårbarhet og derpå følgende behov for forbedring og videreutvikling av kvaliteten i avdelingen.

Helsetilsynet har ved flere tidligere tilsyn innen det regionale helseforetaket påpekt problemer ved EQS og system for elektronisk svar etter røntgen- og laboratorie­prøver. Problemer ved talegjenkjenning er også påpekt ved tilsyn i andre helseforetak i regionen.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Helseforetaket har ikke tilstrekkelig styrings- og kommunikasjons­systemer for å sikre ivaretakelse av pasientsikkerheten i Nevrokirurgisk avdeling

Dato: 5. oktober 2010

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF i perioden 1. februar 2010 - 25. august 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet som Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse­tjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tilsynet ble gjennomført ved Nevrokirurgisk avdeling, som er en avdeling under Nevroklinikken. Nevroklinikken ledes av en klinikksjef. Klinikksjefen er også avdelingssjef ved Nevrokirurgisk avdeling.

  • Nevrokirurgisk avdeling er inndelt i fire enheter:
  • Nevro sengetun
  • Nevro overvåkning (intensiv og oppvåkning)
  • Nevro operasjonsenheten
  • Nevro legegruppen

Hver enhet ledes av en seksjonsleder med personalansvar, samt at leder for sengetun og overvåkning også har fagansvar i sine enheter. Når det gjelder det medisinske fagansvaret er dette delt inn i fem områder med en overlege som fagansvarlig både for behandling, prioritering og forskning innenfor hvert av disse områdene.

Nevrokirurgisk sengeposten har 16 pasientrom, hvorav to isolatrom, fordelt på to sengetun. Nevrokirurgisk overvåkning har 10 intensivsenger (5 i åpent areal og 5 på enerom), i tillegg ligger i snitt 1-2 pasienter ved helseforetakets hovedintensivavdeling. Nevrokirurgisk avdelingen har 10 recoverysenger, hvorav fem er forbeholdt barn. I recovery­enheten kommer også pasienter som har fått narkose i forbindelse med behandling ved ØNH-, øye-, kjevebehandling og barn som har fått narkose i forbindelse med for eksempel MR-undersøkelse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. februar 2010

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 24. august 2010

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet

Det ble ikke gjennomført befaring

Sluttmøte ble avholdt 25. august 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet helt sentralt. Dette kravet skal vurderes og bedømmes på alle de områder tilsynet omfatter. Helseforetaket/ virksomheten har et overordnet ansvar for å etablere og organisere et forsvarlig helsetjenestetilbud. Bestemmelser som har særlig betydning for virksomhetens ansvar, er plikten til generell forsvarlighet jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og plikten til å etablere forsvarlige informasjonssystemer, herunder journalsystemer jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-2.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten gir en nærmere beskrivelse av hvordan virksomhetene skal sikre og dokumentere at de etterlever myndighetskrav, jf. også tilsynsloven § 3. Dette innebærer spesifikke krav til styring og ledelse. Helselovgivningen for øvrig inneholder regler som både dreier seg om innhold i tjenesten og krav til styring og ledelse og disse må sees i sammenheng med kravene til internkontroll.

Virksomhetens ansvar for forsvarlig helsetjenestetilbud omfatter en plikt til å ha tilstrekkelig personell, kvalifisert personell og forsvarlig medisinsk utstyr. Virksomheten skal videre sørge for nødvendig opplæring, etterutdanning og videreutdanning av sine ansatte, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-10. Ved dette tilsynet vil sentrale elementer av forsvarlighetsnormen være virksomhetens plikt til å sikre at relevant og nødvendig informasjon for behandling av pasientene blir formidlet og mottatt mellom helsepersonell, blant annet ved forsvarlige informasjons- og kommunikasjonssystemer og kompetanse, inkl. opplæring av nytilsatte og vikarer.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Helseforetaket har ikke tilstrekkelig styrings- og kommunikasjons­systemer for å sikre ivaretakelse av pasientsikkerheten i Nevrokirurgisk avdeling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste §§ 2-2, 3-2 og 3-3, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3. Forskrift om pasientjournal og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Avviket bygger på følgende:

  • Helseforetaket har innført talegjenkjenning i journalføringen. Slik det fremkom under tilsynet er dette et sårbart område hvor det kan det oppstå feil som innebærer risiko for svikt i pasientbehandlingen
  • Det er ingen systematisk oppfølging fra ledelsen eller journalansvarlig på at løpende journalføring er tilfredsstillende
  • Gjennomgang av 43 pasientjournaler viser noe mangelfull dokumentasjon:
    a) Det er varierende hvorvidt epikrisene har en samlet vurdering. Flere epikriser hadde mangelfull sykehistorie dersom dette ikke vedrørte nevrokirurgiske forhold (f.eks. systemsykdom av vesentlig betydning)
    b) Det er ikke tilstekkelig tydeliggjort i epikrisen hvem som har det videre oppfølgingsansvar etter utskrivelse
    c) Uønskede hendelser som berører pasientbehandlingen gjenfinnes i liten grad i fortløpende journal, epikrise eller som henvisning til skademeldings­dokument eller som informasjon til pasienten/pårørende
  • Etter etablering av elektronisk overføring av røntgen- og laboratoriesvar fremkommer at det ikke er gode nok rutiner for å sikre at prøvesvar blir vurdert og kvittert ut. Det er bl.a. ikke mulig i elektronisk pasientjournal å se hvorvidt prøvesvar fra røntgen og histologi er vurdert og signert
  • Tilsynet avdekket at pasientene ikke alltid blir informert om hvem som er deres pasientansvarlige lege (PAL) og hvilken funksjon denne har.
  • Ved gjennomgang av avvik fra 2010 synes disse å være håndtert i forhold til de enkelte hendelser, men i mindre grad med tanke på mulig baken­forliggende årsaker og mulige trender i sviktforholdene
  • Det fremkommer at flere av de uønskede hendelsene hadde en slik alvorlighetsgrad at de skulle vært meldt til Helsetilsynet i fylket. Alvorlighetsgraden av enkelte uønskede hendelser kunne være vanskelig å lese ut av selve meldingen, men flere var også meldt med slik alvorlighetsgrad at de skulle vært videresendt av sentralt kvalitetsutvalg.
  • Intervju og tilsendt dokumentasjon viser avdelingen i liten grad systematisk benytter kunnskap om den løpende drift i avdelingen (operasjonskomplika­sjoner, infeksjoner, reoperasjoner, strykninger m.v.) til forbedrings­arbeid og/eller til å gjennomføre risiko- og sårbarhets­vurderinger ut over det som kommer frem via definert forskningsaktivitet
  • Tilsynet avdekket at helseforetakets kvalitetssystem EQS oppleves som lite brukervennlig. Dermed fungerer dette ikke som en del av avdelingens system for å sikre forsvarlig virksomhet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Tilsynet viser at avdelingens organisering, inkl. fordeling av ansvar og myndighet, er kjent i avdelingen
  • Ledelsen ved avdelingen får rapport om driften gjennom faste møter. Det lages ikke årsrapport
  • Avdelingen har introduksjonsprogram for nytilsatte sykepleiere og leger
  • Avdelingen har etablert et system for best mulig å sikre at det ikke ansettes utdannings­kandidater som kan være uegnet i faget
  • Opplæringen av leger under spesialisering følger legeforeningens program og sikringen av dette gjennomføres med jevne mellomrom av spesialitetskomiteen. Helseforetaket har ingen interne rutiner for krav til veiledere eller oppfølging av kandidater
  • Nevrokirurgisk avdeling driver forsknings- og utviklingsarbeid i forhold til enkelte pasientgrupper og tilstander
  • Det er etablert en funksjonsfordeling blant overlegene som fungerer i praksis.
  • Det er etablert rutine for pasientansvarlig lege (PAL) som er enhetlig forstått i avdelingen og i samsvar med praksis.
  • Det er etablert rutiner for tilkalling av bakvakt og disse fungerer. Bakvakt har imidlertid ikke calling, men skal logge seg inn som bakvakt på telefon.
  • Det er etablert rutiner for tverrfaglig kommunikasjon når pasienten er innlagt på intensivenheten.
  • Det er etablert rutiner for føring av pasientjournal.
  • Funksjonen journalansvarlig lege er etablert
  • Avdelingen har etablert en god praksis med å ha fokus på avvik. Dette drøftes ukentlig og referat skrives.
  • Avvikshendelser drøftes også i klinikkens HMS/kvalitetsgruppe. Noen avvik går videre til helseforetakets kvalitetsutvalg.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

St. Olavs Hospital HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS) som benyttes av hele helseforetaket for både helsefaglige og administrative prosedyrer. Tilsynet ved Nevrokirurgisk avdeling viser at systemet oppleves til dels å være vanskelig tilgjengelig. Det er igangsatt et arbeid i helseforetaket for å evaluere systemet. Nevrokirurgisk avdeling har iverksatt arbeid for å bedre organisering av og tilgjengeligheten til nåværende system.

Helseforetakets system for journalføring (talegjenkjenning) og elektronisk system for sikring av røntgen- og laboratoriesvar er sårbart og innebærer en risiko i pasientbehandlingen.

Helsetilsynet har ved flere tidligere tilsyn innen det regionale helseforetaket påpekt problemer ved EQS og system for elektronisk svar etter røntgen- og laboratorie­prøver. Problemer ved talegjenkjenning er også påpekt ved tilsyn i andre helseforetak i regionen.

Nevrokirurgisk avdeling gjennomfører ledelsens gjennomgang årlig. Tilsynet viser likevel at systematisk bruk av tilgjengelige driftsdata til risiko- og sårbarhets­vurderinger er lite benyttet.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for helseforetaket, Nevroklinikken, avdeling for nevrokirurgi og avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi
  • Stillingsbeskrivelser for helsepersonell ved sengepost, operasjonsavdeling og overvåkningsavdeling
  • Opplæringsplaner, inkl. internundervisning og program for nytilsatte
  • Kompetanseplaner for sengepost, operasjonsavdeling og overvåkningsavdeling
  • Møtestrukturer
  • Informasjon til pasient/pårørende, prosedyrer, infoskriv og evalueringsskjema
  • Rutiner for pasientansvarlig lege, behandlingsansvarlig overlege og journalansvarlig person
  • Rutiner for dokumentasjon
  • Rutiner for avvikshåndtering
  • Oversikt over meldte avvik 2009 – februar 2010
  • Revisjonsrapport fra intern revisjon 2008
  • Revisjonsrapport fra internrevisjon fra Helse Midt-Norge 2009.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Revidert prosedyre for pasientansvarlig lege
  • Møtereferat – Læring av uønskede hendelser og feil – hendelser fra 2008, 2009 og 2010
  • Mappebeskrivelse for oppdatering av EQS
  • Oppdatert organisasjonskart
  • Prosedyre for elektronisk avvikshåndtering, Meldeansvarlig behandlers oppgave
  • Gjennomgang av 43 pasientjournaler
  • Gjennomgang av logg for avvikshendelser i 2009 og 2010, samt nærmere gjenomgang av 20 avvikshendelser.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev med varsel om tilsyn datert 1. februar 2010
  • Brev fra St. Olavs Hospital HF med etterspurt dokumentasjon, datert 2. mars 2010
  • Brev om utsettelse av tilsynet, datert 27. april 2010
  • Oversendt program for tilsynsdagene – e-post av 28. juni 2010
  • E-post fra St. Olavs Hospital HF med tilleggsdokumentasjon, datert 18. august 2010
  • Påminnelse om tilsynet – e-post av 12. august 2010.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Elin Haugen Glasø

Leder og fagansvarlig nevrokirurgisk sengetun

X

X

X

Mari Kambuås

Sykepleier

X

X

X

Sasha Gulati

Ass.lege

X

X

 

Andreas Bliksås

Ass.lege

X

X

 

Siv Dahl

Leder og fagansvarlig nevrokirurgisk intensivenhet

X

X

X

Oddrun Fredriksli

Overlege

X

X

X

Johan Cappelen

Overlege, ansvarlig for legegruppen

 

X

X

Jan Jørgensen

Overlege

X

X

X

Geirmund Unsgård

Klinikksjef

X

X

X

Helge Haarstad

Medisinsk fagsjef

x

X

X

Merete Blokkum

Kvalitetssjef

X

 

X

Karianne Sanvik

Sykepleiernevr. sengepost

X

 

X

Berit Engen

Seksjonsleder Nevro opr.stue

X

 

X

Harald Rønning

Personalrådgiver

X

   

Geir Bråthen

Avd.sjef Nevrologi

X

   

Janne Grønli

Adm. koordinator

X

 

X

Torill Wahl

     

X

Christopher Elnan

Lege i spesialisering

   

X

Brit Lillian Meheim

Kvalitetsrådgiver

   

X

Sozaburo Hara

Ass.lege

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: konst. fylkeslege Andreas Kjerstad
Revisor: konst. fylkeslege Ragnar Hermstad
Revisor: seniorrådgiver Åsmund Edvardsen
Fagrevisor: professor dr. med. Knut Wester