Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med St Olavs hospital HF Kvinneklinikken fødeavdelingen Orkdal sykehus 27.-28.mai 2010. Tilsynet ble utført som systemrevisjon, og fagrevisorer gynekolog og jordmor, ble benyttet. Revisjonen omfattet følgende tema:

  • Organisering av fødeavdelingen
  • Kompetanse
  • Håndtering av seleksjon
  • Håndtering av prosedyrer
  • Læring og forbedring

Slik tilsynsrapporten vil vise har tilsynsmyndigheten avdekket svikt i organiseringen og styringen av Kvinneklinikken, fødeavdelingen Orkdal sykehus (OS), som etter vår vurderingen vil kunne representere fare for svikt i utøvelsen av fødselshjelpen.

Fødeavdelingen OS ligger sammen med fødeavdelingene Øst og Vest, Øya i Trondheim, inn under Kvinneklinikken, St Olavs Hospital HF. Medisinsk faglig ansvar for fødeavdelingen OS ligger pr i dag til nytilsatt klinikkleder. Tilsynet har avdekket manglende implementering av styringstiltak, samt mangelfull avklaring i ansvarsforholdene. Ledelse og ansatte ved fødeavdelingen OS deltar i liten grad på felles administrative og faglige møtearena på Øya.

Det foreligger seleksjonskriterier for hvilke fødende som skal kunne føde ved fødeavdelingen OS. Disse følges i det vesentligste. Journalgjennomgang har avdekket at fødeavdelingen OS har tillatt fødsler som i utgangspunktet skulle vært selektert til fødeavdelingene Øya. Det er etter vår vurdering også sårbart at det ikke foreligger skriftlige retningslinjer for overflytting av fødende til høyere nivå under fødselsforløpet.

Fødeavdelingen har en forsvarlig grunnbemanning når det gjelder jordmor og barnepleier. Fødeavdelingen har minimum to jordmødre og en barnepleier på vakt.

Det er alltid to gynekologer til stede på dagtid. Gynekologene er organisert i 6-delt vakt ved hjelp av en fast overlege, rotasjon fra Øya og faste vikarer. Gynekologene er organisert med hjemmevakt kveld/natt. Gynekologene har variabel tilknyting til fødeavdelingen OS. Det er ikke organisert struktur for samkjøring av gynekologene. Etter tilsynsmyndighetens vurdering representerer dette en sårbarhet i forhold til omforent faglig standard, og for samhandlingen med jordmorgruppen.

St Olavs Hospital HF Orkdal sykehus er organisert med hjemmevakt både for gynekologer, anestesipersonell og operasjonsteam. Tilsynet har ikke avdekket svikt på tilsette områder som følge av denne organiseringen, men etter tilsynsmyndighetens vurdering kan organiseringen gi økt sårbarhet i håndteringen av akutte situasjoner/katastrofekeisersnitt.

Ut over at jordmødre og barnepleiere har kompetansedager lagt i turnus, har fødeavdelingen OS i liten grad etablert overordnet styring med kompetansesikringen. Det er i liten grad lagt til rette for tverrfaglig kompetanseutvikling. Det er videre uklart i hvilken grad faste leger, samt vikarleger, ivaretar faglig oppdatering.

Det ble under tilsynet foretatt omfattende verifikasjoner av pasientjournaler. Verifikasjonsgrunnlaget var definert av tilsynet på forhånd. Fødeavdelingen OS har et tosporet dokumentasjonssystem. Legene dokumenter i DocuLive, mens jordmødrene dokumenterer i både Natus og Doculive. Tilsynet har avdekket svikt i dokumentasjonsplikten. Det er ikke etablert kontroll med om dokumentasjonsplikten ivaretas.

Det er utarbeidet omfattende prosedyrer på sentrale områder. Prosedyrer ligger i EQS. Prosedyrene er utarbeidet på Klinikknivå, ved fødeavdelingene Øya. Det fremkommer i liten grad involvering av fødeavdelingen OS, eller vurdering av tilpasninger for de lokale forholdene ved fødeavdelingen OS. Det foreligger videre lokale prosedyrer ved fødeavdelingen OS som ikke ligger inn i EQS.

System for avvikshåndtering er etablert, men er i liten grad implementert ved fødeavdelingen OS. Meldesystemet for avvik var i ulik grad kjent i avdelingen og var i liten grad tatt i bruk. Det var ingen kultur for å bruke dette som ledd i kvalitetsforberedende arbeid. Kvalitetsutvalget var delvis ukjent i avdelingen.

Det er et overordnet krav til helsetjenesten å etablere internkontrollsystem for å sikre etterlevelse av de krav som er stilt i lov eller forskrift. Slik tilsynsrapporten viser er det for fødeavdelingen OS avdekket svikt på flere områder for styring og ledelse. Etter tilsynsmyndighetens vurdering er fødeavdelingen OS i begrenset grad faglig og administrativt en del av Kvinneklinikken og fødeavdelingene på Øya. Det kan være ulike årsaken til dette, men det legges til grunn at det er et ledelsesansvar å sikre den samhandling og enhetlige styringen som er nødvendig, herunder ha kontroll med at virksomheten drives i samsvar med myndighetskrav og eget styringssystem. Gjennomgående svikt i styring og ledelse øker risikoen for svikt i utøvelsen av helsehjelpen. Dette blir etter tilsynsmyndighetens vurdering særlig sårbart i forhold til håndtering av uventede komplikasjoner og risikofødsler.

Tilsynsmyndigheten har ved gjennomføringen av tilsynet med små fødeavdelinger vektlagt å tydeliggjøre vår rolle og myndighet i tilknytning til systemrevisjon. Dette som en følge av den pågående drøftelse i Helse Midt-Norge RHF, samt i lokale helseforetak, knyttet til Strategi 2020. Det tilligger ikke helsetilsynet i fylket å gå inn i vurderinger eller drøftelser knyttet til Strategi 2020. Tilsynsmyndigheten har imidlertid merket seg at drøftelser knyttet til mulig nedleggelse av fødeavdelingen Orkdal sykehus har pågått over år, ved ulike anledninger. Det er grunn til å tro at mye oppmerksomhet knyttet til nedleggelse, er ressurskrevende for ledelse og ansatte, og at dette kan ta fokuset bort fra styring og ledelse av virksomheten. Det må også legges til grunn at diskusjoner rundt nedleggelse er et slitasjepunkt for ansatte, som gir grunnlag for særlig oppfølging fra ledelsen.

Det ble gitt et avvik:

St Olavs Hospital HF Kvinneklinikken har ikke etablert systematisk styring og kontroll med fødeavdelingen Orkdal sykehus for å sikre etterlevelse av myndighetskravene.

Dato: 29.06.2010

Mona B Parow
revisjonsleder

Inger Williams
revisor

 

 

1. Innledning

Utredningen av hendelser knyttet til små fødeavdelinger har vist særlige sårbarheter i forhold til bemanningssituasjon, faglig kompetanse, vaktberedskap og samtidighetskonflikter. Det har også vært grunnlag for å reise spørsmål knyttet til differensiert fødselsomsorg, adekvat vurdering av elektronisk fødselsovervåkning, mangelfull dokumentasjon samt samarbeid, kommunikasjon og informasjonsutveksling. På bakgrunn av ovennevnte besluttet Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag å gjennomføre tilsyn med alle små fødeavdelinger i regionen. Den risiko og sårbarhet som er avdekket anses relevant for alle fødeavdelinger.

For å sikre tilsynet tilstrekkelig kompetanse for revisjon av fødeavdelingene er tilsynslaget styrket med fagrevisorer gynekolog og jordmor. Fagrevisorene har deltatt i revisjoner tidligere.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St Olavs Hospital HF Orkdal sykehus i perioden 16.02.2010 – 28.05.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kvinneklinikken St Olavs Hospital HF er organisert med tre fødeavdelinger. Fødeavdelingene Øst og Vest på Øya og fødeavdelingen Orkdal sykehus (OS). Tilsynet fant sted ved fødeavdelingen OS. Kvinneklinikken har nytilsatt klinikksjef pr 1.februar 2010. Fødeavdelingen OS ledes av seksjonsleder. Fødeavdelingen OS er organisert med avdelingsleder. Medisinsk faglig ansvar for fødeavdelingen OS ligger pr i dag til klinikksjefen.

Fødeavdelingen OS har to fødestuer og ti barselplasser. Nødvendig utstyr er tilgjengelig ved fødeavdelingen. Fødeavdelingen har utstyr for STAN overvåkning.

Fødeavdelingen OS hadde 514 fødsler i 2009. Seleksjonskriterier viser at fødeavdelingen tar i mot fødende fra og med uke 35. Ulike medisinske tilstander hos mor eller foster medfører at den fødende selekteres til St Olavs Hospital HF.

Fødeavdelingen OS bemannes med minimum 2 jordmødre og 1 barnepleier på vaktene. På dagtid vil det være to barnepleiere og eventuelt 3 jordmødre. Det brukes i liten grad jordmor/barnepleier vikarer.

Det er alltid to gynekologer til stede på dagtid. Gynekologene er organisert i 6-delt vakt ved hjelp av en fast overlege, rotasjon fra Øya og faste vikarer. Gynekologene er organisert med hjemmevakt kveld/natt. Det er kort responstid. Bortsett fra fast overlege som bor i nærheten av sykehuset, har øvrige gynekologer i vakt tilhold i leilighet i tilknytning til sykehuset.

Anestesi har hjemmevakt fra kl 2000. Operasjonsteam fra kl 2100.

Barnelege fra Øya er til stede to dager i uken for nyfødt undersøkelse. Jordmødre konferer med nyfødtintensiv ved behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.02.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.05.2010.

Verifikasjonsgrunnlag

Verifikasjonsgrunnlag

Ikke operative forløsninger

15

Akutte keisersnitt

15

Operative vaginale forløsninger

14

Tvillingfødsler siste tre år

2

Setefødsler siste tre år

14

Perinatalrift III-IV

5

Skulderdystoci

3

Siste fem fødsler med blødninger >1000 ml

5

Dødfødsler siste tre år

4

Overflyttinger neonatal, Apgar <5 siste tre år

10

   

Totalt

87

Kommentar :

Totalt 87 journaler. 7 journaler overlappet flere kategorier.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved fødeavdelingen 28.05.2010.

 

Sluttmøte ble avholdt 28.05.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Gjennom dokumentasjon, intervju og verifikasjon ble det innhentet informasjon om

Område 1: organisering av fødeavdelingen

  • Organisering og styringstiltak, avklarte ansvarsforhold
  • Arbeidsfordeling, vaktplaner og tilkallingsrutiner
  • Samarbeid mellom faggruppene
  • Samhandling med fødeenhet på høyere nivå

Område 2: kompetanse

  • Om det sikres nødvendig kompetanse og faglig oppdatering

Område 3: Håndtering av seleksjonskriterier

  • Seleksjon av den fødende til rette nivå
  • Undersøkelse ved innkomst, om den fødende gis adekvat og forsvarlig oppfølging og overvåkning
  • Håndtering av akutte situasjoner
  • Om den fødende overflyttes til høyere nivå i tide

Område 4: Håndtering av prosedyrer

  • Om virksomheten har system for utarbeidelse, implementering og revidering av prosedyrene

Område 5: læring og forbedring

  • Avvikshåndtering
  • Bruk av resultatdata til læring og forbedring

5. Funn

Avvik 1

St Olavs Hospital HF Kvinneklinikken har ikke etablert systematisk styring og kontroll med fødeavdelingen Orkdal sykehus for å sikre etterlevelse av myndighetskravene.

Avviket fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, § 3-2, § 3-10
  • Lov om helsepersonell §§ 39 flg
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på følgende:

Organisering:

  • St Olavs Hospital HF har innført årlige lederavtaler. Disse er ikke implementert i hele organisasjonen
  • Medarbeidersamtaler blir ikke gjennomført ved fødeavdelingen OS
  • Kvinneklinikken har etablert seksjonsledermøter. Fødeavdelingen OS møter ikke alltid på disse møtene
  • Fødeavdelingen OS deltar ikke på månedlige perinatalmøter
  • Medisinsk faglig ansvar er lagt til Klinikksjefen inntil seksjonsoverlege er på plass. Det er uklart pr i dag i hvilken grad funksjonen er ivaretatt
  • Fødeavdelingen OS er organisert med seksjonsleder. Det foreligger ikke oppdatert stillingsbeskrivelse for seksjonsleder
  • Fødeavdelingen OS er organisert med avdelingsjordmor. Det er fremlagt to stillingsbeskrivelser. Det er uklart hvilken stillingsbeskrivelse som gjelder og hvilket innhold stillingen har
  • Det er ikke entydig avklart oppgavefordelingen mellom seksjonsleder og avdelingsjordmor

Kompetanse:

  • Det er fremlagt kompetanseoversikt for jordmødre og barnepleiere. Det fremkommer ikke plan for styrt kompetanseutvikling.
  • Det er variabelt i hvilken grad legene fra OS møter på internundervisning på Øya og det er uklart i hvilken grad dette er satt inn i arbeidsplanen til legene.
  • Det er uklart hvordan man sikrer tilfredsstillende oppdatering av kompetanse hos vikarene
  • Fødeavdelingen OS er organisert med fagutviklingsjordmor. Det er ikke nærmere fastsatt stillingsprosent for ivaretakelse av oppgavene tillagt stillingen
  • Det er for fagutviklingsjordmor ikke etablert/tilrettelagt for faglig nettverk med fødeavdelingene Øya
  • Fødeavdelingen OS har ikke system for tverrfaglige øvelser på akutte situasjoner, bortsett fra en nylig gjennomført simulatortrening
  • Ut over noe tverrfaglig drøftelse på morgenmøtene knyttet til konkrete hendelser/CTG-gjennomgang, er det ikke etablert tverrfaglige undervisning
  • Det er ikke fastsatt rutine/struktur for hospitering og rotasjon som ledd i kompetanseutviklingen.

Seleksjon/differensiert fødselsomsorg:

  • Det er fremlagt prosedyre for at STAN skal brukes i fødselsovervåkningen. Ved fødeavdelingen OS innehar ikke alle jordmødre og leger nødvendig kompetanse.
  • Det er ikke fremlagt kriterier for overflytting til høyere nivå i fødselsforløpet
  • Gjennomgang av fremlagte pasientjournaler viser
    • Pasient med alvorlig preeklampsi forløst ved OS. Dette er ikke i samsvar med seleksjonskriteriene
    • Pasient med vannavgang > 3 døgn forløst ved OS. Dette er ikke i samsvar med seleksjonskriteriene.
    • Ufullstendig CTG overvåkning av risikofødsel (tidligere gjennomgått keisersnitt)
    • Lege ikke tilkalt ved CTG forandringer (redusert variabilitet over flere timer)

Dokumentasjon:

  • Gjennomgang av fremlagte pasientjournaler viser
    • Legene har mangelfull dokumentasjon på fortløpende vurderinger under fødsel (f eks vurderinger/tolkninger av CTG, hvilke ordinasjon som gis). Legene dokumenter ikke i Natus.
    • Mangelfull dokumentasjon på når en fødsel er grønn eller rød
    • Noen feil i hoveddiagnose, bidiagnose og prosedyrekode
    • Det fremkommer ikke om det har vært konferert med lege på Øya (skal gjøres i tvilstilfelle)
  • Ved intervju fremkommer ikke enhetlig forståelse av hvor det dokumenteres om fødsel er grønn eller rød.
  • Fagutviklingsjordmor/avdelingsjordmor foretar gjennomgang av enkelte fødselsforløp mht vurdering av dokumentasjon. Det er ikke beskrevet nærmere struktur for dette. Det er ikke etablert kontroll med legedokumentasjonen

Prosedyrer:

  • Prosedyrene er utarbeidet på klinikknivå. Det fremkommer liten involvering av fødeavdelingen OS i utviklingen av prosedyrene
  • Prosedyrene ligger i EQS. Sentrale prosedyrer for fødeavdelingen ligger ikke samlet på relevant område.
  • Fødeavdelingen OS har enkelte lokale prosedyrer som ikke ligger i EQS
  • Prosedyre for varsling ved akutte situasjoner foreligger i gammel prosedyre fra Orkdal sanitetsforenings sykehus samt i gult notat. Disse er ikke samkjørt
  • Det er uklart hvordan behov for endrede prosedyrer skal meldes/håndteres

Læring og forbedring:

  • System for avviksmeldinger ligger i EQS. Det meldes få avvik. I intervju kom det frem at det er uklar forståelse av hva et avvik er.
  • Det er uklart i hvilken grad avviksmeldinger blir etterspurt
  • Avviksmeldinger blir ikke tatt opp i avdelingen for gjennomgang og læring
  • Liten kunnskap om Kvalitetsutvalget. Det refereres ikke til tilbakemeldinger, rapport/analyse fra kvalitetsutvalget.
  • Det foreligger ikke system for bruk av resultatdata (herunder fødselsstatistikk) for vurdering av egen virksomhet

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er utlyst seksjonsoverlegestilling for fødeavdelingene Øya og OS. Det ventes tilsetting høsten 2010.

Det foreligger prosedyre for seleksjon av fødende ved St Olavs Hospital HF, samt for differensiert fødselsomsorg.

Fødeavdelingen OS er pilot for Natus. Jordmødrene dokumenterer i Natus og DocuLive. Legene dokumenterer i DocuLive. Generelt sett foreligger tilfredsstillende operasjonsbeskrivelse og jordmordokumentasjon under fødsel.

Det er etablert K-dager(kompetansedager) hver 12.uke i turnus for jordmødre og barnepleiere. Jordmødre og barnepleiere øver på akutte situasjoner på K-dagene.

Det foreligger omfattende prosedyrer for sentrale områder. Disse er i overensstemmelse med generelle faglige retningslinjer. Fagutviklingsjordmor informerer om nye prosedyrer. Kvinneklinikken har nylig etablert EQS prosjekt med fokus på blant annet system/portal og spisskompetanse, for å bedre tilgjengelighet i EQS.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er et overordnet krav til helsetjenesten å etablere internkontrollsystem for å sikre etterlevelse av de krav som er stilt i lov eller forskrift. Slik tilsynsrapporten viser er det for fødeavdelingen OS avdekket svikt på flere områder for styring og ledelse. Etter tilsynsmyndighetens vurdering er fødeavdelingen OS i begrenset grad faglig og administrativt en del av Kvinneklinikken og fødeavdelingene på Øya. Det kan være ulike årsaker til dette, men det legges til grunn at det er et ledelsesansvar å sikre den samhandling og enhetlige styringen som er nødvendig, herunder ha kontroll med at virksomheten drives i samsvar med myndighetskrav og eget styringssystem. Gjennomgående svikt i styring og ledelse øker risikoen for svikt i utøvelsen av helsehjelpen. Dette blir etter tilsynsmyndighetens vurdering særlig sårbart i forhold til håndtering av uventede komplikasjoner og risikofødsler.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om internkontroll i sosial – og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser: overlege, ass.lege, overjordmor, avdelingsjordmor, avdelingsjordmor, jordmor, barnepleier, fagutviklingsjordmor
  • Kompetanseutvikling: introduksjonskurs st Olavs 2009, internundervisning leger 2009, introduksjonsprogram for jordmor og barnepleier, kompetansedager 2009, kompetansedager 2010, kompetanseoversikt jordmor og barnepleier, fagmøter 2009
  • Vaktlister: vaktlister leger, vaktbemanning jordmødre og barnepleiere, turnus jordmødre tom 21.03.10, turnus jordmødre fom 22.03.10, turnus barnepleiere
  • Møtestruktur: for føde Orkdal, møteplan 2009
  • Prosedyreoversikt, alle felles for St Olavs Hospital HF. Prosedyrer fremlagt
  • Rapporter: antall fødsler Orkdal 2002-2010, perinatalmedisinsk rapport fra fødeavdelingen 2009, avviksmeldinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre Differensiert fødselsomsorg
  • Prosedyre fortidlig vannavgang

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 16.02.2010
  • Elektronisk mottak av dokumentasjon,
  • Diverse epost korrespondanse

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marit Granmo

avdelingsjordmor, fagutvikler

X

X

X

Liv Bente Romunstad

Overlege

 

X

X

Petra Gartenbabach

Jordmor

 

X

X

Torill Rønning

Barnepleier

 

X

 

Berit Roksvåg

Jordmor

 

X

X

Sigrid Torblå

Seksjonsleder, jordmor

X

X

X

Erik Færø

Ass lege

 

X

X

Tore Jyssum

Anestesilege

 

X

 

Runa Heimstad

Klinikksjef

X

X

X

Unni Wormdal

Helsesekretær

X

   

Gunnhild Solem

Inntakskoordinator

X

 

X

Gunnhild husdal

Helsesekretær

X

 

X

Eli Tømmervik

Jordmor

X

   

Bengt Benberg

Gynekolog

X

 

X

Laila Løfshus

Barnepleier

X

   

Karin Margrethe Sandhaugen

Jordmor

X

 

X

Anne M Strand

Barnepleier

X

 

X

Merete Blokkum

Kvalitetssjef

X

 

X

Roger Aalberg

Adm koordinator KK-Stolav

X

   

Berit Lippe

Kvalitetskoordinator

X

 

X

Kjersti Lund Olsen

Sykepleier/uroterapeut

X

 

X

Laila R Sundli

Hjelpepleier

   

X

Monica Lieja

Gynekolog

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B parow
Revisor, ass fylkeslege Inger Williams
Revisor, rådgiver Bente Kne Haugdahl
Revisor, rådgiver Åse Hansen
Fagrevisor, gynekolog lars Johansen
Fagrevisor, jordmor Unni Tryti
Oberservatør, seniorrådgiver/gynekolog Brynhild Braut