Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynt i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med Hitra kommune, Hitra sykehjem 18.-19.mai 2011. Denne rapporten redegjør for de funn som ble avdekket på området for tilsynet.

Tilsynet var innrettet mot helsehjelp som skal hjemles i pasientrettighetsloven kap 4A og var avgrenset til å omfatte pasienter i sykehjem. Tilsynet skulle undersøke om

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til å samtykke til helsehjelpen. Hvorvidt pasientrettighetsloven kap 4A skal anvendes overfor hver enkelt av disse pasientene er derfor en problemstilling de fleste sykehjem vil måtte forholde seg til.

Tilsynet har avdekket mangler i styring og kontroll for å sikre etterlevelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A som kan medføre risiko for svikt i helsehjelpen til den enkelte pasient.

Det ble påpekt tre avvik under tilsynet:

  • Hitra kommune, Hitra sykehjem har ikke gitt ansatte tilstrekkelig opplæring og kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen
  • Hitra kommune, Hitra sykehjem sikrer ikke etterlevelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A
  • Hitra kommune, Hitra sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige

Dato: 9.august 2011

Mona B Parow
revisjonsleder  

Åsmund Edvardsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hitra kommune, Hitra sykehjem i perioden 21.02.2011 – 19.05.2011. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med kommunale tjenester til eldre og revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hitra kommune har et sykehjem, Hitra sykehjem. Sykehjemmet er organisert i en korttidsavdeling og to bomiljø for demente. Sykehjemmet er ledet av en avdelingsleder/sykepleier. Avdelingsleder fungerer også som arbeidslagsleder for korttidsavdelingen. Hver av Bomiljøene er ledet av en arbeidslagleder/hjelpepleier.

Overordnede styringslinjer for sykehjemmet går via enhetsleder pleie- og omsorg til kommunalsjef for helse- og omsorg.

Hitra kommune har fra 1.mai 2011 etablert ny lederstruktur. Avdelingsleder sykehjemmet og enhetsleder pleie og omsorgs er nytilsatt fra denne dato.

Tilsynet var i det vesentligste innrettet mot Bomiljø I (13 plasser) og Bomiljø II (14 plasser).

Hitra sykehjem er organisert med sykepleiere i en samlet enhet som jobber ut mot de enkelte enheter. Det er tilsynslege til stede ved sykehjemmet 7 t/u. Nåværende tilsynslege begynte 1.januar 2011.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag hat mottatt kopi av 1 vedtak etter pasientrettighetsloven kap 4A ved Hitra sykehjem i perioden 01.01.09 frem til varsel om tilsyn 21.02.2011.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.02.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18.05.2011.

Verifikasjoner

Det ble anmodet om tilgang til følgende journaler

  • Korttidsavdelingen – liste over 5 siste inneliggende pasienter med demensproblematikk/kognitiv svikt
  • Bomiljø I – de 10 siste ankomne, inneliggende pasienter
  • Bomiljø II – de 10 siste ankomne, inneliggende pasienter

Kommentar: det ble foretatt gjennomgang av 9 journaler, hovedsakelig for pasienter ved bomiljøene.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Hitra sykehjem, Bomiljø II.

Sluttmøte ble avholdt 19.05.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til helsehjelp som ytes pasienter under opphold i sykehjem. Dette gjelder uavhengig av om pasienten har langtidsopphold eller korttidsopphold. Helsehjelp som ytes under avlastning er også omfattet.

Tilsynet skal undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Hitra kommune, Hitra sykehjem har ikke gitt ansatte tilstrekkelig opplæring og kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunen § 1-3a jfr § 6-2
  • Lov om pasientrettigheter kap 4 og kap 4A
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Det har ikke vært gjennomført systematisk opplæring av de ansatte om regelverk for helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp
  • Det fremkommer liten styring på kompetansesikring ifht pasientrettighetsloven kap 4A. Dette er i det vesentligste overlatt til den enkelte
  • Fastsatte møter, eks avdelingsmøter har i liten grad fokusert på opplæring og problemfokusering ifht pasientrettighetsloven kap 4A
  • Det er liten kunnskap om regelverket og forståelse av sentrale/relevante vurderinger. Det gis uttrykk for uriktige oppfattelser av sentrale vurderinger ifht 4A-regelverket. Det gjelder blant annet hva som ligger i vurderingen av samtykkekompetanse og formålet med dette
  • Det er ikke tydelig avklart hvem som har ansvar for vurdering av om helsehjelpen skal gis til pasienter som motsetter seg helsehjelpen
  • Det er uklar oppfattelse av hvem som er overordnet faglig ansvarlig. De skriftlige prosedyrene har heller ikke plassert dette ansvaret
  • Ved intervju fremkommer en uklar forståelse av pårørendes rolle mht å samtykke til gjennomføringen av helsehjelpen
  • Det fremkommer ikke system for implementering av de nylig utarbeidede rutiner og prosedyrer for 4A-området

Avvik 2:

Hitra kommune, Hitra sykehjem sikrer ikke etterlevelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4-3
  • Pasientrettighetsloven kap 4A
  • Forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke redegjort for gjennomgang av virksomheten ved sykehjemmet mht å avdekke mulige risikoområder ifht 4A
  • Det gjenfinnes ikke rutiner eller systematiske tilnærminger for å identifisere mulige tvangssituasjoner
  • Det fremkom under intervju feil forståelse av regelverket og hvorfor det er viktig å identifisere motstand og avklare samtykkekompetansen
    • Samtykkekompetanse er vurdert å gjelde spørsmålet om pasienten samtykker i å motta helsehjelpen eller ikke – ikke om de forstår hva helsehjelpen innebærer. I tilsette journalen er alle pasienter vurdert som samtykkekompetent
    • Manglende samtykkekompetanse knyttes bare til om pasienten nekter å motta helsehjelpen
  • Beskrivelse av tillitskapende tiltak og de gode løsinger for å unngå bruk av tvang gjenfinnes ikke i pasientjournalene
  • Det fremkommer i intervju og i pasientjournaler at pasienter motsetter seg helsehjelp uten at motstand er vurdert mot regelverket
    • Pasient som motsetter seg medisinering har likevel fått medisiner i mat
    • Pasienter som klart uttrykker å ville reise hjem blir nektet dette uten at det er vurdert opp mot vilkårene i loven
    • Gjennomgang av pasientjournaler der bl.a. pasienten motsetter seg vask og pleie, viser ingen nærmere vurdering av hvordan motstand kommer til uttrykk og hvordan personalet forholder sed til dette

Avvik 3:

Hitra kommune, Hitra sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsepersonell § 40
  • Forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Ved intervju og ved gjennomgang av pasientjournaler fremkommer det uklar forståelse og praksis av hva som skal dokumenteres og hvor det skal dokumenteres
    • Det foreligger tre forskjellige dokumentasjonssystem; elektronisk journal (Profil), papirjournal og brukerperm
    • Det er utfordringer mht implementering av Profil som et enhetlig journalsystem
  • Beskrivelse av tillitskapende tiltak gjenfinnes i liten grad i pasientjournalen
  • Gjennomgang av pasientjournalen viser ingen vurdering av motstand i forhold til mulige tvangssituasjoner
  • Det gjennomføres ikke kontroll med hva som dokumenteres og at dokumentasjonsplikten etterleves

Kommentar:

Formål med pasientrettighetsloven kap 4 A er tosidig. Reglene skal sikre at det ytes helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade for pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen samt forebygge og begrense bruk av tvang gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp og krav til saksbehandling.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient, enten ved at utøves ulovlig tvang eller pasienter med manglende samtykkekompetanse og som viser motstand ikke vil få den nødvendige helsehjelpen. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil reduseres jo mer forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Tilsynet har spesielt undersøkt følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten jf pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kap 4A.

  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

Selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen og mangler samtykkekompetanse, kan ikke tvungen helsehjelp gjennomføres med mindre det er fattet vedtak hvor det fremgår at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Først må tillitskapende tiltaj forsøkes jf § 4A-3 første ledd.

  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurderinger av om

  • Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
  • Helsehjelpen anses nødvendig
  • Tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelp
  • Det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det redegjøres for en bevissthet rundt tilnærmingen til pasientene, knyttet til tilrettelegging for gjennomføring av helsehjelp uten bruk av tvang.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag har påpekt at det ikke har vært etablert systematisk opplæring i tilknytning til nytt kap 4A i pasientrettighetsloven. Tilsynet har merket seg at enkelte ansatte har vært på fagdager hvor blant annet pasientrettighetsloven kap 4A har vært tema. Videre har 23 ansatte har de siste par årene gjennomført Demensomsorgens ABC, hvor elementer av tvangsproblematikk har vært berørt. De ansatte har inneværende måned gjennomgått Helsedirektoratets e-læringskurs om samtykkekompetanse.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap 4A. Gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang er et særlig risikoområde og ledelsen bør foreta en nærmere gjennomgang av den enkelte helsetjeneste og etablere de nødvendige tiltak for å sikre gjennomføring av helsehjelpen i samsvar med lovens bestemmelser. Slik tilsynet har avdekket har ikke Hitra kommune gjennom planlegging, styring og kontroll sikret at etterlevelse av pasientrettighetsloven kap 4A.

Det er fra 1.mai 2011 satt ny ledergruppe for pleie- og omsorgssektoren, inklusive Hitra sykehjem. Det redegjøres for at det de siste par år har vært fungerende ledere i ulike stillinger, og at dette har bidratt til at blant annet opplæringsstruktur og styring for å sikre etterlevelse av pasientrettighetsloven kap 4A ikke har vært ivaretatt. Det fremkommer under tilsynet, fra alle nivå, stor tro på den lederstruktur som er satt og at dette skal bidra til å sikre helhetlig styring.

Elementer som bidrar til å redusere risiko for feil vurderinger er kompetanse, refleksjon, system og rutiner, klare prosesser og avklarte ansvarsforhold. Påviste mangler i kommunens internkontroll (ledelse, organisering og styring) innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatte om hvordan reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4A etterleves.

Et grunnleggende krav for å sikre etterlevelse av myndighetskravene er blant annet å gi ansatte tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter, og tilsynet har avdekket at det ikke er gitt tilstrekkelig opplæring om regelverket og myndighetskravene.

Det er videre ikke foretatt tilstrekkelig avklaring av ansvar og myndighet knyttet til blant annet vurdering av samtykkekompetanse, vedtaksmyndighet eller overordnet faglig ansvarlig.

Tilsynet har avdekket at det ikke er etablert tilstrekkelig styring og kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas. Det fremkommer at virksomheten har utstrakt praksis for muntlig kommunikasjon og rapportering.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunen
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournaler
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Virksomhetsplan for pleie- og omsorgstjenestene 2008-2011
  • Tjenestebeskrivelser, kommunale pleie- og omsorgstjenester
  • Lederavtale pleie- og omsorgsleder
  • Stillingsbeskrivelse for fagleder/arbeidslagleder
  • Primærkontaktens oppgaver og ansvar
  • Flytdiagram søknader, henvendelser, henvisninger
  • Prosedyre inntaksteam
  • Prosedyre individuell kartlegging/behovsvurdering
  • Bemanningsplan, vaktplan
  • Prosedyre helsehjelp og bruk av tvang
  • Prosedyre pasientrettighetsloven kap 4A – formål, virkeområde og vilkår
  • Prosedyre pasientrettighetsloven ksp 4A – vedtak
  • Prosedyre pasientrettighetsloven kap 4A – saksbehandling
  • Prosedyre pasientrettighetsloven kap 4A – klage
  • Skjema – avgjørelse om manglende samtykkekompetanse
  • Søknad om hjelpeverge
  • Prosedyre – samtykke, samtykkekompetanse, representert samtykke
  • Prosedyre – IPLOS-registrering
  • Prosedyre – innskriving av pasienter
  • Prosedyre – egenkontrollskjema ved innleggelse
  • Prosedyre – demensutredning og oppfølging
  • Prosedyre – kartlegging av pasienter med adferdsforstyrrelser
  • Prosedyre – skriving av pleieplan og rapport
  • Prosedyre – rutinebeskrivelse for elektronisk pasientjournal
  • Kompetanseplan innen helse- og omsorgssektoren
  • Kompetanseløftet 2015 – rapportering
  • Avvikslogg bomiljø II

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre – tilbakeholdelse, herunder låsesystem/varsling
  • Prosedyre – tillitskapende tiltak
  • Stillingsbeskrivelse arbeidslagsleder

Under befaring i Bomiljø II ble følgende dokumenter gjennomgått:

  • Pleiedokument på pasientens rom
  • Journalperm vaktrom
  • Kvalitetsperm pasientrettighetsloven kap 4A
  • Avvikslogg
  • Perm div.skjema Demens
  • Perm div. gamle skjema prl 4A
  • Møtereferat avdelingsmøte BM II

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 21.02.2011
  • Mottatt dokumentasjon 12.04.2011
  • Div epost korrespondanse i tilretteleggingen av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Arne Selmer

Tilsynslege

X

X

X

Annette Helsø

Vernepleier, med.fagansvarlig BMII

X

X

X

Tore Johan Strømmen

Stud.med

X

 

X

Leif Langdahl

Kommuneoverlege

X

 

X

Gerd Sollie Larsen

Arbeidslagleder BMI, hjelpepleier

X

X

X

Jorun Glørstad

Hjelpepleier

X

X

X

May Britt Sollie

Avd leder Hitra sykehjem, spl

X

X

X

Arve Granum

Systemansvarlig fagprog. Profil

X

   

Ann Merete Østmark *

Pleie- og omsorgsleder

X

X

X

Esther H Aune

Enhetsleder helse, fam. Rehab

X

 

X

Harald M Hatle

Kommunalsjef Helse- og omsorg

X

 

X

Lisa Aamold

Arbeidslagleder bomiljø II, hjelpepleier

X

X

X

Inger Sletta

Sykepleier bomiljø II

 

X

 

Monica Hjertås

   

X

 

*Ann Merete Østmark bistod under gjennomgangen av pasientjournaler i Profil

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow

Revisor, rådgiver/sykepleier Siri Ramberg

Revisor, seniorrådgiver/jurist Åsmund Edvardsen