Rapport fra tilsyn med Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Holtålen kommune 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Holtålen kommune 18.- 19.januar 2011. Tilsynets hovedanliggende var rettet mot hvordan kommunen har definert og tilrettelagt for ivaretakelse av de oppgaver som ligger til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Herunder hvilken kontroll kommunen har etablert for å sikre at oppgavene faktisk blir ivaretatt. Følgende områder ble omfattet av tilsynet:

• Dimensjonering og organisering av tjenesten
• Samarbeid mellom helsepersonellgrupper i tjenesten
• Vaksinasjon
• Helsefremmende og forebyggende arbeid
• Evaluering av tjenesten

Tilsynets målgruppe favnet barn og ungdom 0-20 år. Tilsynet ble avgrenset til ikke å omfatte svangerskapsomsorgen.

Det har for tilsynsmyndigheten vært sentralt i vurderingen av tilsynets observasjoner og funn å vurdere disse i forhold til lov og forskrifts intensjon med helsestasjons- og skolehelsetjenesten som lavterskeltilbud til barn og ungdom 0-20 år. Dette stiller krav til tilgjengelighet, både i forhold til lokaliteter og personellressurser.

Gjennomgang av helsestasjons- og skolehelsetjenesten viser at tjenesten har vært satt under stort press mht tilgjengelig ressurser. Dette har medført at flere oppgaver lagt til helsestasjons- og skolehelsetjenesten ikke har vært ivaretatt. Slik det redegjøres for i rapporten har dette i særlig grad hatt konsekvenser for skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom.

Gjennom tilsynet er det avdekket manglende helhetlig styring og kontroll med helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Dette knytter seg blant annet til manglende risiko og sårbarhetsanalyser som grunnlag for organisering og dimensjonering av tjenesten, herunder gjennomgang av tjenesten ved endrede ressursforhold. Tilsynet har avdekket at oppgaver lagt til helsestasjons- og skolehelsetjenesten ikke blir ivaretatt. Det er ikke etablert rapportering eller avviksmeldinger for å sikre oppfølging og kontroll med tjenestene.

Det ble gitt 1 avvik.

Holtålen kommune sikrer ikke barn og unge tilstrekkelig tilgang til helsefremmende og forebyggende tjenester i sin helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Dato: 11.02.2011

Mona B Parow
revisjonsleder Jorunn Lervik
revisor

 

 

1. Innledning

Det har de senere år vært økende fokus på tjenester til barn og ungdom. Bekymringer som er meldt helsetilsynet og kartlegging som er foretatt av kommunens håndtering av helsestasjons- og skolehelsetjenesten avdekker sårbarheter på flere sentrale områder i organiseringen av tjenesten, herunder i hvilken grad tjenesten er tilstrekkelig dimensjonert for de oppgaver som skal ivaretas. Helsetilsynet i Sør-Trøndelag har på denne bakgrunn besluttet å gjennomføre tilsyn med helsestasjons- og skolehelsetjenesten i utvalgte kommuner.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Holtålen kommune i perioden 07.07.2010 – 19.01.1011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Holtålen kommune har 2064 innbyggere. Det er registret 12 nyfødte i 2010, som er noe lavere fødselstall enn tidligere år. Det er to grunnskoler i kommunen, Hov skole med 200 elever og Grøt skole med 28 elever. Det er 127 barn under skolealder, hvorav 103 går i barnehage. Det er tre barnehager i kommunen.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er organisert under kommunalleder helse og omsorg, og rapporter direkte til denne.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er i dag organisert med en 100 % helsesøsterstilling. Denne er per tidene besatt i 80%. Holtålen kommune har de siste år hatt ulike omstillinger i helsesøsterressursen, dette knyttet til sykemeldinger og permisjoner, samt stillingsreduksjon. Dette har medført at ressursen i perioder har vært nede i 1 dag i uken.

Helsestasjons- og skolelegeressursen er fastsatt til 20 %. Lege er tilgjengelig annenhver torsdag kl 0900 til kl 1200. Behov for lege ut over dette må tilpasses drift på legekontoret.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.07.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18.01.2011.

Verifikasjoner

Det ble foretatt gjennomgang av utvalgte pasientjournaler fra følgende verifikasjonsliste:

• 0-6 år: journaler siste ½ år
  • Nyfødte undersøkelser – 12
  • 6 ukers kontroll – 12
  • 6 måneders kontroll – 8
  • 1 års kontroll – 8
  • 2 års kontroll – 7
  • 4 års kontroll – 11
  • Førskoleundersøkelsen – 6
• Skolehelsetjenesten: siste gjennomførte kontroller/undersøkelser
  • 3. trinn – 0
  • 7. trinn – 0
  • 10. trinn – 0
• Henvendelser fra barn til tjenesten: siste 20 journaler der barn har tatt kontakt med tjenesten - 2

Kommentar til verifikasjoner: grunnet ressurssituasjonen i kommunen har det ikke vært gjennomført skolehelsetjeneste siste år. Førskoleundersøkelsen er under oppfølging.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 19.01.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets hovedanliggende vil være rettet mot hvordan kommunen har definert og tilrettelagt for ivaretakelse av oppgaver som ligger til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Herunder hvilken kontroll kommunen har etablert for å sikre at oppgavene faktisk blir ivaretatt.

Tilsynet omfatter følgende problemstillinger:

• Dimensjonering og organisering av tjenesten
• Samarbeid mellom helsepersonellgrupper i tjenesten
• Vaksinasjon
• Helsefremmende og forebyggende arbeid
• Evaluering av tjenesten, herunder tilpasninger til endrede forhold

Tilsynets målgruppe vil favne 0-20 år. Tilsynet er avgrenset til ikke å omfatte svangerskapsomsorgen.

5. Funn

Avvik:

Holtålen kommune sikrer ikke barn og unge tilstrekkelig tilgang til helsefremmende og forebyggende tjenester i sin helsestasjons- og skolehelsetjeneste

Myndighetskrav:

Lov om helsetjenesten i kommunen § 1-3 første ledd, § 1-3 a, § 2-2

Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1, § 2-3 andre ledd, § 3-1

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Revisjonsbevis:

• Det er uklart om stillingsbeskrivelse for helsesøster beskriver fagansvaret som i praksis er tillagt helsesøster. Det er videre uklart om stillingen defineres som ledende helsesøster
• Det er ikke etablert felles møtearena mellom fysioterapitjenesten, legetjenesten og helsesøster i planlegging og drift av helsestasjons- og skolehelsetjenesten, herunder for evaluering av tjenesten
• Mål om å følge anbefalt program for helsestasjons og skolehelsetjenesten er ikke beskrevet i styrende dokumenter for kommunen. Det foreligger ingen overordnet styring av ressursdimensjonering i fht oppgaver tillagt helsestasjons- og skolehelsetjenesten 0-20 år
• Det er ikke foretatt nærmere risikovurderinger av konsekvenser for oppgavegjennomføringen i forbindelse med de store variasjoner som har vært i helsesøsterressursen de siste år
• Innhold og oppgaver er ikke nærmere definert for tildelt legeressurs, 20 %. I praksis er det fastsatt legeressurs ½ dag hver andre uke i helsestasjonen. Legeressursen benyttes kun til helseundersøkelser i helsestasjon, 0-6 år
• Det er ikke fastsatt ressurs for fysioterapeut i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Gjennomgang av pasientjournaler og ved intervju fremkommer at anbefalt program for helsestasjon 0-5 år følges med unntak av
  • Hjemmebesøk. Gjennomgang av 12 pasientjournaler viser at hjemmebesøk ikke ble gjennomført i 10 tilfeller. Ressurssituasjonen, som i perioder har vært nede i helsesøster 1 dag i uken, har medført at hjemmebesøk ikke har vært prioritert
  • Fysioterapeut ved 4 mnd kontroll blir ikke gjennomført. Dette knyttet til manglende ressurser fra fysioterapitjenesten
• Ut over førskoleundersøkelser siste måneder og vaksinasjon blir ikke anbefalt program for skolehelsetjenesten ivaretatt. Kommunen har ikke nærmere definert tjenestens omfang og innhold i forhold til tildelt ressurs
• Ut over førskoleundersøkelsen er ikke lege tilknyttet skolehelsetjenesten
• Det beskrives liten/ingen kapasitet til målrettet gruppeaktivitet (eksempelvis barsel, amming, søvn, overvekt, skillemisseproblematikk) i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Det er uklart hvordan overgangen mellom ungdomskolen og videregående skole sikres der ungdommer har behov for oppfølging
• Helsestasjon for ungdom ble nedlagt sommeren 2010 grunnet ressurssituasjon. Det er ikke foretatt nærmere konsekvensvurderinger av nedleggelsen for aldersgruppen 15-20 år og eventuelle behov for annet lavterskeltilbud
• Det er ikke etablert samarbeid mellom helsesøster og medisinsk faglig ansvarlig i oppfølgingen av vaksinasjonsprogrammet
• Dokumentasjonen skal ivaretas i HsPro. I praksis gjøres dokumentasjon både elektronisk og i papir. Dette gir et to-sporet dokumentasjonssystem
  • Manglende overordnet styring av dokumentasjonen. Hva som dokumenteres elektronisk eller i papir journal er delvis styrt av det enkelte personell tilknyttet tjenesten.
  • Henvisning til spesialisthelsetjenesten fra helsestasjon foretas ved legekontorets journalsystem. Det foreligger ikke rutiner som sikrer at epikriser blir oversendt helsestasjon.
• Det foreligger ingen samarbeidsavtale mellom helsestasjons- og skolehelsetjenesten og fastlegene
• For helsestasjons- og skolehelsetjenesten gir årsrapport 2009 i svært begrenset grad beskrivelse av de faktiske forhold og vurderinger av måloppnåelse for tjenesten. Ut over KOSTRA er det ikke etablert rapportering fra tjenesten
• For helsestasjons- og skolehelsetjenesten meldes det ikke avvik
  • Det er ikke kultur for å benytte avviksmeldinger som redskap i forbedring av tjenesten
  • Avviksmeldinger blir ikke etterspurt av ledelsen

Kommentar

Helsestasjons – og skolehelsetjenesten er en lovpålagt tjeneste til barn og unge 0-20 år. Tjenesten skal være et lavterskeltilbud, og det stilles krav til lett tilgjengelighet for alle grupperinger innen målgruppen. Det stilles i dette krav til tilstrekkelig antall ansatte, kort ventetid, publikumsvennlige åpningstider, geografisk og fysisk lokalisering osv.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten må ha en slik kapasitet og et slikt innhold at den er i stand til å tilby de tjenester som er nevnt i kommunehelsetjenesteloven jfr forskrift om kommunens helsefremmende og forbyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3 og anbefalt program for de ulike aldersgrupper. Ved å følge faglige retningslinjer/veiledere vil fagpersonell bidra til å oppfylle kravet til faglig forsvarlighet i lovverket. Kommunen kan velge alternative måter å oppfylle lovens krav på, og må da kunne dokumentere at tilbudet er likeverdig og forsvarlig.

Grunnbemanningen i det forebyggende og helsefremmende arbeidet for barn og unge 0-20 år skal være helsesøster, lege, jordmor og fysioterapeut. Det skal være en hensiktsmessig arbeidsfordeling mellom personell knyttet til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Kommunen plikter å sørge for tilstrekkelig ressurser til å ivareta de forebyggende og helsefremmende oppgavene og at tjenestene fremstår som forsvarlige.

Gjennomgang av helsestasjons- og skolehelsetjenesten viser ofte at det foreligger uklar forståelse av skolelegefunksjonen. Problemstillingen har vært drøftet med Helsedirektoratet som i uttalelse har lagt følgende tolkning til grunn for legeoppgavene i skolehelsetjenesten:

• Planlegging av tjenestetilbudet, inkludert valg av prioriterte innsatsområder etter risikovurderinger
• Helseundersøkelse ved skolestart, samt oppfølging av enkeltelever i grunn- og videregående skole
• Helsefremmende arbeid i skolemiljøet
• Kunne medvirke i undervisning etter ønske fra skole og eventuelt gi rådgivning til skolen i helsespørsmål
• Kartlegging/tiltak i elevenes arbeidsmiljø

Alt etter barn og ungdoms alder skal det være fokus på ulike målrettede helsefremmende og forebyggende temaer. Slike er beskrevet og anbefalt i veileder for kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det ligger videre til kommunehelsetjenesteloven og forskrift om helsefremmende og forebyggende arbeid å ha oversikt over helsetilstanden til barn og ungdom, herunder å foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak. Det vil kunne være ulike risikoforhold i tilknyting til barn og unges helsetilstand. Hva som ligger inn under nevnte krav i lov og forskrift vil i det vesentligste tilligge hver kommune å definere og følge opp. Det må imidlertid være mulig å ettergå hvilke vurderinger og prioriteringen som er gjort i kommunen.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Helsestasjonen har store og romslige lokaler. Helsesøster er til stede alle dager unntatt onsdag. Det er noe redusert tilstedeværelse tirsdag og torsdag grunnet tilstedeværelse ved skolene. Det er etablert åpen helsestasjon for babytreff.

Det er tildelt 20 % merkantilressurs for blant annet å ivareta etterregistrering i SYSVAK og dokumentasjon i HsPro.

Lokaliteter Hov skole og Grøt skole beskrives som ikke helt egnet. Helsesøster er til stede ved Hov skole ½ dag hver uke og ved Grøt skole ½ dag annenhver uke til faste tidspunkt. Det bygges ny Grøt skole. Kommuneoverlegen ble etterspurt i siste del av planprosessen.

Vaksinasjonsprogrammet følges. Det er etablert etterregistrering i SYSVAK grunnet mangelfull oppfølging av dette i perioder. Det har ikke vært full HPV dekning i 2009/2010. Dette er imidlertid fulgt opp i ettertid. Medisinsk faglig ansvar for vaksinasjonsprogrammet er lagt til kommuneoverlegen.

Helsesøster er tillagt ansvar for reisevaksinasjon i kommunen.

Helsesøster deltar i tverrfaglige team i kommunen.

Helsesøster og fysioterapeut har hatt to samarbeidsmøter, med intensjon om å tilpasse fysioterapitjenesten som en del av helsestasjons- og skolehelsetjeneste tilbudet. Dette er fremmet for ledelsen i eget notat.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten ligger inn under kommunalleder helse og omsorg, som er en av 4 enheter under Rådmannen. Det er i liten grad beskrevet konkrete styringstiltak/-prosesser for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Det er etablert faste møter mellom kommunalleder og helsesøster ukentlig. Ut over dette foreligger det ikke strukturerte møter med alle fagtjenestene eller mellom de enkelte fagtjenester.

Gjennomgang av pasientjournaler ved helsestasjons- og skolehelsetjenesten viser at den tjenesten som utøves er i henhold til faglig standard. Utfordringen for helsestasjons- og skolehelsetjenesten knytter seg til at ikke alle oppgaver som ligger til tjenesten blir ivaretatt. Det har de siste år vært betydelig variasjon i helsesøsterressursen, dette grunnet permisjoner, sykemeldinger og styrt stillingsreduksjon. Ressurssituasjonen har medført at helsesøster ikke har gjennomført alle oppgaver knyttet til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Dette har særlig gått ut over skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom.

Kommunen har ikke foretatt nærmere sårbarhetsanalyser eller styring/prioritering av ressursdimensjoneringen i forhold til oppgavegjennomføringen.

For Holtålen kommune vil de enkelte kommunale tjenester bestå av små ressurser, som for helsestasjons- og skolehelsetjenesten som har en 100% helsesøsterstilling. Dette gjør tjenestene sårbare, blant annet i forhold til sykemeldinger og annet fravær. Dette vil være forhold som tilsynsmyndigheten mener må vektes i kommunens organisering og styring av tjenestene.

Dokumentasjon i helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ivaretas elektronisk i HsPro. I praksis foretas dokumentasjon både i papirjournal og i HsPro. Dette henger delvis sammen med at personell som har vært og er tilknyttet tjenesten forholder seg til ulik praksis for dokumentasjon. Delvis vises det til betydelige utfordringer på IKT områder for tilgjengelighet og brukervennlighet. To-sporet dokumentasjonssystem gir sårbarheter mht å sikre enhetlig og sammenhengende journal. Det er pr i dag iverksatt tiltak for å overføre dokumentasjon til HsPro, samt at det er fastsatt plan for forbedring av IKT struktur.

Kommunen benytter årsrapport i sin evaluering av tjenesten. Gjennomgang av årsrapport 2009 gir i liten grad en reell beskrivelse av de faktiske forhold i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i kommunen. Tildelte ressurser setter tjenesteutøvelsen under sterkt press, uten at det er iverksatt rapporterings- eller kontrolltiltak for å følge med på om tjenesteutøvelsen medfører at oppgavene blir ivaretatt.

I kommunens Systemhåndbok ligger avviksregistreringsskjema. For helsestasjons- og skolehelsetjenesten meldes det ikke avvik og det beskrives liten kultur for å benytte avviksmeldinger som redskap i forbedring av tjenesten.

Avviksmeldinger blir ikke etterspurt av ledelsen.

7. Regelverk

• Lov om helsetjenesten i kommunen
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift kap III barnevaksinasjonsprogrammet
• Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram
• SYSVAK-registerforskriften
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om pasientjournal
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Notat Informasjon til virksomhetstilsyn 18.-19.januar Holtålen kommune, skolehelsetjeneste og helsestasjonstjeneste
• Notat Helsesøstertjenesten
• Organisasjonskart
• Årsmelding 2009
• Stillingsbeskrivelse for helsesøster
• Statistikk
• Strategisk kompetanseplan 2008-2011
• Kommuneplanens samfunnsdel 2007-2018

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Planlagt aktivitet skolehelsetjenesten 2010/2011
• Plan for gjennomføring av kundens IT-prosjekt/aktivitet
• Uttalelse fra kommuneoverlege til forprosjekt Grøt skole

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn 7.juli 2010
• Mottatt dokumentasjon pr epost 16.desember 2010
• Div korrespondanse pr epost

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Tove Volden Evensen	Kommuneleder helse og omsorg	X	X	X
Trude Skott	Helsesøster	X	X	X
Kristian Onarheim	Kommunelege	X	X	X
Ettore Lusa	Helsestasjons/skolelege		X	X
Hildegunn Djupdal	Fysioterapeut		X	X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder Mona B Parow, seniorrådgiver/jurist

Revisor Jorunn Lervik, folkehelserådgiver/helsesøster

Revisor Ragnar Hermstad, konst fylkeslege