Rapport fra tilsyn med faglig forsvarlighet ved Klæbu sykehjem 2011

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet undersøkelse om hvorvidt Adecco Helse, Klæbu sykehjem har etablert et system for å sikre forsvarlig virksomhet. Videre om Klæbu kommune, har ført kontroll med om driften av sykehjemmet oppfyller krav i helse­lovgivningen. Helsetilsynet i Sør-Trøndelag har besluttet at det skrives en rapport som omfatter både funn avdekket ved Adecco Helse, Klæbu sykehjem og Klæbu kommune.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag mottok 22. desember 2010 bekymringsmeldinger underskrevet av Norsk Sykepleierforbund og Delta om situasjonen ved Klæbu sykehjem.

Bekymringsmeldinger var også sendt Arbeidstilsynet, da meldingene i like stor grad som en bekymring for tilbudet til tjeneste­mottakerne var en bekymring for arbeidssituasjonen for arbeidstakerne. På bakgrunn av dette ble det etablert kontakt mellom Arbeidstilsynet og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og det ble besluttet å gjennom­føre et samtidig tilsyn.

Klæbu kommune

Klæbu kommune har gjennom avtalen med Adecco Helse beskrevet krav til driften ved Klæbu sykehjem og hvilken rapportering kommunen skulle ha og til hvilke tidspunkt. Det er avviklet møter både på øverste ledernivå og på mellomledernivå etter virksomhetsoverdragelsen. Klæbu kommune har ut over høsten 2010/vinteren 2011 mottatt flere meldinger på svikt ved sykehjemmet. Tilsynet har avdekket at kommunen ikke har fulgt opp dette og gjort tiltak for å følge opp driften ved Klæbu sykehjem for å sikre en forsvarlig tjeneste.

Det ble avdekket 2 avvik i forhold til Klæbu kommune

Klæbu kommune har ikke sikret at tjenesten ved Klæbu sykehjem er i samsvar med kravene i helselovgivningen

Klæbu kommune har ikke overholdt plikten til taushet om pasientforhold

Adecco Helse, Klæbu sykehjem

Tilsynet avdekket at Adecco Helse, Klæbu sykehjem ikke har etablert et internkontrollsystem for å sikre at tjenesten er i samsvar med myndighetskrav. Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon, verifikasjonen under tilsynet og intervju med ansatte, mellomledere og øverste ledelse viste at dette har medført svikt i tjenesten og at risikoen for uforsvarlige tjenester er til stede. Tilsynet avdekket et ”pleiepersonale på strekk”, slik at det med jevne mellomrom oppsto samtidighetskonflikter og situasjoner som medførte at beboerne ikke fikk den hjelp de har krav på.

Det ble avdekket 1 avvik i forhold til Adecco Helse, Klæbu sykehjem

Adecco Helse Klæbu sykehjem har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig virksomhet ved sykehjemmet

Dato:

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Hilde Bøgseth
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Klæbu sykehjem i perioden 17.02.2011 – 10.03.2011. Revisjonen kom på bakgrunn bekymringsmelding fra Norsk Sykepleierforbund og Delta om situasjonen ved Klæbu sykehjem. Arbeidstilsynet mottok tilsvarende bekymringsmeldinger om arbeidsforholdene for de ansatte. På bakgrunn av dette ble det etablert kontakt mellom Arbeidstilsynet og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og det ble besluttet å gjennom­føre et samtidig tilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Systemrevisjonen omfattet granskning av dokumenter til sendt i forkant av revisjonen, dokumenter gransket under revisjonsbesøket, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klæbu kommune gjennomførte våren 2010 en anbudsrunde for å sette sykehjemsdriften ut på anbud. Anbudsrunden ble vunnet av Adecco helse, som overtok driften av Klæbu sykehjem fra 1. juni 2010.

Sykehjemmet har to avdelinger, en somatisk med 25 plasser i Vikingveien 10 og en dementenhet med 8 plasser i en adskilt bygning i Vikingveien 18.

Det er avtalte møter mellom ledelsen i Klæbu kommune og ledelsen i Adecco Helse. I tillegg er det månedlige møter mellom daglig leder og rådgiver i rådmannens stab. Det er avtale om hva det skal rapporteres på.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.02.2011.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 09.03.2010.

Intervjuer: 13 personer ble intervjuet.

Befaring ble ikke gjennomført.

Sluttmøte ble avholdt 10.03.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelse om hvorvidt Adecco Helse, Klæbu sykehjem har etablert et internkontrollsystem for å sikre forsvarlig virksomhet. Videre om Klæbu kommune, har ført kontroll med om driften av sykehjemmet oppfyller krav i helselovgivningen, jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd, jf. §§ 1-3a og 6–3.

5. Funn

Avvik 1 til Klæbu kommune

Klæbu kommune har ikke sikret at tjenestene ved Klæbu sykehjem er forsvarige og i samsvar med kravene i helselovgivningen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• lov om statlig tilsyn § 3, 1.ledd. jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd, § 1-3a og § 6–3.

Avviket bygger på følgende:

• Klæbu kommune har ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp driften ved sykehjemmet for å sikre forsvarlig tjenester
• Kommunen har høsten 2010 ikke mottatt den dokumentasjon de etter avtalen skulle få fra sykehjemmet – dette har ikke medført tiltak fra kommunens side
• Kommunen har mottatt klage fra pårørendeforeningen ved sykehjemmet hvor det reises misnøye ved forholdene der. Rådmannen ba Adecco Helse besvare henvendelsen. Klæbu kommune har ikke gjort egne vurderinger på bakgrunn av klagen
• Kommunen har mottatt avviksmeldinger som tydet på at situasjonen ved Klæbu sykehjem ikke var tilfredsstillende. Dette har ikke medført tiltak fra kommunens side
• Tillitsvalgte har gitt kommunen både muntlige og skriftlige bekymringer om situasjonen ved Klæbu sykehjem, uten at dette har medført tiltak fra kommunen (Internrevisjon, bedt om rapporter fra Adecco).

Avvik 2 til Klæbu kommune

Klæbu kommune har ikke sikret at ansatte har overholdt plikten til taushet om pasientforhold

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jfr. lov om helsepersonell § 21

Avviket bygger på følgende:

• Ved verifikasjon viste det seg at leder ved sykehjemmet hadde full tilgang til pasientopplysninger om pasienter som får tjenester fra kommunen og som ikke bor i sykehjemmet.

Avvik til Adecco Helse - Klæbu sykehjem

Adecco Helse- Klæbu sykehjem har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig helsehjelp ved sykehjemmet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjeneste i kommunene § 1-3a og § 6-3, jfr. lov om helsepersonell § 16, lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, Forskrift om sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie.

Avviket bygger på følgende:

• Sykehjemmet har det siste året hatt flere lederskifter og har i en periode vært helt uten sykepleiefaglig ledelse. Dette har medført at styring og ledelse av sykehjemmet fremstår som svært utydelig
• Oppgaver blir løst på ulikt nivå uten delegasjon og det er ikke noe system som sikrer at oppgavene blir løst på en forsvarlig måte.
• I praksis har funksjonen som fagansvarlig sykepleier vært fordelt til den sykepleier som til enhver tid har vært på vakt. Dette skaper en uforutsigbar situasjon med stor risiko for svikt
• Noen medarbeidere har gamle stillingsinstrukser, men disse er ikke revidert og det er ikke klart om disse fremdeles er gjeldende.
• På grunn av travelhet må enkelte pasienter av og til ligge i sengen til etter frokost. I helger/høytider har også det vært situasjoner hvor noen beboere har måttet ligge i sengen hele dagen
• Det går lang tid mellom kveldsmat og frokost, 15 timer. Ikke alle får gitt uttrykk for når de har behov for mer mat i denne perioden. Dette er særlig sårbart når det er mange vikarer på vakt
• Travelhet og uro knyttet til måltidssituasjonen utgjør en risiko for at ikke alle beboerne får ivaretatt sitt behov for mat
• Tilbud om sosiale aktiviteter for beboerne er mangelfullt
• Det er ikke et system som sikrer beboere/pårørendes rett til medvirkning. Det er ikke system for innkomstsamtaler. Pasienter og pårørende er i liten grad delaktig i planlegging av tilbudet.
• Adecco helse har i liten grad søkt råd hos tilsynslegen ved sykehjemmet for forhold som kan ha medisinskfaglige konsekvenser for beboerne
• Flere avviksmeldinger har vist til situasjoner hvor beboere ikke har fått forvarlige tjenester. Det er likevel ikke gjennomført noen vurdering av risiko og sårbarhet.
• Sykehjemmet har ingen kompetanseplan som viser kompetansebehov, og de ansatte gis i liten grad tilbud om kurs/internopplæring
• Sykehjemmet benytter en del ufaglærte vikarer, og det hender at det er to ufaglærte på vakt ved dementenheten (det er kun to på vaktteamet), særlig i helgene
• Sykehjemmet har et mangelfullt system for opplæring av vikarer, og dette medfører risiko for at de ikke har tilstrekkelige kunnskaper til å utføre sine oppgaver
• Det er stor turnover på vikarene og det innleies ofte vikarer fra Adecco helse som ikke har kjennskap til sykehjemmet og pasientene
• På kveld, helg og høytid er det kun en sykepleier på vakt. Denne må betjene sykepleiefaglige oppgaver i både Vikingveien 10 og 18. Dette innebærer en stor risiko for svikt og samtidighetskonflikter.
• Ved fravær hos fagutdannet personale settes det ofte inn vikarer uten tilsvarende fagkompetanse.
• Dokumentasjonssystemet ved sykehjemmet har mangler som medfører at journalføringen ikke tilfredsstiller myndighetskravene
• Tilgangen til virksomhetens databaserte journalsystem, Gerica, er ustabil. Dette innebærer at personalet ikke alltid får skrevet pasientopplysninger i datajournalen. Disse blir da skrevet på papir og legges i en perm. En beboer kan derfor ha både en papirjournal og datajournal.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Adecco Helse hadde ved anbudsrunden presentert et internkontrollsystem for Adecco-driftede sykehjem for kommunen. Dette var verken kjent av helsepersonell eller den lokale ledelse ved sykehjemmet. Som avvikene viser, er det funnet omfattende svikt i styringssystemet og internkontrollen ved sykehjemmet herunder:

• Planlegging: Oppgaver, ansvar og myndighet er ikke definert, beskrevet eller enhetlig forstått.
• Utføring: Det er få og mangelfulle rutiner/prosedyrer for å beskrive arbeidsprosesser. Virksomheten har ikke en bemanning med tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene forsvarlig til enhver tid.
• Vedlikehold: Det er lite systematisk avviksbehandling ved sykehjemmet og institusjonen har ikke oversikt over risikoområder. Det er mangelfullt system for å forebygge svikt, samt forbedringsarbeid for å sikre at svikt ikke skjer på nytt.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn
• Lov om helsetjeneste i kommunene
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen oversendt fra Klæbu kommune og Adecco helse Klæbu sykehjem:

• Avtaledokument om drift av sykehjemsdelen ved Klæbu sykehjem datert 19.04.2010
• Møtereferat fra diverse møter mellom Klæbu kommune og Adecco helse, Klæbu sykehjem
• Organisasjonskart for Klæbu kommune
• Organisasjonskart Adecco Helse
• Organisasjonsbeskrivelse for Tjenesteteamet – beskrivelse av forholdet mellom bestiller- og utførerfunksjonene innen helse-, omsorg- og sosialtjenesten
• Oversikt over hvilke enkeltvedtak som fattes av henholdsvis tjenesteteamet og utførerenhetene
• Kopi av vaktbok for 09.03.2011
• Oversikt over bemanning ved Klæbu sykehjem ved 29-30 beboere
• Prosedyre opplæringsskjema sykepleier, datert 31.01.2011
• Prosedyre opplæringsskjema hjelpepleier, datert 31.01.2011
• Kopi av invitasjon til to kurs, henholdsvis om legemiddelhåndtering og sårbehandling
• Avviksmeldinger for perioden august 2010 – februar 2011
• Notat om avvikshåndtering i Adecco Helse.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournaler i Gerica
• Permer med pasientopplysninger
• Bekymringsmelding fra pårørendeforeningen- brev til Klæbu sykehjem datert 14.12.2010.
• Svar på bekymringsmelding fra Adecco helse datert 13.01.2010
• Bekymringsmelding fra pårørendeforeningen – brev til Klæbu kommune datert 29.11.2010
• Brev om medisinskfaglieg forhold ved sykehjemmet fra tilsynslegen til Adecco Klæbu sykehjem datert 05.11.2010
• Brev fra Adecco helse til Klæbu kommune datert 09.03.2011
• Brev til alle ansatte fra Adecco helse datert 26.11.2010
• Brev til alle ansatte fra Adecco helse 09.12.2010
• I forbindelse med tilbakemelding på foreløpig rapport mottok vi brev av 17.12.2010 fra Klæbu kommune til pårørendeforeningen.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag til Klæbu kommune med varsel om tilsyn, datert 17.02.2011
• Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag til Adecco helse, Klæbu sykehjem med varsel om tilsyn, datert 17.02.2011
• E-post fra Klæbu kommune, datert 24.02.2011, vedlagt diverse dokumentasjon
• E-post fra Adecco helse, Klæbu sykehjem, datert 28.02.2011, vedlagt diverse dokumentasjon
• E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, datert 04.03.2011, med program for tilsynsdagene
• Diverse e-poster for justering av program og praktisk tilrettelegging.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold

Revisor: seniorrådgiver/jurist Hilde Bøgseth