Rapport fra tilsyn med avtalespesialist i øyesykdommer ved Sentrum øyeklinikk 2011

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder, som er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

• Mottak og håndtering av henvisninger
• Utredning og behandling
• Samhandling med fastlege/henvisende instans
• Dokumentasjon, lagring og oppbevaring av journalopplysninger
• Dokumentasjon av styring og kontroll av virksomheten (internkontroll)

Sentrum øyeklinikk er lokalisert i sentrum i Trondheim, og består av en øyelege og tre legesekretærer. Praksisen har avtale med Helse Midt-Norge RHF.

Det ble ved dette tilsynet ikke konstatert avvik eller gitt merknad.

Dato: Molde 30.12.2011

Einar Andersen
revisjonsleder

Inger Williams
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentrum øyeklinikk i perioden 15.9.2011 - 30.12.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet til Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten§ 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sentrum øyeklinikk er lokalisert i sentrum i Trondheim, og består av en øyelege og tre legesekretærer i 2,2 stillinger. Klinikken ble startet i 2005. I tillegg har klinikken knyttet til seg en vikar som øyekirurg og en vikar som operasjonssykepleier.

Klinikken er åpen mandag til fredag 8.00 til 16.00, og har telefontid fra kl. 09.00 til kl. 11.00 og kl. 13.00 til kl. 15.00 alle ukedager. Praksisen har avtale med Helse Midt-Norge RHF.

Det er en lege knyttet til praksisen og denne har det overordnede ansvar. Legen ble godkjent spesialist i øyesykdommer i 2001 og har siden 2005 vært privatpraktiserende.

Pasientene blir henvist fra fastleger, optiker og fra St. Olavs Hospital HF både via brev og elektronisk via helsenett. Øyeklinikken har tre typer pasienter: øyeblikkelig hjelp, nye pasienter og kontroller.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.9.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt ikapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24.11.2011.

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24.11.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

• Mottak og håndtering av henvisninger
• Utredning og behandling
• Samhandling med fastlege/ henvisende instans
• Dokumentasjon, lagring og oppbevaring av journalopplysninger
• Dokumentasjon av styring og kontroll av virksomheten (internkontroll)

5. Funn

Det ble ved dette tilsynet ikke konstatert avvik eller gitt merknad.

6. Regelverk

Følgende regelverk er relevant i forbindelse med tilsynet:

• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Beskrivelse av øyeklinikken under overskriftene:
1) Organisering
2) Avtale med Helse Midt-Norge RHF
3) Rutiner og annen informasjon med oversikt over tjeneste og tiltak i forhold til henvisninger, utredning gjennomgang og evaluering av behandlingstiltak
4) Virksomhetens gjennomgang og evaluering av drift og resultat
5) Informasjon til pasienter og pårørende
6) Behandlingsstatistikk

Dokumentasjon som var tilgjengelig under revisjonsbesøket:

• 40 pasientjournaler fra førstegangs konsultasjoner i perioden 3.-7.10.2011

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag av 15.9.2011 der tilsynet ble varslet
• E-post fra Sentrum øyeklinikk av 12.10.2011 vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev datert 26.10.2011 med oversikt over de journaler som skal gjennomgås på tilsynsdagen
• Brev av 2.11.2011 med endelig program for tilsynsdagen

8. Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder Einar Andersen, seksjonssjef/ jurist, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor Inger Williams, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor Bente Kne Haugsdal, rådgiver/ sykepleier, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag