Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med Skaun kommune, Rossvollheimen sykehjem 28.-29.april 2011. Denne rapporten redegjør for de funn som ble avdekket på området for tilsynet.

Tilsynet var innrettet mot helsehjelp som skal hjemles i pasientrettighetsloven kap 4A og var avgrenset til å omfatte pasienter i sykehjem. Tilsynet skulle undersøke om

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til å samtykke til helsehjelpen. Hvorvidt pasientrettighetsloven kap 4A skal anvendes overfor hver enkelt av disse pasientene er derfor en problemstilling de fleste sykehjem vil måtte forholde seg til.

Tilsynet har avdekket mangler i styring og kontroll for å sikre etterlevelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A som kan medføre risiko for svikt i helsehjelpen til den enkelte pasient.

Det ble påpekt tre avvik under tilsynet:

  • Skaun kommune, Rossvollheimen sykehjem har ikke sikret ansatte tilstrekkelig kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.
  • Skaun kommune, Rossvollheimen sykehjem sikrer ikke etterlevelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A
  • Skaun kommune, Rossvollheimen sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktelige.

Dato: 9.august 2011

Mona B Parow
revisjonsleder
Åsmund Edvardsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skaun kommune, Rossvollheimen sykehjem i perioden 21.02.2011 – 29.04.2011. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med kommunale tjenester til eldre og revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Skaun kommune har ett sykehjem, Rossvollheimen sykehjem. Sykehjemmet har 59 plasser fordelt på fem avdelinger.  Rossvollheimen sykehjem ledes av en enhetsleder. Hver avdeling er organisert med en avd.sykepleier samt en ass avd.sykepleier.

Tilsynet var innrettet mot korttidsavdelingen ( 12  plasser), skjermet enhet (10 plasser) samt avdeling Linnea (15 plasser) som er en langtidsavdeling.

Det er fire tilsynsleger tilknyttet sykehjemmet, med til sammen 48 % stilling.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag har mottatt kopi av 2 vedtak etter pasientrettighetsloven kap 4A ved Rossvollheimen i perioden 010109 og frem til varsel om tilsynet 21.02.2011.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.02.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.04.2011.

Verifikasjoner
Det ble anmodet om tilgang til følgende journaler

  • Skjermet enhet: tilgang til 10 journaler, alle inneliggende pasienter
  • Avd Linnea: tilgang til 10 journaler på inneliggende pasienter med mest langtkommet demens
  • Korttids avd: 10 siste journaler for inneliggende pasienter med demensproblematikk

Kommentar: Det ble foretatt gjennomgang av 11 journaler.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Rossvollheimen sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 29.04.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til helsehjelp som ytes pasienter under opphold i sykehjem. Dette gjelder uavhengig av om pasienten har langtidsopphold eller korttidsopphold. Helsehjelp som ytes under avlastning er også omfattet.

Tilsynet skal undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Skaun kommune, Rossvollheimen sykehjem har ikke sikret ansatte tilstrekkelig kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunen § 1-3a jfr § 6-2
  • Lov om pasientrettigheter kap 4 og kap 4A
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Det ble igangsatt gruppevis opplæring i reglene i pasientrettighetsloven kap 4A på sykehjemmet i 2009. Det var svært ulik gjennomføring av gruppearbeidene. Det er ikke foretatt evaluering av opplæringsrunden
  • Det fremkommer liten overordnet styring på kompetansesikring ifht kap 4A. Dette er i stor grad overlatt til den enkelte. Fastsatte møter, eks avdelingsmøter benyttes ikke til opplæring kap 4A
  • En avdeling har fastsatt tid til refleksjon 1 time/uken, for blant annet kap 4A, men fastsatt refleksjonstid har i liten grad blitt gjennomført
  • Flere ansatte uttrykker at opplæringen ifht kap 4A ikke har vært tilstrekkelig. 
  • Det fremkommer i intervju liten kunnskap om regelverket og forståelse av sentrale/relevante vurderinger. Det gis delvis uriktig oppfattelse av regelverket/ sentrale 4A vurderinger
  • Det er uklar forståelse av hvem som har vedtaksmyndighet
  • Det er uklar oppfattelse av hvem som er overordnet faglig ansvarlig. Prosedyre legger ansvaret til kommunelege. Ved intervju og av vedtak er ansvaret lagt til enhetsleder
  • Ved intervju fremkommer en uklar forståelse av pårørendes rolle mht å samtykke til gjennomføring av helsehjelpen.

Avvik 2:

Skaun kommune, Rossvollheimen sykehjem sikrer ikke etterlevelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4-3
  • Pasientrettighetsloven kap 4A
  • Forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Det gjenfinnes ikke rutiner eller systematisk tilnærming for å identifisere mulige tvangssituasjoner. Det fremkom under intervju
    - en uklar forståelse av hvorfor det er viktig å identifisere motstand
    - at medisiner knuses i mat og dører låses uten at det er reflektert eller dokumentert vurderinger ifht 4A-reglene
    - ingen omforent forståelse av samtykkekompetansebegrepet
  • Det fremkommer i pasientjournal at pasient er tvangsvasket uten at vilkår er vurdert eller at vedtak er fattet. Ved intervju fremkommer en høy terskel for å treffe et formelt 4A-vedtak. I stedet er tvangsbruk kun dokumentert i pasientjournalen
  • Det foreligger ingen innarbeidet rutine for vurdering av samtykkekompetanse. Det er ikke avklart hvem som skal vurdere samtykkekompetansen. Det foreligger ingen dokumentasjon på at samtykkekompetanse er vurdert ut over der det er truffet tvangsvedtak
  • Gjennomgang av pasientjournaler viser ingen vurderinger av motstand i forhold til mulige tvangssituasjoner
  • Beskrivelse av tillitskapende tiltak og de gode løsninger for å unngå bruk av tvang gjenfinnes ikke i pasientjournalene 
  • Det foreligger mangelfulle rutiner og prosedyrer for 4A området. Fremlagte prosedyrer for 4A-området er i hovedsak gjengivelse av lovtekst. Ved intervju fremkom at prosedyrene er ukjent for de fleste ansatte, og de brukes heller ikke i det daglige
  • Det fremkommer ikke system for implementering eller revidering av prosedyrene
  • Det er ikke redegjort for gjennomgang av virksomheten ved sykehjemmet mht til å avdekke mulige risikoområder ifht 4A
  • Det er ikke registrert avvik på område for tilsynet. Det fremkommer under tilsynet ikke helhetlig system for avvikshåndtering.  

Avvik 3:

Skaun kommune, Rossvollheimen sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktelige.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsepersonell § 40
  • Forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende: 

Ved intervju og ved gjennomgang av pasientjournaler fremkommer det uklar forståelse og praksis av hva som skal dokumenteres og hvor det skal dokumenteres i Gerica

  • Beskrivelse av tillitskapende tiltak gjenfinnes ikke i pasientjournalene
  • Gjennomgang av pasientjournaler viser ingen vurderinger av motstand i forhold til mulige tvangssituasjoner
  • Det foreligger ingen dokumentasjon på at samtykkekompetanse er vurdert ut over der det er truffet tvangsvedtak
  • Det fremkommer ikke system eller plan for opplæring i journalsystemet Gerica eller hva dokumentasjonen skal innholde
  • Det gjennomføres ikke kontroll med hva som dokumenteres og at dokumentasjonsplikten etterleves

Kommentar:
Formål med pasientrettighetsloven kap 4 A er tosidig. Reglene skal sikre at det ytes helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade for pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen samt forebygge og begrense bruk av tvang gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp og krav til saksbehandling.  

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient, enten ved at utøves ulovlig tvang eller pasienter med manglende samtykkekompetanse og som viser motstand ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil reduseres jo mer forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Tilsynet har spesielt undersøkt følgende områder:

1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten jf pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kap 4A.

2. Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

Selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen og mangler samtykkekompetanse, kan ikke tvungen helsehjelp gjennomføres med mindre det er fattet vedtak hvor det fremgår at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Først må tillitskapende tiltaj forsøkes jf § 4A-3 første ledd.

3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurderinger av om

  • Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
  • Helsehjelpen anses nødvendig
  • Tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelp
  • Det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det gis under tilsynet uttrykk for stort fokus på tilrettelegging av helsehjelpen ut fra individuelle forhold hos pasienten. Det gis beskrivelse av fleksibilitet i gjennomføringen av helsehjelpen for å unngå bruk av tvang.

Det er fremlagt kompetanse- og rekrutteringsplan for helse- og omsorgstjenesten i Skaun kommune 2010-2015 hvor det blant annet er lagt inn opplæring på pasientrettighetsloven kap 4 A høsten 2011. Det vurderes også å benytte de grupper som er etablert under Demensomsorgens ABC til kompetanseheving i reglene i pasientrettighetsloven kap 4A

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap 4A.  Gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang er et særlig risikoområde og ledelsen bør foreta en nærmere gjennomgang av den enkelte helsetjeneste og etablere de nødvendige tiltak for å sikre gjennomføring av helsehjelpen i samsvar med lovens bestemmelser. Slik tilsynet har avdekket har ikke Skaun kommune gjennom planlegging, styring og kontroll sikret at etterlevelse av pasientrettighetsloven kap 4A.

Elementer som bidrar til å redusere risiko for feil vurderinger er kompetanse, refleksjon, system og rutiner, klare prosesser og avklarte ansvarsforhold. Påviste mangler i kommunens internkontroll (ledelse, organisering og styring) innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatte om hvordan reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4A etterleves.

Et grunnleggende krav for å sikre etterlevelse av myndighetskravene er blant annet å gi ansatte tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter, og tilsynet har avdekket at det ikke er gitt tilstrekkelig opplæring om regelverket og myndighetskravene. 

Det er videre ikke foretatt tilstrekkelig avklaring av ansvar og myndighet knyttet til blant annet vurdering av samtykkekompetanse, vedtaksmyndighet eller overordnet faglig ansvarlig.

Tilsynet har avdekket at det ikke er etablert tilstrekkelig styring og kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas. Det fremkommer at virksomheten har utstrakt praksis for muntlig kommunikasjon og rapportering. 

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunen
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournaler
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Presentasjon Rossvollheimen sykehjem
  • Oversikt over ansatte ved de ulike avdelingene
  • Stillingsbeskrivelse for enhetsleder, avd.sykepleier, ass avd.sykepleier, sykepleier, vernepleier, hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider, assistent og tilsynsslege
  • Prosedyre for informasjonsflyt ved sykehjemmet
  • Vaktplaner
  • Prosedyre for helsehjelp, samtykkekompetanse
  • Prosedyre helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse om motsetter seg helsehjelpen
  • Prosedyre avvik og korrigerende tiltak
  • Avvikslogg
  • Redegjørelse for opplæring pasientrettighetsloven kap 4A

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kompetanse- og rekrutteringsplan for helse- og omsorgstjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 21.02.2011
  • Mottatt dokumentasjon fra kommunen 31.03.2011
  • Div epost i forberedelse av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne M Gisnås

Tilsynslege

X

X

 

Karianne Eide

Ass avd.sykepleier

X

X

X

Astri Melby Broli

Avd.sykepleier

x

X

 

Marte Lund

Spesial sykepleier

X

X

X

Katrine Lereggen

Rådmann

X

 

 

Anne Lise Dreyer

Avd.sykepleier

X

 

 

Trude Wikdahl

Enhetsleder

X

X

X

Margareth Selsås

tilsynslege

X

 

X

Camilla Kjeldsberg

Ass avd.sykepleier

X

X

 

Anita Feisen

Ass avd.sykepleier
Systemansvarlig Gerica

X

 

X

Turid Olsø

Hjelpepleier

X

X

X

Toril Kjærem

Avd.sykepleier

X

X

X

Smail Mandzuka

Tilsynslege

X

 

X

Gunnar Gisnås

Tilsynslege

X

 

X

Jan Thomas Flesand

Avd.sykepleier

X

 

X

Janne A Øyås

Hjelpepleier

 

 

X

Karianne Sanden

sykepleier

 

X

X

Sonja Gilde

Hjelpepleier

 

X

 

  • Anita Feisen bistod under verifikasjonsgjennomgang av pasientjournaler i Gerica.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow
Revisor, rådgiver/sykepleier Siri Ramberg
Revisor, seniorrådgiver/jurist Åsmund Edvardsen
Observatør rådgiver Brit Sundal