Rapport fra tilsyn med faglig forsvarlighet ved Sørum Gård Rehabiliteringssenter 2011

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Faglig forsvarlig virksomhet
• Oppfølging av avvik gitt under tilsynet i 2010
• Behandling/omsorg for beboerne
• Dokumentasjon av den beboerrettede virksomheten
• Kompetanse blant personalet.

Fylkesmannen har gjennom flere år ført tilsyn med Stiftelsen Sørum Gård. Tilsynene har flere ganger omhandlet samme tema og de samme forhold er påpekt gjentatte ganger. Tilsynene har frem til 2006 vært lukket for hver gang på bakgrunn av tilbakemeldinger fra virksomheten.

I juli 2008 mottok Fylkesmannen i Sør-Trøndelag henvendelser fra beboere som påpekte svikt i forhold til kvaliteten på oppholdet, men også påpekte mistanke om økonomiske misligheter. Fylkesmannen foretok da et uanmeldt tilsyn ved Stiftelsen Sørum Gård. På bakgrunn av dette besluttet Fylkesmannen å anmelde Stiftelsen Sørum Gård for mistanke om økonomisk misligheter. Politiet henla saken etter bevisets stilling, jf. brev fra Politiet av 31.08.2009.

Som ledd i Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet ble det gjennomført nytt tilsyn i mai 2010. Under dette tilsynet ble det avdekket to avvik.

Stiftelsen Sørum Gård gikk konkurs 6. juli 2010. Foreningen Sørum Gård Rehabiliteringssenter ble etablert 9. juli 2010.

På bakgrunn av at lokaliteter, ledere, ansatte og beboergruppe ikke var endret, konkluderte Fylkesmannen med at funnene fra tilsynet i mai 2010 fremdeles var gjeldende og at den nye virksomheten måtte rette de forhold som var påpekt.

Fylkesmannen har i oppfølgingen av tilsynet gitt råd og veiledning til ledelsen av Foreningen Sørum Gård Rehabiliteringssenter. Tilbakemelding fra virksomheten på tiltak for å lukke de påpekte avvikene, viste at de to påpekte avvikene fremdeles ikke var lukket. Fylkesmannen kunne derfor ikke avslutte tilsynet.

To uker etter at tilsynet i mai 2010 fant sted begikk en av beboerne suicid. Denne hendelsen håndteres som egen tilsynssak.

Tidligere tilsyn, manglende lukking av avvik og hendelsen med beboeren som begikk suicid, medførte en økt bekymring hos Fylkesmannen for virksomheten ved Foreningen Sørum Gård Rehabiliteringssenter. Det ble derfor besluttet å gjennomføre et oppfølgingstilsyn.

Tilsynet viser at det ikke er samsvar mellom hva virksomheten presenterer om tilbudet, og hva vi gjennom tilsynet ser finnes av innhold i rehabiliteringsforløpet og kompetanse for å gjennomføre dette på en forsvarlig måte.

Det er mangelfull kunnskap om hvilke myndighetskrav som gjelder for virksomheten. Særlig gjelder dette kravet til internkontroll, men dette får også virkning for hvordan virksomheten ivaretar andre myndighetskrav for å sikre forsvarlig virksomhet.

Organisasjonen har mange medarbeidere som er ufaglært men har realkompe­tanse på omsorg for rusmiddelavhengige. Etter Fylkesmannens vurdering gjør disse et viktig arbeid for beboerne ved Foreningen Sørum Gård Rehabiliterings­senter. Dette fremkommer bl.a. gjennom samtaler med beboere og ansatte. Sett opp mot det tilbudet virksomheten beskriver av innhold i rehabiliterings­opplegget, foreligger det likevel en risiko for at beboerne ikke blir forsvarlig ivaretatt på grunn av manglende formalkompetanse i virksomheten.

Rehabiliteringssenteret har ikke et system som sikrer et forsvarlig rehabili­teringsforløp. Dette fremkommer både ved inntak, planlegging og evaluering av rehabiliteringsforløpet. Videre er forståelsen av tvangsbestemmelsene og protokollføring mangelfull. Det er heller ikke et tilfredsstillende system for å dokumentere den løpende tjenesteytingen og verifikasjon viser at dokumenta­sjon er mangelfull.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Sørum Gård Rehabiliteringssenter sikrer ikke forsvarlig drift

Dato: 31.3.2011

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

June Iversen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørum Gård Rehabiliterings­senter i perioden 1. mars 2011 - 22. mars 2011. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørum Gård Rehabiliteringssenter er et rehabiliteringssenter for rusmisbrukere mellom 18 og 40 år. Sørum Gård er medlem i Kraft-stiftelsen. Gården ligger et stykke utenfor Trondheim sentrum. Virksomheten bygger på et kristent grunnlag, og omfattes av sosialtjenestelovens bestemmelser.

Sørum Gård Rehabiliteringssenter var tidligere benevnt som stiftelsen Sørum Gård. Denne gikk konkurs 6. juli 2010. Foreningen Sørum Gård Rehabiliteringssenter ble etablert 9. juli 2010.

Sørum Gård Rehabiliteringssenter har en leder, som rapporterer til et styre.

Sørum Gård Rehabiliteringssenter består av tre avdelinger: Utsikten, som er en krise-/akuttavdeling, hovedgården, og en bolig for ettervern / videre­førings­kollektiv. Den daglige aktiviteten ved hovedgården ledes av daglig leder. Tilsynet er avgrenset til å gjelde virksomheten på hovedgården.

I senterets presentasjonsbrev fremgår det at de har et rehabiliteringsprogram som er lagt opp etter et fasesystem med syv faser. Det opplyses at arbeidergruppa teller 15 ansatte, fordelt på 2 sosionomer, sykepleier, vernepleier, psykiatriske hjelpepleiere, 2 barnevernspedagoger, arbeidsledere, økonomer, 1 idrettsinstruktør og arbeidere som har jobbet mye med mennesker i ulike institusjoner m.m. I praksis er det følgende kompetanse ved Foreningen Sørum Gård Rehabiliteringssenter; 1 sosionom, 1 sykepleier, 1 vernepleier, 2 hjelpepleiere, 1 økonom, 6 miljøarbeidere (ufaglærte). Ved hovedgården hvor tilsynet fant sted arbeidet det på tidspunktet for tilsynet; daglig leder 100 %, administrator 100 %, sosionom 100 %, 2 miljøarbeidere i 50 %, 1 miljøarbeider i 60 %, samt at en sykepleier var tilknyttet stedet for arbeid med prosedyrer omkring medikamenthåndtering og for råd ved sykdom. Øvrige ansatte er tilknyttet avdeling Utsikten.

Det er plass til ni beboere ved hovedgården. På det tidspunktet tilsynet fant sted bodde åtte menn ved rehabiliteringssenteret.

Bakgrunn for oppholdet for den enkelte beboer er enten privat avtale mellom beboer og rehabiliteringssenteret, vedtak om opphold i institusjon fra beboerens hjemkommune, eller soning etter straffegjennomføringsloven § 12.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. mars 2011.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 21. mars 2011.

Intervjuer: 2 beboere og 5 ansatte ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 22. mars 2011.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Faglig forsvarlig virksomhet

Oppfølging av avvik gitt under tilsynet i 2010

Behandling/omsorg for beboerne

Dokumentasjon av den beboerrettede virksomheten

Kompetanse blant personalet.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:

Sørum Gård Rehabiliteringssenter sikrer ikke forsvarlig drift

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 7-10 tredje ledd jf § 2-6 jf internkontrollforskriften § 1 og § 4, samt forskrift til sosialtjenesteloven kapittel 5.

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke samsvar mellom hva virksomheten presenterer om tilbudet, og hva tilsynet finner av innhold i rehabiliteringsforløpet og kompetanse for å gjennomføre dette på en forsvarlig måte.
• Ansvar og myndighet er ikke beskrevet og forståelsen er mangelfull.
• Tilsendt dokumentasjon, intervju og verifikasjon viser at kunnskap om hvilke myndighetskrav som gjelder for virksomheten er mangelfull.
• Tilsynet viser at det er mangelfull formalkompetanse for å gjøre sosialfaglig og rusfaglige vurderinger ved innkomst. Det foreligger heller ikke dokumentasjon på at dette er gjennomført. Dette innebærer en risiko for at beboerne ikke blir forsvarlig ivaretatt.
• Tilsendt informasjon om virksomheten viser at rehabiliteringstilbudet er inndelt i syv faser og at det skal legges en struktur for oppholdet. Intervju viser at det i praksis i liten grad planlegges et strukturert forløp. Det kan ikke gjenfinnes spor av behandlingsforløp i den dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet.
• Det foreligger ikke en vurdering av hvilken kompetanse som må være til stede for å ivareta det tilbudet rehabiliteringssenteret beskriver, bl.a. i de syv fasene. Det er ikke laget en opplæringsplan, og det finnes ikke en plan for vedlikehold av allerede eksisterende kompetanse.
• Beboerne har en prøveperiode på 14 dager før kontrakten blir underskrevet. I dette tidsrommet har ikke beboer samtykket til urinprøvetakning eller rutinemessig ransaking av bagasje ved innkomst. Verifikasjon viser at det blir foretatt ransaking av bagasje ved innkomst dersom beboeren ikke kommer direkte fra en annen institusjon.
• Beboer kan i henhold til kontrakten og virksomhetens reglement bli utvist som følge av positiv urinprøve/nekting av å avlegge urinprøve. Prosedyren for urinprøvetaking er ikke avstemt mot myndighetskrav for dette.
• Intervju viser at virksomheten ikke har en omforent forståelse av tvangsbestemmelsene og protokollføring.
• Rehabiliteringssenteret har ikke et tilfredsstillende system for å dokumentere den løpende tjenesteytingen. Verifikasjon viser at det foreligger beboer­informasjon på ulike steder.
• Virksomheten har ikke en enhetlig forståelse av hva som skal dokumenteres og verifikasjon viser at dokumentasjon er mangelfull.
• Informasjon om den enkelte beboer blir håndskrevet i en almanakk som er felles for alle beboerne.

Kommentar:
Sørum Gård Rehabiliteringssenter beskriver seg som en rehabiliteringsinstitusjon som tilbyr tjenester til kommuner og til kriminalomsorgen for soning etter straffegjennomføringsloven § 12.

Kravet om at tjenestene i rusinstitusjoner skal være forsvarlige følger forutsetningsvis av bestemmelsen om fylkesmannens kompetanse som tilsynsorgan, sosialtjenesteloven § 7-10 tredje ledd jf § 2-6. Av merknader til sostjl § 2-1 fremkommer at kommunen skal ha kontroll med at tildelte tjenester og ytelser dekker den enkeltes behov og at tjenestene utføres på en forsvarlig måte. Videre sier internkontrollforskriften § 1 at formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.

Krav om forsvarlighet er knyttet til både forsvarlig styring av virksomheten, jf internkontrollforskriften § 2 annen setning, og krav til at tildeling, innhold og omfang av tjenester, skal være forsvarlig. Når virksomheter tilbyr institusjonsopphold til rusmiddelmisbrukere, vil virksomheten ha en selvstendig plikt til å sikre at virksomheten har et forsvarlig tilbud i forhold til behovet til tjenestemottakere som blir tilbudt plass. Virksomheten må ha kompetanse til å kunne observere og dokumentere endringer under oppholdet, samt å sørge for at for at tjenestemottakere får medisinsk tilsyn og behandling når det er nødvendig, jf forskrift til sosialtjenesteloven § 5-3.

Krav til forsvarlighet er også knyttet til dokumentasjon. Ved bruk av tvang etter forskrift til sosialtjenesteloven kapittel 5 er det stilt et krav om at vedtak om bruk av tvang skal protokollføres.

Sosialtjenesteloven har ingen generell bestemmelse som pålegger journalplikt. I veileder IS-1040, Saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenesten, uttales imidlertid at ”Det anbefales at der det er formålstjenlig bør det foretas dokumentasjon når det ytes sosiale tjenester. Prinsippene som fremgår av helselovgivningen, og de forhold som er omtalt i kapittel 5.1 ovenfor og de påfølgende kapitler (gjelder i hovedsak helsevirksomhet og helsepersonell, Fylkesmannens anm.) bør da følges så langt de passer.” Kravet til forsvarlighet og internkontroll sammenholdt med prinsippene fra helselovgivningen innebærer etter Fylkesmannens vurdering et krav om at dokumentasjon sikrer en kontinuitet i tjenestetilbudet, og at nødvendige og relevante opplysninger nedtegnes slik at viktig informasjon er tilgjengelig.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Som avvikene viser, er det funnet omfattende svikt i styringssystemet og internkontrollen ved Foreningen Sørum Gård Rehabiliteringssenter.

• Planlegging: Oppgaver, ansvar og myndighet er ikke definert, beskrevet eller enhetlig forstått.
• Utføring: Virksomheten har etablert noen rutiner/prosedyrer for enkelte arbeidsoppgaver. Virksomheten har ikke en bemanning med tilstrekkelig kompetanse for å utføre oppgavene i henhold til beskrivelse av egen virksomhet.
• Vedlikehold: Det er ingen systematisk avviksbehandling ved Foreningen Sørum Gård Rehabiliteringssenter og virksomheten har ikke oversikt over risikoområder. Det er mangelfullt system for å forebygge svikt, samt forbedringsarbeid for å sikre at svikt ikke skjer på nytt.

7. Regelverk

Lov om sosiale tjenester av 13. desember 1991 nr. 81 § 7-10 jf. § 2-6 jf. forskrift av 4. desember 1992 nr. 915 § 3-1 hvor det fremkommer;

”Fylkesmannen fører tilsyn med private institusjoner og private boliger med heldøgns omsorgstjenester som ikke er tatt inn i kommunens plan jf § 7-10”.

Lov om sosiale tjenester § 7-10 annet ledd bestemmer;

”Finner fylkesmannen at en institusjon eller bolig som står under tilsyn drives uforsvarlig, kan han gi pålegg om å rette på forholdet eller å legge ned driften”.

Lov om sosiale tjenester § 7-10 tredje ledd

”Vil sosialtjenesten gi økonomisk støtte til et tiltak som ikke er innpasset i kommunens plan, eller bruke tiltaket som en del av sitt tjenestetilbud, må den undersøke og følge med i at det drives i samsvar med denne loven og de forskrifter som gjelder for den, og at det ellers drives på en forsvarlig måte”, jf § 2-6

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

§ 1. Formål

Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene

§ 2. Virkeområde

Forskriften gjelder de virksomheter som omfattes av helselovgivningen og er pålagt internkontrollplikt etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3. I tillegg omfattes de virksomheter som er pålagt plikt etter lov om sosiale tjenester jf. § 2-1, og private institusjoner og private boliger med heldøgns omsorgstjenester, jf. § 7-10.

§ 4. Innholdet i internkontrollen

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Innholdet er nærmere beskrevet i bokstavene a – h.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Tilsynet er et oppfølgingstilsyn etter tilsyn i mai 2010. Vi har etter dette mottatt redegjørelser og kopier av prosedyrer/rutiner. Det ble derfor ikke innhentet ny dokumentasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 9 beboermapper
• Tvangsprotokoll
• Diverse prosedyrer
• Kopi av avtale med farmasøyt
• Brev datert 11.02.2011 med generell informasjon om program og opplegg ved Sørum Gård Rehabiliteringssenter
• Reglement og informasjon for beboere
• Kontrakt mellom beboer og virksomhet
• Kopi av tvangsvedtak

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev med varsel om tilsyn, datert 1. mars 2011
• Brev med utkast til program, datert 7. mars 2011
• E-post fra Sørum Gård Rehabiliteringssenter med oversikt over ansatte, datert 11. mars 2011
• E-post med endelig program, datert 16. mars 2011.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
(ikke publisert her)

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Siri Ramberg
Rådgiver Lars Wikdahl
Rådgiver June Iversen
Konst. fylkeslege Ragnar Hermstad
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold (revisjonsleder)