Helsetilsynet

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved St. Olavs Hospital HF, Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer, avdeling for ortopedi, Trondheim, i perioden 27.06.2011 – 14.10.2011.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, og er en del av tilsynsmyndighetenes satsing i perioden 2009-2012 på tilsyn med tjenester til eldre. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder:

  • ventetid fra innleggelse til operasjon
  • legemiddelbruk
  • behandling av delir (delirium)
  • kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Skrøpelige eldre pasienter har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand, og ikke bare på selve hoftebruddet.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Mangelfulle journaler gir ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Ved påviste regelverksbrudd forutsetter Helsetilsynet i Sør-Trøndelag derfor at helseforetaket undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføring også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapittel 6.

Rapporten omhandler bare de regelverksbruddene som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd.

2. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 (tilsynsloven).
  • Lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven).
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 (journalforskriften).
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 (internkontrollforskriften).

3. Beskrivelse av virksomheten

St. Olavs Hospital HF har ortopedisk kirurgi både ved sykehuset i Trondheim og Orkdal sykehus. Alle de ortopediske enhetene er organisert i Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer, avdeling for ortopedi. Det opplyses under tilsynet at avdelingen har 48 sengeplasser for ortopedi, inkl. 8 femdøgnsenger. Avdelingen mottar og behandler både elektive pasienter og ”øyeblikkelig hjelp”-pasienter. Totalt opererte med diagnosekodene S72.0, S72.1 og S72.2 ved St. Olavs Hospital Trondheim i 2010 var 384. Av tilsendt dokumentasjon frem­kommer at 15 % ventet lenger enn 48 timer på operasjon.

4. Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn ble utsendt 27.06.2011.

Kontaktperson Anne Helene Bækken, kvalitetsrådgiver, St. Olavs Hospital HF.

Journalgjennomgang 14.10.2011: Det ble gjennomgått 32journaler tilhørende pasienter som var blitt operert for hoftebrudd - klassifisert i ASA klasse 3 eller 4 og som hadde fylt 80 år ved operasjonstidspunktet. Journalene som ble gjennomgått var fra tidsrommet 01.04.2010 – 31.07.2011.

Sluttmøte/sluttsamtale ble gjennomført 14.10.2011 med følgende personer:

Avdelingsoverlege Ivar Rossvoll
Seksjonsleder Jon A. Rygh
Sykepleier Ann Kristin Hovin
Sykepleier/prosjektleder Jan Kaare Sørmo Hanssen
Kvalitetsrådgiver Ragnhild Thorin
Økonomirådgiver Toril Rendum
Kvalitetsrådgiver Anne Helene Bækken

Tilsynslaget bestod av:

Revisjonsleder/seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Observatør: seniorrådgiver Linda Grytten, Statens helsetilsyn

5. Hva tilsynet har undersøkt

5.1 Ventetid fra innleggelse til operasjon

Andelen av pasienter med hoftebrudd som opereres innen 48 timer, er nasjonal kvalitetsindikator, med et eget rapporteringssystem. Det innebærer både at det skal foreligge en oversikt over hvor lang ventetiden er på det enkelte sykehus, og hvor mange pasienter som venter utover 48 timer. Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer, noe som også anbefales i ”Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd”. Kvalitetsindikatoren må betraktes som en yttergrense slik at overtredelse uten tilstrekkelig medisinsk begrunnelse vurderes som et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

5.2 Legemiddelbruk

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling og -håndtering. Før operasjonen er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege på sykehuset vurdere om det er nødvendig å foreta seg noe med det samme, eller om problemstillingen skal overlates til fastlege/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker noen faste medisiner, skal også det nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsregulering. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal videreformidles.

5.3 Behandling av delir

Delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd, og er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Delir kan oppstå før eller i forbindelse med innleggelsen, i ventetiden på operasjon eller postoperativt, men har god prognose ved rask utredning og behandling. Man skal få mistanke om delir ved endringer i pasientens mentale tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå. For å forhindre varig hjerneskade må årsakene finnes raskt og korrigeres så langt det er mulig.

5.4 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler hoftebruddet som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

6. Funn og oppfølging av funn

6.1 Vurdering av brudd på myndighetskrav i forhold til ventetid fra innleggelse til operasjon

St. Olavs Hospital Trondheim hadde i 2010 totalt 384 pasienter i de tre aktuelle diagnosekodene. 15 % av disse måtte vente over 48 timer fra innleggelse til operasjon.

Journalgjennomgang av 32 journaler viser at fem pasienter ble operert innen 24 timer etter innleggelse. 18 pasienter ble operert mellom 24 og 48 timer, tre av disse ventet mellom 45 og 47 timer. Videre viser journalgjennomgangen at ni pasienter i utvalget ventet over 48 timer. Årsak til forsinkelsen var ikke medisinsk begrunnet. En av disse ventet i 87 timer, hvorav kun de første 36 timene var medisinsk begrunnet.

Avvik:

Journalgjennomgangen viser at St. Olavs Hospital HF ikke sikrer at skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd får helsehjelp innenfor forsvarlig tidsramme (<48 timer). Videre er ikke ventetiden medisinsk begrunnet.

Avvik fra lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2.

6.2 Vurdering av brudd på journalforskriften i forhold til
dokumentasjon av legemiddelbruk, delir og ernæringsstatus

6.2.1 Legemiddelbruk

Hvilke medikamenter pasienten hadde ved innleggelse fremkommer i all hovedsak i innkomstjournal. Imidlertid var det i fire av journalene beskrevet at det var usikkerhet omkring medisiner ved innleggelsen. Dette ble avklart før operasjon i tre av tilfellene. En epikrise manglet informasjon om hvilke medikamenter pasienten sto på ved utskriving.

Det forelå ingen vurdering av polyfarmasi for de pasienter som lå på ortopedisk avdeling. Epikrisen var i hovedsak klipp/lim fra innkomstjournal, med tillegg av tromboseprofylakse og smertestillende. Imidlertid viste journalgjennomgangen at de pasientene som var med i ortopedi-/geriatriprosjektet hadde en evaluering av medisineringen.

I ett journalnotat fant vi at ortoped hadde bemerket behov for oppfølging av medikasjon, uten at dette var formidlet i epikrisen.

I fire av 32 journaler inneholdt epikrisen i noen grad oppfølging av legemiddelbruk.

6.2.2 Behandling av delir

I 11 av de gjennomgåtte journalene kom det til syne symptomer som kunne tyde på nyutviklet delir i forbindelse med innleggelsen. Av kurve fremkom at det i noen av disse tilfellene var gitt medikamentell behandling. Tilstanden og behandling var omtalt i tre epikriser.

Ingen epikriser beskrev om pasienter var utskrevet med delir.

6.2.3 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Ernæringssituasjon var i liten grad vurdert. Vekt var dokumentert i 10 av de gjennomgåtte journalene. Ernæringssituasjon var ikke beskrevet i epikrisen fra lege og i svært liten grad i sykepleiesammenfatninger.

Pasienter ble i noen journaler beskrevet som avmagret uten at det var dokumentert tiltak for å bedre situasjonen.

Journalgjennomgangen viste at flere av de som ventet lengen på operasjon, ble holdt fastende over lengre tid. Flere av disse pasientene fikk symptomer på forvirring i denne perioden.

De beskrevne manglene er brudd på kravene i journalforskriften §§ 8 og 9, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2. Påviste regelverksbrudd knyttet til mangler i journalføringen gir ikke alene et tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om helseforetakets praksis ved behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd er mangelfull. Manglene i journalføringen gjør imidlertid at Helsetilsynet i Sør-Trøndelag er stiller spørsmål ved om sykehusets mangelfulle journalføring gjenspeiler den faktiske praksis på de undersøkte områdene, og følgelig om sykehusets behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd er faglig forsvarlig.

6.3 Har helseforetaket tilstrekkelig fokus på legemiddelbruk,
behandling av delir og pasientenes ernæringsstatus i
forbindelse med behandling av skrøpelige eldre med
hoftebrudd?

6.3.1 Legemiddelbruk

Polyfarmasi defineres som samtidig bruk av mer enn fem reseptpliktige og/eller ikke-reseptpliktige legemidler, forskrivning av flere medikamenter enn det som er klinisk indisert og/eller et regime som inneholder minst ett unødvendig medikament. Internasjonale og nasjonale studier viser at bruk av for mange medikamenter kan bety problemer med bivirkninger og interaksjoner mellom medikamenter.

Ved gjennomgang av 32 journaler ble det funnet at pasienters legemiddelbruk var dokumentert i innkomstjournal. En epikrise manglet dokumentasjon på pasientens legemiddelbruk. Journalgjennomgangen viste at hovedtyngden av pasienter brukte mer enn fem legemidler. Det forelå ingen vurdering av polyfarmasi for de pasienter som lå på ortopedisk avdeling. Epikrisen var i hovedsak klipp/lim fra innkomstjournal, med tillegg av tromboseprofylakse og smertestillende. Imidlertid viste journalgjennomgangen at de pasientene som var med i ortopedi-/geriatriprosjektet hadde en evaluering av medisineringen.

6.3.2 Behandling av delir

Bakgrunnen for at tilsynsmyndigheten reiser dette spørsmålet er at studier viser at delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd. Forekomsten av delir fremstilles noe forskjellig i de ulike studiene. En norsk studie fra Diakonhjemmet i Oslo påviste delir hos halvparten av hoftebruddpasienter over 65 år i løpet av fem dager etter inngrepet. Delir kan oppstå både før, under og etter operasjon ved hoftebrudd, og kan få alvorlige konsekvenser hvis det ikke blir diagnostisert og behandlet.

I 11 av de gjennomgåtte journalene kom det til syne symptomer som kunne tyde på nyutviklet delir. Forholdene var i liten grad omtalt i epikrisen.

6.3.3 Vurdering av ernæringsstatus

Studier har vist at underernæring øker risikoen for komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, gir redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesensen og gir økt dødelighet. Sykdom er i Norge den viktigste årsaken til underernæring, men manglende kunnskap, interesse og oppmerksomhet blant helsepersonell om ernæringsstatus og – behov er en betydelig medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere under et sykehusopphold.

Ved gjennomgang av 32 journaler ble det ikke funnet dokumentasjon på at det er gjennomført kartlegging og vurdering av ernæringssituasjonen. Vekt var dokumentert i kun 10 journaler. Selv om pasienter ble beskrevet som mager, var det ikke dokumentert iverksatte tiltak. Det var heller ikke i epikrise gjort oppmerksom på ernæringsstatus som et mulig problem. Ved at mange pasienter hadde lang ventetid før operasjon og måtte faste denne tiden, medførte dette en økt risiko for pasientens ernæringssitua­sjon.

7. Oppfølging av funn

Funnene reiser spørsmål om helseforetaket har tilstrekkelig fokus på legemiddelbruk, diagnostisering og behandling av delir og pasientenes ernæringsstatus som en mulig risikofaktor ved behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag ber om at:

  1. Helseforetaket undersøker og analyserer hvorfor virksomheten ikke overholder de nasjonale retningslinjene for ventetid fra innleggelse til operasjon for pasienter innlagt med hoftebrudd, jf. punkt 6.1.
  2. Helseforetaket undersøker og analyserer hvorfor virksomheten har regelverksbrudd i forhold til forskrift om pasientjournal, jf punktene 6.1, 6.2.1, 6.2.2 og 6.2.3
  3. Helseforetaket analyserer om brudd på journalplikten også innebærer mangelfull praksis ved behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd som omtalt under punkt 6.2
  4. Helseforetaket vurderer sin egen praksis når det gjelder å vurdere og følge opp pasienters legemiddelbruk i forbindelse med behandling av hoftebrudd, herunder om virksomheten har nødvendig kunnskap om og fokus på temaet, jf punkt 6.3.1
  5. Helseforetaket vurderer sin egen praksis når det gjelder å vurdere og følge opp delir eller symptomer på delir i forbindelse med behandling av hoftebrudd, herunder om virksomheten har nødvendig kunnskap om og fokus på temaet, jf punkt 6.3.2
  6. Helseforetaket vurderer sin egen praksis når det gjelder å vurdere og følge opp pasienters ernæringsstatus i forbindelse med behandling av hoftebrudd, herunder om virksomheten har nødvendig kunnskap om og fokus på temaet, jf punkt 6.3.3.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag ber om få tilsendt:

Plan for lukking av avviket med lange ventetider for operasjon. Planen må sikre at ventetidsproblemene som er avdekket under dette tilsynet, ikke medfører at andre fagområder blir skadelidende.

Helseforetakets resultat av årsaksanalysen, samt en handlingsplan for hvordan helseforetaket skal sørge for å endre sin praksis slik at myndighetskravene etterleves, jf pkt. 2 ovenfor.

Helseforetakets analyse av om hvorvidt brudd på journalforskriften også innebærer mangelfull praksis, jf pkt. 3 ovenfor.

Helseforetakets vurdering av egen praksis vedr å vurdere og følge opp områdene legemiddelbruk, delir og ernæringsstatus, Jf pkt. 4-6 ovenfor.

Internkontrollen, ledelsens styring og oppfølging av denne delen av pasientbehandlingen, må avspeiles både i årsaksanalysen og i handlingsplanen.

Tidsfrist for innsending av etterspurte dokumenter er 01.12.2011.

Hva kreves for at tilsynet skal avsluttes?

Tilsynet avsluttes ikke før helseforetaket har iverksatt planlagte tiltak i handlingsplanen, samt kontrollert og dokumentert at de korrigerende tiltak har hatt ønsket effekt. Videre at behandling av skrøpelige eldre hoftebruddpasienter er faglig forsvarlig og underlagt tilstrekkelig styring og oppfølging fra helseforetakets side. Ved oppfølging av regelverksbruddene vil Helsetilsynet i Sør-Trøndelag ved behov kunne foreta kontroller av helseforetakets praksis og/eller iverksatte tiltak.