Helsetilsynet

Sammendrag

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming, enn yngre og sprekere pasientgrupper. For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012. Som en del av planleggingen av tilsynene i 2011, gjennomførte Statens helsetilsyn en risikovurdering for å identifisere inntil 15 av de viktigste risikoområdene innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre. Resultatene fra denne risikovurderingen er at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag er valgt som tema for landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten i 2011. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon.

Tjenestetilbudet til eldre pasienter med hjerneslag i St. Olavs Hospital Orkdal Sjukehus er organisert i Medisinsk klinikk. Slagenheten består av 8 senger. Det er ikke gjennomført risiko- eller sårbarhetsvurdering i.f.t. slagbehandling. Bemanningen på sengeposten er ikke i samsvar med anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer.

Behandlingen av slagpasienter foregår tverrfaglig med lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Tverrfaglige møter er i liten grad systematisert. Tjenester fra fysioterapi er redusert på helg og helligdager. Ergoterapeut er kun til stede på hverdager. Sykehuset kjøper logopeditjeneste fra Orkdal kommune.

St. Olavs Hospital Orkdal Sjukehus har opplæringsplaner for nytilsatte og vikarer, samt en kompetanseplan for ekstern kursvirksomhet for pleiepersonalet. Det er ingen plan for internundervisning ved slagenheten.

Tilsynet viser at eldre slagpasienter er en prioritert pasientgruppe og at vurdering av behandlingsforløp skjer på bakgrunn av status for pasienten.

De nasjonale faglige retningslinjene er kjent. Det er etablert prosedyrer for behandlingen, og disse finnes i sykehusets elektroniske kvalitetssystem.

Under tilsynet kom det imidlertid frem at det svikter i gjennomføring av diverse undersøkelser og tester, som iht. intern rutiner og jfr. nasjonale retningslinjer, skal gjennomføres etter ankomst post.

Enheten drives etter prinsippet for gruppesykepleier. Flere sykepleiere har tatt ”slagskolen” ved St. Olavs Hospital. Det er ikke etablert slagsykepleier ved enheten.

Verifikasjon viser at det er svikt i dokumentasjon i forhold til enkelte undersøkelser. Av dokumentasjon fremkommer at pasienter og pårørende får informasjon.

Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt, men det er ikke etablert oppfølging av slagpasienter i spesialisthelsetjenesten.

Tilsendt dokumentasjon viser at det er rutiner for forberedelse av utskrivning fra avdelingen. Verifikasjon viser at det tidlig tas kontakt med hjemkommune for å planlegge utskrivelse.

St. Olavs Hospital Orkdal Sjukehus har et avvikssystem. Gjennom intervju sier alle faggrupper at de kan bruke systemet mer aktivt. Det er ikke etablert system for å gjennomgå trender.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad

St. Olavs Hospital Orkdal Sjukehus bør gjennomgå rutinene for å sikre at slagbehandlingen og dokumentasjon av denne, skjer i henhold til nasjonale retningslinjer.

Dato:

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Inger Williams
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital Orkdal sjukehus i perioden 21.01.2011 – 10.06.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Slagenheten ved St. Olavs Hospital Orkdal Sjukehus har 8 senger, og er organisert i Medisinsk klinikk.

Slagenheten har fast tilknyttet overlege i generell medisin, samt fysioterapeut og ergoterapeut. De kjøper logopeditjenester fra Orkdal kommune, tilsvarende 6 timer pr. uke. Sykepleierbemanningen er oppgitt til en pleiefaktor på 0,6 pr. seng. Enheten har ikke slagsykepleier. De har et definert ett tverrfaglig møte pr. uke, her deltar ikke lege. Flere sykepleiere har deltatt ved ”slagskolen” som gjennomføres ved St. Olavs Hospital Trondheim.

 

Oversikt over aktiviteten i 2010
  Innbyggere i nedslagsfeltetInnlagt med diagnosen I 61, I 63 og I 64Antall over 80 årAntall som ikke lå på slagenheten

St. Olavs Hospital Orkdal sjukehus

Ca 77 000

198

99

0

St. Olavs Hospital Trondheim

Ca 200 000

636

244

85

Samhandling om slagbehandling innen helseforetaket er ikke satt i system– utenom konferanse om den enkelte pasient.

Ergoterapeut er ikke tilgjengelig utenom vanlig arbeidstid. Fysioterapi kan rekvireres på helg/høytid, men brukes i liten grad i forhold til slagpasienter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. januar 2011.

Åpningsmøte ble avholdt 6. juni 2011.

Intervjuer: 11 personer ble intervjuet

+ klinikksjef og stedfortreder for direktørensom som ble intervjuet 10. juni.

Oppsummeringsmøte ble avholdt 7. juni 2011

Sluttmøte ble avholdt 10. mai 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning. Med eldre menes i dette tilsynet personer over 80 år.

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper.

For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Det er valgt å se på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse fordi det er den mest kritiske fasen.

For et par av tilsynets temaer strekker den kritiske fasen seg utover 24 timer, og følgelig gjør også tilsynets fokus det.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt en merknad.

Merknad

St. Olavs Hospital Orkdal Sjukehus bør gjennomgå rutinene for å sikre at slagbehandlingen og dokumentasjon av denne, skjer i henhold til nasjonale retningslinjer.

Merknaden bygger på følgende:

  • Intervju og dokumentgjennomgang viser at diverse undersøkelser og tester, som iht. intern rutiner og jfr. nasjonale retningslinjer, skal gjennomføres etter ankomst post, ikke alltid blir gjennomført.
  • Under intervju kom det frem at med de nåværende ressurser (sykepleie bemanning) er det vanskelig å utføre oppgavene med dokumentasjon på en tilfredsstillende måte.
  • System for tverrfaglige møter er lite formalisert, og tverrfagligheten er i liten grad dokumentert
  • Det er ikke noe system for etterkontroller av slagpasienter, dette overlates til fastlege. Dette begrunnes fra avdelingen i ressursmangel.
  • Enheten har et avvikssystem. Dette er kjent, men blir i svært liten grad benyttet. Årsaken blir angitt å være travelhet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

  • Slagpasienter behandles i hovedsak ved slagenheten
  • Nasjonale retningslinjer er kjent, og interne prosedyrer bygger på disse
  • Det er laget et pasientforløp. Dette er kjent og følges i stor grad
  • Det er et stort fokus på mobilisering og tidlig rehabilitering og intervjuer bekrefter dette.
  • Gjennomgang av journaler viser at fysioterapi- og ergoterapitjenesten lager planer og mål for rehabilitering av den enkelte pasient.
  • På kveld og helg ivaretar pleiepersonellet mobilisering/ tidlig rehabilitering.
  • Forebygging av komplikasjoner synes godt ivaretatt.

6. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

    • Organisasjonskart
    • Oversikt over pasienter over 80 år innlagt ved St. Olavs Hospital HF, avd. Orkdal i 2010
    • Møtestruktur, administrative og faglige møter ved medisinsk avdeling, Orkdal
    • Oversikt over avvik ved B2M i perioden 010110 – 311210.
    • Informasjon om KOVA
    • Pasientforløpsoversikt med bakerforliggende rutiner for trinnene i utredningsprosessen
    • Prosedyrer:

o Hyperakutt hjerneslag – prosedyre for slagpasienter 60 – 85 år med FAST-symptomer som ankommer akuttmottaket innen 8 timer fra symptomdebut

o Behandling av slagpasienter

§ Skjema for Scandinavian Stroke Scale (SSS)

§ Skjema for Barthel ADL-index

§ Skjema – overvåkning ved hodeskade og Glasgow Coma Scale

§ Skjema for svelgtest

§ Blodprøver for pasienter med slag

§ Bruksanvisning for BladderScan

§ Rutine for opptrening av slagpasient

§ Rutine for observasjoner innkomstdag

§ Rutine for observasjoner dag 1-3

§ Rutine for utreise slagpasienter

§ Rutine for sykepleiesammenfatning

o Kartlegging av, og tiltak ved vannlatingsbesvær hos pasienter med akutt hjerneslag

o Pasientansvarlig lege – gjennomføring ved Medisinsk avdeling, Orkdal

o Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder for sykepleiertjenesten ved Orkdal

o Stillingsbeskrivelse for ass. seksjonsleder for sykepleiertjenesten ved Orkdal

o Ansvarsvakt

o Retningslinje for å ivareta pårørendes informasjonsbehov ved innleggelse i sykehus

o Pasientflyt ved Orkdal, inkl. flytdiagram

o Manglende sengekapasitet – ansvar for fordeling av pasienter

o Overflytting av pasienter internt

o Mottak og flytting av pasienter fra akuttmottak til sengeposter, KOVA og operasjonsavdeling

o Ansvar for pasienter som er innlagt ved annen avdeling enn der helseproblemet hører hjemme

o Forberedelse til og utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester

o Hjerneslag, fysioterapi oppfølging

o Innlegging, bruk og stell av PEG-kateter og Mic-key gastrostomiport

    • Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune
    • Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommunene i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF vedr. utskrivningsklare pasienter, inkl. skjema

o Avviksmelding – uenighet om vedtak

  • Forberedelse til og utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester, inkl. sjekkliste – ”Er pasienten utskrivningsklar?”
  • Funksjonsvurdering av pasienter med behov for kommunale tjenester etter utskrivning, inkl. skjema
  • Dokumentasjon og kommunikasjon mellom Fosen DMS og St. Olavs Hospital HF
  • Avtale om kjøp av logopeditjenester
  • Opplærings- og oppfølgingsprogram for nyansatte seksjonsledere
  • Introduksjonsprogram for vikarer
  • Sjekkliste for nytilsatte sykepleiere og hjelpepleiere
  • Oversikt over ressurspersoner ved B2M
  • Introduksjonsprogram for nytilsatte leger ved St. Olavs Hospital HF, Orkdal
  • Opplæringsplan for nytilsatte/vikarer og ansatte som har skiftet arbeidssted
  • Oversikt over møter (internopplæring) gjennomført i 2009, 2010 og våren 2011.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 10 pasientjournaler
  • Gjennomgang av avvik fra 2010
  • Gjennomgang av elektronisk kvalitetssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/ Sør-Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, datert 17. januar 2011
  • Brev med program for formøte, datert 07.02.2011
  • Diverse dokumentasjon fra St. Olavs Hospital HF, datert 6. april 2011
  • Diverse e-poster om program for tilsynsdagene.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inger Johanne Hegstad

Sykepleier

x

X

x

Arnt-Ole Tvenning

Turnuslege

 

X

 

Vegard Holdberg

Ass.lege

x

X

 

Kari Selvnes

Sykepleier

x

X

x

Vidar Fykse

Overlege

 

X

 

Elin Mælen

Ergoterapeut

 

X

x

Marianne Kulbrandstad

Spes. fysioterapeut

x

X

x

Kirsti Lund

Ass.seksjonsleder sykepleier

x

X

x

Martha Risbakken

Seksjonsleder sykepleie

x

X

x

Siegfried Gutschmidt

Seksjonsoverlege

x

X

x

Jorunn Irene Waldahl

Fagutv.spl/Stedfortreder for daglig leder

x

X

x

Randi Marie Rossvold

Adm. koordinator

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold

Revisor: Rådgiver Toril Skjørholm

Revisor: Ass. fylkeslege Inger Williams

 

Det ble avholdt felles sluttmøte 10.06.2011 for St. Olavs hospital HF. Her deltok:

Navn

Stilling

Sykehus

Siegfried Gutschmidt

Seksjonsoverlege

Med. kl. Orkdal

Jorunn Irene Waldahl

Fagutv.spl/Stedfortreder for daglig leder

St. Olavs Hospital Orkdal sjukehus

Randi Marie Rossvold

Adm. koordinator

Med. kl. Orkdal

Martha Risbakken

Seksjonsleder sykepleie

Med. kl. Orkdal

Elin Mælen

Ergoterapeut

Med. kl. Orkdal

Marianne Kulbrandstad

Spes. fysioterapeut

Med. kl. Orkdal

Eiliv Brenna

Klinikksjef

Med. kl.

Bent Indredavik

Avd.overlege

Med. kl. Trondheim

Merete Blokkum

Kvalitetssjef

Med. kl. Trondheim

Karen Hogstad Lund

Fagansvarlig sykepleier

Med. kl. Trondheim

Nina Christin Berg

Seksjonsleder

Med. kl. Trondheim

Maria Radtke

Overlege

Med. kl. Trondheim

Heidi Hammer

Spes. Ergoterapeut

Med. kl. Trondheim

Anne Dahle Løge

Spes. Fysioterapeut

Med. kl. Trondheim

Marit Viken

Seksjonsleder sykepleie

Med. kl. Trondheim

Mary Wamburu

Sykepleier

Med. kl. Trondheim

Anne Helene Bekken

Kvalitetsrådgiver

Med. kl. Trondheim