Helsetilsynet

Sammendrag

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper. For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset

Tidlig rehabilitering

Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til

2012. Som en del av planleggingen av tilsynene i 2011, gjennomførte Statens helsetilsyn en risikovurdering for å identifisere inntil 15 av de viktigste risikoområdene innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre. Resultatene fra denne risikovurderingen er at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag er valgt som tema for landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten i 2011. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon.

Tilbudet til eldre pasienter (over 80 år) med hjerneslag er organisert i Medisinsk klinikk. 159 av 244 slagpasienter over 80 år ble i 2010 direkte innlagt i slagenheten, øvrige slagpasienter blir lagt til andre sengeposter avhengig av plass. Av disse ble noen etter en ny vurdering (og plass) flytt til slagenheten.

Slagenheten ved St. Olavs Hospital Trondheim har 15 senger. Bemanningen på sengeposten samsvarer stort sett med anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer. Enheten drives etter prinsippet for primærsykepleier.

Behandlingen av slagpasienter på slagenheten foregår tverrfaglig med lege, sykepleier, fysioterapeut. Enheten har logopeditjeneste tilknyttet. Det er rutiner for tverrfaglige førstedagsvurdering og oppfølgingsmøte hver torsdag. Tjenester fra fysioterapi er redusert på helg og helligdager. Sykepleierne ved slagenheten har fått opplæring i å ivareta mobilisering/rehabilitering på tidspunkt hvor fysioterapeut ikke er til stede. Tilsynet viser imidlertid at ikke alle slagpasienter blir innlagt ved slagenheten. Det er ikke samme grad av tverrfaglighet ved de andre postene, og intervjuer og journalgjennomgang viser at nasjonale retningslinjer i varierende grad blir fulgt på andre sengeposter som mottar slagpasienter.

St. Olavs Hospital Orkdal Trondheim har opplæringsplaner for nytilsatte og vikarer, samt plan for internundervisning. De finnes imidlertid ikke noe system for overføring kompetanse fra slagenheten til de andre avdelingene som mottar slagpasienter

Verifikasjon viser at St Olavs Hospital Trondheim, Medisinsk klinikk, bør gå gjennom sine rutiner for å sikre deler av dokumentasjon i forbindelse med slagbehandlingen. Diverse skjema som benyttes kan med fordel bli skannet inn i journalen.

Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt. Slag- pasienter som skrives ut til hjemmet blir fulgt opp på slagpoliklinikk. Videre har Slagenheten etablert en dagbehandling for rask utredning av TIA-pasienter.

Tilsendt dokumentasjon viser at det er rutiner for forberedelse av utskrivning fra avdelingen. Verifikasjon viser at det tidlig tas kontakt med hjemkommune for å planlegge utskrivelse.

St. Olavs Hospital Trondheim har et avvikssystem. Gjennom intervju sier alle faggrupper at de kan bruke systemet mer aktivt. Det er ikke etablert system for å gjennomgå trender.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt to merknader.

Merknad 1

St Olavs Hospital Trondheim har et forbedringspotensial i å påse at alle slagpasienter får en behandling etter retningslinjene for slagbehandling.

Merknad 2

St Olavs Hospital Trondheim, Medisinsk klinikk, bør gå gjennom sine rutiner for å sikre deler av dokumentasjon i forbindelse med slagbehandlingen.

Dato:

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

 

Inger Williams
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital Trondheim i perioden 21.01.2011 – 10.06.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet som Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør- Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Slagenheten ved St. Olavs Hospital Trondheim har 15 senger. I dokumentasjon tilsendt fra St. Olavs Hospital HF i forbindelse med tilsynet fremkommer følgende oversikt over innleggelse av slagpasienter over 80 år i 2010:

85 av 244 pasienter ble initialt innlagt annen avdeling enn slagenheten p.g.a. plassmangel. 159 av 244 pasienter ble behandlet i slagenheten under hele oppholdet. 197 av 244 pasienter ble behandlet helt eller delvis i slagenheten.

Slagenheten har personell som fast stort sett tilsvarer normen i Nasjonal veileder for slagbehandling; 3,7 overleger i generell medisin, 2.6 fysioterapeut, en pleiefaktor på 1.4 pr. seng. Slagenheten har to slagsykepleiere.

De har tilgang på logoped, men med noe mindre ressurs enn hva som er anbefalt i nasjonal veileder. Det er ikke er ergoterapeut ved sengeposten. Fysioterapi kan rekvireres på helg/høytid, men brukes i liten grad i forhold til slagpasienter.

Slagpasienter som skrives ut til hjemmet blir fulgt opp på slagpoliklinikk. Videre har Slagenheten etablert en dagbehandling for rask utredning av TIA-pasienter.

Slagenheten har et ambulerende team som består av sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Dette er involvert med forberedende hjemmebesøk, kontakt med kommunene og oppfølging inntil kommunens hjelpeapparat overtar behandling-/rehabiliteringsansvaret.

Samhandling om slagbehandling innen helseforetaket er ikke satt i system – utenom konferanse om den enkelte pasient.

Oversikt over aktiviteten i 2010
 Innbyggere i nedslagsfeltetInnlagt med diagnosen I 61, I 63 og I 64Antall over80 årAntall som ikke lå på slagenheten
St. Olavs HospitalOrkdal sjukehus

Ca 77 000

198

99

0

St. Olavs HospitalTrondheim

Ca 200 000

?

244

85

St. Olavs Hospital HF, slagenheten, har i flere år gjennomført en ”slagskole”. Dette er et systematisk undervisningsopplegg for ansatte ved slagenheten. Undervisningen går over seks måneder og består av 40 forelesninger om slag, slagbehandling og slagrehabilitering. Denne opplæringen har vært tilgjengelig for personell fra slagenhetene ved alle helseforetakene i Midt-Norge.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. januar 2011.

Åpningsmøte ble avholdt 8. juni 2011.

Intervjuer: 12 personer ble intervjuet + klinikksjef og stedfortreder for direktøren som som ble intervjuet 10. juni.

Oppsummeringsmøte ble avholdt 9. juni 2011

Sluttmøte ble avholdt 10. mai 2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning. Med eldre menes i dette tilsynet personer over 80 år.

Pasientgruppen tilsynet omhandler er skrøpelige eldre som trenger bredere tilnærming enn yngre og sprekere pasientgrupper.

For å avgrense tilsynets omfang er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt som kan få stor negativ betydning for den enkelte pasient:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Det er valgt å se på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse fordi det er den mest kritiske fasen.

For et par av tilsynets temaer strekker den kritiske fasen seg utover 24 timer, og følgelig gjør også tilsynets fokus det.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet. Det ble gitt to merknader.

Merknad 1

St Olavs Hospital Trondheim har et forbedringspotensial i å påse at alle slagpasienter får en behandling etter retningslinjene for slagbehandling

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • St. Olavs Hospital HF synes ikke å ha en overordnet ”policy” for en helhetlig slagbehandling.
  • Intervjuer og journalgjennomgang viser at nasjonale retningslinjer i varierende grad blir fulgt på andre sengeposter enn slagenheten.
  • Det tar lengre tid å få fysioterapi vurdering når pas ligger på andre avd.
  • Det er ikke samme tverrfaglige fokus ved andre enheter enn slagenheten.
  • De finnes ikke etablert rutiner for å overføre kompetanse fra slagenheten til de andre avdelingene som mottar slagpasienter
  • Enheten har et avvikssystem. Dette blir i liten grad benyttet.

Merknad 2

St Olavs Hospital Trondheim, Medisinsk klinikk, bør gå gjennom sine rutiner for å sikre deler av dokumentasjon i forbindelse med slagbehandlingen

Merknaden bygger på følgende:

  • Mobilisering er ikke lett å gjenfinne i sykepleierdokumentasjon Dokumentasjon av logopeditjenesten er mangelfull Førstedagsskjema kan med fordel skannes inn i journal
  • Obs. skjema fra andre avdelinger kan med fordel skannes inn i journal.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

Intervju viser at Nasjonale retningslinjer for slagbehandling er kjent.

St. Olavs Hospital HF, slagenheten har i flere år gjennomført en ”slagskole”.

Dette er et systematisk undervisningsopplegg for ansatte ved slagenheten.

Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag synes godt ivaretatt

Slagpasienter, som skrives ut til hjemmet, blir poliklinisk fulgt opp

Slagenheten har etablert en dagbehandling for utredning av TIA-pasienter

Gode rutiner og praksis for kommunikasjon med primærhelsetjenesten

6. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over pasienter over 80 år innlagt ved St. Olavs Hospital HF, Trondheim i 2010
  • Møtestruktur, administrative og faglige møter ved slagenheten, Medisinsk avdeling, Trondheim
  • Prosedyrer:
    • Hyperakutt hjerneslag – prosedyre for slagpasienter 60 – 85 år med FAST-symptomer som ankommer akuttmottaket innen 8 timer fra symptomdebut
    • Behandling av slagpasienter
      Skjema for Scandinavian Stroke Scale (SSS)
      Skjema for Barthel ADL-index
      Skjema – overvåkning ved hodeskade og Glasgow Coma Scale
      Skjema for svelgtest
      Blodprøver for pasienter med slag
      Bruksanvisning for BladderScan
      Rutine for opptrening av slagpasient
      Rutine for observasjoner innkomstdag
      Rutine for observasjoner dag 1-3
      Rutine for utreise slagpasienter
      Rutine for sykepleiesammenfatning
    • Kartlegging av, og tiltak ved vannlatingsbesvær hos pasienter med akutt hjerneslag
    • Retningslinje for å ivareta pårørendes informasjonsbehov ved innleggelse i sykehus
    • Manglende sengekapasitet – ansvar for fordeling av pasienter
    • Overflytting av pasienter internt
    • Ansvar for pasienter som er innlagt ved annen avdeling enn der helseproblemet hører hjemme
    • Forberedelse til og utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester
    • Hjerneslag, fysioterapi oppfølging
    • Innlegging, bruk og stell av PEG-kateter og Mic-key gastrostomiport
  • Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune
  • Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommunene i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF vedr. utskrivningsklare pasienter, inkl. skjema
  • Avviksmelding – uenighet om vedtak
  • Forberedelse til og utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester, inkl. sjekkliste – ”Er pasienten utskrivningsklar?” Funksjonsvurdering av pasienter med behov for kommunale tjenester etter utskrivning, inkl. skjema
  • Dokumentasjon og kommunikasjon mellom Fosen DMS og St. Olavs Hospital HF

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 25 pasientjournaler
  • Gjennomgang av avvik fra 2010
  • Gjennomgang av elektronisk kvalitetssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal/ Sør- Trøndelag:

  • Varselbrev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, datert 17. januar 2011
  • Brev med program for formøte, datert 07.02.2011
  • Diverse dokumentasjon fra St. Olavs Hospital HF, datert 6. april 2011
  • Diverse e-poster om program for tilsynsdagene.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Helge Haarstad

Med. fagsjef, St. Olavs Hosp.

X

X

 

Merete Blokkum

Kvalitetssjef, St. Olavs Hosp.

X

   

Eiliv Brenna

Klinikksjef Med. klinikk

X

X

 

Karen Hogstad Lund

Fagansv. sykepl. Med. kl.

X

X

X

Bent Indredavik

Avd.overlege, slagenheten

X

X

X

Nina Christine Berg

Seksjonsleder spl. nyreposten

X

X

 

Maria Radtke

Overlege, nyreposten

X

X

 

Ingrid Jensås

Sykepleier, nyreposten

X

X

X

Marius A. Øvrehus

Ass.lege, nyreseksjonen

X

X

 

Sølvi Åsvold

Slagsykepl., slagenheten

X

X

 

Heidi Hammer

Spes. Ergot., slagenheten

X

X

 

Anne Dahle Løge

Spes. Fysioterapeut

X

X

X

Marit Viken

Seksj.leder spl., slagenheten

X

X

X

Mary Wamburu

Sykepleier, slagenheten

 

X

 

Torgeir Wethal

Ass.lege, slagenheten

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: Rådgiver Toril Skjørholm
Revisor: Ass. fylkeslege Inger Williams

Det ble avholdt felles sluttmøte 10.06.2011 for St. Olavs Hospital HF. Her deltok:

Deltakere på felles sluttmøte
NavnStillingSykehus

Siegfried Gutschmidt

Seksjonsoverlege

Med. kl. Orkdal

Jorunn Irene Waldahl

Fagutv.spl/Stedfortreder for daglig leder

St. Olavs Hospital Orkdal sjukehus

Randi Marie Rossvold

Adm. koordinator

Med. kl. Orkdal

Martha Risbakken

Seksjonsleder sykepleie

Med. kl. Orkdal

Elin Mælen

Ergoterapeut

Med. kl. Orkdal

Marianne Kulbrandstad

Spes. fysioterapeut

Med. kl. Orkdal

Eiliv Brenna

Klinikksjef

Med. kl.

Bent Indredavik

Avd.overlege

Med. kl. Trondheim

Merete Blokkum

Kvalitetssjef

Med. kl. Trondheim

Karen Hogstad Lund

Fagansvarlig sykepleier

Med. kl. Trondheim

Nina Christin Berg

Seksjonsleder

Med. kl. Trondheim

Maria Radtke

Overlege

Med. kl. Trondheim

Heidi Hammer

Spes. Ergoterapeut

Med. kl. Trondheim

Anne Dahle Løge

Spes. Fysioterapeut

Med. kl. Trondheim

Marit Viken

Seksjonsleder sykepleie

Med. kl. Trondheim

Mary Wamburu

Sykepleier

Med. kl. Trondheim

Anne Helene Bekken

Kvalitetsrådgiver

Med. kl. Trondheim