Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynene i Midt-Norge gjennomførte tilsyn med tverrfaglig spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere ved Trondheimsklinikken, Poliklinikk rus avhengighet og LAR 25.-26.oktober 2011. Denne rapporten beskriver de observasjoner og funn som ble avdekket.

Aktuelle tilsyn er et oppfølgingstilsyn av tilsvarende tilsyn gjennomført i 2006 for enkelte virksomheter i Midt Norge. Tilsynets tema er innrettet mot et helhetlig behandlingsløp, definert i:

Mottak og vurdering av henvisninger

Om virksomheten håndterer henvisninger på en forsvarlig måte i fht når henvisninger vurderes, hvem som vurderer henvisninger, om pasienten vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp med individuell behandlingsfrist og på hvilket grunnlag dette vurderes.

Kartlegging og utredning

Om virksomheten er tilrettelagt for å skaffe tilstrekkelig kunnskap om pasientens tilstand slik at konkret, tilpasset og hensiktsmessig behandling kan iverksettes. Herunder om virksomheten har tilgang på kompetanse som gjør det mulig å avklare somatiske og psykiatriske problemstillinger samt sosial og rusrelaterte forhold.

Behandling

Virksomheten må ha tilgang på nødvendig kompetanse avhengig av behandlingsnivå og behandlingstilbudets utforming/egenart. Det må tilrettelegges for individuelle forhold, og behandlingen mdekke de medisinske-, psykologiske- og sosialfaglige problemstillinger hos den enkelte pasient, herunder evaluering av behandlingsresultater.

Avslutning og oppfølging

 

Avslutningen av behandlingen bør være planmessig og styrt slik at pasienten sikres sammenhengende tiltakskjede. Dette inkluderer blant annet etablering av nødvendig samhandlingsarena/møter samt bruk av epikriser.

Tilsynet har fokus pen sammenhengende og helhetlig behandlingskjede, herunder ivaretakelse av tverrfaglighet samt hvilket samarbeid som etableres i behandlingsforløpet.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet, men tilsynsmyndigheten har i sin gjennomgang funnet grunn tilgi to merknader.

Merknad 1

Trondheimklinikken Poliklinikk rus avhengighet og LAR bør vurdere behovet for overordnet styring av tverrfaglig forankring av behandlingsforløpet i poliklinikken

Merknad 2

Rusbehandling Midt-Norge Trondheimsklinikken Poliklinikk rus avhengighet og LAR bør forbedre systemet for sikring av dokumentasjonskravet

Dato: 14.desember 2011

Mona B. Parow
revisjonsleder
Åse Hansen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trondheimklinikken Poliklinikk rus avhengighet og LAR i perioden 22.06.2011- 26.10.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Poliklinikken rus avhengighet og LAR (tidligere LAR-Midt)er en del av Trondheimklinikken, som eies av Rusbehandling Midt-Norge HF.

Trondheimsklinikken ble etablert desember 2010 og består av følgende tilbud:

  • Døgnavdeling ungdom
  • Døgnavdeling voksne
  • Poliklinikk for rus og avhengighet, herunder LAR
  • Psykiatrisk Ungdomsteam (PUT-St.Olav)

Hovedkontoret ved Kompetansesenter rus - Midt-Norge er lokalisert til Trondheimklinikken. Dette inkluderer også en FoU-avdeling og et Lærings- og mestringssenter som har fokus på pårørende.

Poliklinikken rus avhengighet og LAR har overordnet ansvar for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i helseregionen Midt-Norge med 87 kommuner. Dette innebærer et ansvar for å godkjenne behandlingsforløpet og bidra med veiledning til kommune/fastlege og andre helsetilbud.

Poliklinikken rus avhengighet og LAR har pr i dag 23 ansatte, bestående av behandlere (sykepleiere, sosionomer, vernepleiere), en overlege, en ass lege og en psykolog. Poliklinikken er organisert med avdelingsleder og teamledere.

Samorganiseringen i Trondheimklinikken har medført tilgang til ressurser/kompetanse i de øvrige avdelinger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.06.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Apningsmøte ble avholdt 25.10.2011.

Verifikasjoner

Det ble bedt fremlagt følgende journaler for utvelgelse til gjennomgang:

  • 10 siste vurderte søknader/henvisninger (inkl avviste)
  • 10 journaler på pasienter til pågående utredning/behandling
  • 10 journaler på pasienter hvor behandlingen er avsluttet og oppfølging overført andre

Teamleder Morten Møller Olsø bistod under gjennomgangen av pasientjournaler i Rusdata.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Revisjonsteamet hadde en kort befaringsrunde i klinikkens nye lokaler 25.10.2011.

Sluttmøte ble avholdt 26.10.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets tema er innrettet mot et helhetlig behandlingsløp, definert i

Mottak og vurdering av henvisninger

Om virksomheten håndterer henvisninger på en forsvarlig måte i fht når henvisninger vurderes, hvem som vurderer henvisninger, om pasienten vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp med individuell behandlingsfrist og på hvilket grunnlag dette vurderes.

Kartlegging og utredning

Om virksomheten er tilrettelagt for å skaffe tilstrekkelig kunnskap om pasientens tilstand slik at konkret, tilpasset og hensiktsmessig behandling kan iverksettes. Herunder om virksomheten har tilgang på kompetanse som gjør det mulig å avklare somatiske og psykiatriske problemstillinger samt sosial og rusrelaterte forhold.

Behandling

Virksomheten mha tilgang pnødvendig kompetanse avhengig av behandlingsnivå og behandlingstilbudets utforming/egenart. Det m tilrettelegges for individuelle forhold, og behandlingen mdekke de medisinske-, psykologiske- og sosialfaglige problemstillinger hos den enkelte pasient, herunder evaluering av behandlingsresultater.

Avslutning og oppfølging

Avslutningen av behandlingen bør være planmessig og styrt slik at pasienten sikres sammenhengende tiltakskjede. Dette inkluderer blant annet etablering av nødvendig samhandlingsarena/møter samt bruk av epikriser.

Tilsynet har fokus på en sammenhengende og helhetlig behandlingskjede, herunder ivaretakelse av tverrfaglighet samt hvilket samarbeid som etableres i behandlingsløpet.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har i sin gjennomgang funnet grunn til å gi to merknader.

Merknad 1

Trondheimklinikken Poliklinikk rus avhengighet og LAR bør vurdere behovet for overordnet styring av tverrfaglig forankring av behandlingsforløpet i poliklinikken

Merknaden bygger på følgende:

  • Pasientene bringes til tverrfaglige møter ved behov. Det er ikke uttrykt klare forventninger om/hvor ofte dette skal skje. Kommentar:
  • Etter tilsynsmyndighetens vurdering bør poliklinikken vurdere om det som kvalitetssikring av tverrfagligheten i behandlingsforløpet i poliklinikken skal defineres rammer for et minimum av faste vurderingstidspunkt i tverrfaglige møter/team. Når tverrfaglige drøftelser i poliklinikk skjer ved behov, kan pasienten teoretisk gå gjennom hele behandlingsforløpet i poliklinikken uten at dette har vært innom etablerte tverrfaglige møter/team
  • Overføringsmøte i ansvarsgruppen markerer avslutning av tverrfaglig spesialiserte tjenester. Det er ingen forventning om tverrfaglig drøftelse i poliklinikk før behandler drøfter avslutning i ansvarsgruppen. Det utarbeides epikrise som gjennomgås og kvalitetssikres av overlege ved poliklinikken.

Kommentar:

Etter tilsynsmyndighetens vurdering bør det drøftes om det skal etableres rammer for drøftelser i poliklinikken før det gjennomføres avslutningsmøte i ansvarsgruppe

Merknad 2

Rusbehandling Midt-Norge Trondheimsklinikken Poliklinikk rus avhengighet og LAR bør forbedre systemet for sikring av dokumentasjonskravet

Merknaden bygger på følgende

  • Avdelingsleder er definert som journalansvarlig, uten at det er nærmere beskrevet hva som ligger i denne funksjonen
  • Det kan ikke spores hvem som deltar i tverrfaglige drøftelser.
  • Resultat fra vurderingsteam viser konklusjon men ingen drøftelser.
  • Det er ikke etablert systematisk kontroll (stikkprøver) av pasientjournaler.

Kommentar:

Poliklinikken rus avhengighet og LAR dokumenterer i Rusdata, som fremstår som hovedjournal. All løpende journalføring og korrespondanse ligger i Rusdata. Det finnes papirjournal med innkommet korrespondanse samt kopi av utgående korrespondanse. Det gis opplæring til nytilsatte etter sjekkliste. Det er i Rusdata lagt inn frister for automatisk signering av journalnotat. Avdelingsleder er definert som journalansvarlig, uten at det er nærmere beskrevet hva som ligger i denne funksjonen. Gjennomgang av pasientjournaler viser fortløpende dokumentasjon i pasientforløpet. Det er imidlertid etter vår vurdering grunnlag for i større grad å klargjøre krav til innhold i pasientjournalene samt å styrke det systematiske oppfølgings- og kontrollansvaret

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det fremkommer gjennom prosedyre, intervju og journalgjennomgang system for håndtering av henvisninger som sikrer mottak, registrering og tverrfaglig vurdering. Journalgjennomgang viser at rett til nødvendig helsehjelp blir vurdert og det fastsettes individuelle behandlingsfrister, med tilbakemelding til pasient og henviser. I  ukestartmøte (mandagsmøter) gjennomgås pasientlister.

Prosedyre og "metodebok" klinisk løp beskriver oppstart og behandlingsløp i Poliklinikk rus avhengighet og LAR. Det oppnevnes behandler fra "team aktiv rehabilitering" som følger pasienten gjennom behandlingsforløpet. Behandleransvaret er beskrevet i prosedyre og sjekkliste, og er kjent i virksomheten. Behandler innkaller til startmøte hvor pasient, behandler, fastlege og NAV/kommune primært møter, evnt pårørende. Ansvarsgruppe etableres og individuell plan utarbeides. Avrusing bestilles av behandler der dette er aktuelt (LAR R). Behandler initierer trekantsamtale (behandler, pasient og avrusingsinstitusjon) i løpet av siste uke i avrusingsoppholdet.  Behandler bestiller medikament. Ved oppstart LAR etableres tett pasientkontakt, samtale 1gang i uken. Denne foregår enten ved direkte konsultasjon eller ved telefonsamtale. Det er under etablering fast konsultasjon med lege i løpet av de første tre måneder. Det er struktur for ansvarsgruppemøte hver tredje måned med blant annet evaluering av individuell plan. Poliklinikken har innført "behandlerpar" som ledd i å etablere drøftingsarena for den enkelte behandler.

Det er etablert struktur for tverrfaglige møter i poliklinikken. Det er ukentlige møter for teamene, med deltakelse av lege. Psykolog deltar i "team aktiv rehabilitering". Det gjennomføres videre behandlingsmøter hver mandag med både lege og psykolog til stede. Pasientene diskuteres i tverrfaglige møter ved behov. Det er ikke uttrykt klare forventninger om/hvor ofte dette skal skje.

Det skrives referat fra møtene. Behandler er ansvarlig for å føre opplysninger i journal for den enkelte pasient. Behov for viderehenvisning vil bli drøftet med lege og eller psykolog.

Et LAR R pasientforløp er på ca 12 måneder. LAR S ca 6 måneder. Tidspunkt for overføring besluttes av behandler i samarbeid med ansvarsgruppen. Det utarbeides individuell plan for overføring, hvor kommunen overtar koordineringsansvaret. Overføringsmøte i ansvarsgruppen markerer avslutning av tverrfaglig spesialiserte tjenester. Det er ingen forventning om tverrfaglig drøftelse i poliklinikk før behandler drøfter avslutning i ansvarsgruppen. Det utarbeides epikrise som kvalitetssikres og godkjennes av overlege ved poliklinikken. Nr pasienten er overført, flyttes poliklinikkens oppfølging fra "team aktiv rehabilitering" til "team overførte", som kontaktes ved behov. Poliklinikken vil innta en aktiv veiledningsrolle, spesielt i forhold til fastlegene. Det gjennomføres årlige statusrapporter for alle overførte.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Roller og ansvar mellom klinikkleder, avdelingsleder og teamledere fremstr som avklart.  Det er etablert struktur for b de faglige og administrative møter.

Det er fremlagt risiko- og sårbarhetsanalyse for LAR-Midt 2010. Tilsynsmyndigheten er forelagt rapport fra delprosjekt 1 for etablering av Trondheimsklinikken. Om- og samorganiseringen har medført en organisatorisk og faglig gjennomgang av virksomheten, med plan for tiltak på kort og på lang sikt med definerte frister. Delprosjektet hadde blant annet fokus på implementeringen av ny organisasjon og behandlingsmodell.

Det er fremlagt oversikt over kompetanse ved poliklinikken. Under etableringen av Trondheimsklinikken har det vært fokus på felles faglig plattform. Det foreligger plan for internundervisning 2011. Det redegjøres for at kognitiv terapi og MI har vært satsingsområder. Det er pr i dag ass lege i LIS-utdanning samt psykolog i spesialisering. Notat - langtidsbudsjett 2012 - 2017 drøfter behov for kompetanseheving ved Trondheimsklinikken, herunder Poliklinikken rusavhengighet LAR, hvor det fremkommer behov forstyrke ressursene med psykologstilling.

Det er utarbeidet en rekke prosedyrer for poliklinikken. Disse ligger i EQS. Avdelingsleder er ansvarlig for prosedyrene. Prosedyrene er kjent og tatt i bruk. Prosedyrene revideres på fastsatt revisjonstidspunkt. Nye prosedyrer/reviderte varsles ansatte gjennom EQS og epost, samt blir gjennomgått på personalmøter, fagdager og lignende

System for avvikshåndtering er etablert og tatt i bruk.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter Lov om helsepersonell Forskrift om pasientjournaler
  • Forskrift om legemiddelh ndtering
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Notat Overordnet behandlingstilnærming
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte, utdanning og kompetanse
  • Stillingsbeskrivelse behandler
  • Stillingsbeskrivelse teamleder
  • Stillingsbeskrivelse overlege
  • Plan for internundervisning for ansatte 2011
  • Sjekkliste for rettighetsvurdering og fristfastsetting
  • Prosedyre - pasientforløp Trondheimsklinikken
  • Metodebok/håndbok for pasientforløp LAR
  • Samarbeidsavtale mellom pasient, kommune/henviser og Rusbehandling Midt-Norge
  • Samhandling med psykisk helsevern
  • Samhandlingsavtale mellom Rusbehandling Midt-Norge og St Olavs Hospital
  • Prosedyre avvikshåndtering
  • Skjema for oppsummering av avvik

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Statistikk, aktuelle tall 2010
  • Notat langtidsbudsjett 2012-2017
  • Prosedyre - funksjonsbeskrivelse medisinsk faglig rådgiver ved Trondheimsklinikken
  • Risiko- og sårbarhetsvurdering ved LAR-Midt 2010
  • Oversikt over møteplan - uke
  • Rapport delprosjekt 1- kulturbygging, fagutvikling og samhandling
  • Prosedyre -journal
  • Prosedyre - oppstart LAR-planlegging og avrusing
  • Prosedyre - rusepisoder/tilbakefall i LAR- h ndtering
  • Prosedyre - avslutning av LAR
  • Prosedyre - overføring-gjeldende rammer
  • Prosedyre - nytilsatte-opplæring
  • Klinikkstruktur
  • Hovedmål pasientbehandling
  • Flytdiagram - et poliklinisk behandlingsforløp
  • Pasientoversikt

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 22.06.2011
  • Mottatt dokumentasjon pr epost 26.08.2011
  • Div epost i forberedelse av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kirsti Moe Samdal

Behandler

X

 

X

Cecilie Skjervold

Sosionomstudent

X

   

Marthe Løhre

Lege

X

   

Geir Aa

Behandler

X

X

 

X X

 

Camilla Kristiansen

Behandler

X

   

Wenche Solbakk Bergvin

Behandler

X

   

Hanne Lilleøen

Økonomi konsulent

X

   

Tonje Holter

Teamleder

X

( X )

 

Erik Strandbakke

Behandler

X

     

Hanne L Berg

Behandler

X

   

Pia Strømholm

Behandler

X

   

Sven Erik Bjørgan

Behandler

X

   

Geir Wighammer

Behandler

X

   

Helene Finseraas

Behandler

X

   

Øystein Hesselberg

Behandler

X

X

 

Linda Rikstad

Behandler

X

X

 

Unni Korshavn

Avd.leder

X

X

X

Morten Møller Olsø

Teamleder

X

X

X

K Wahlstrøm

Behandler

   

X

Berit Nordstrand

Overlege

 

X

X

Elisabeth PG Mølmann

Psykolog

 

X

X

Kristin Smedsrud

Klinikkleder

 

X

X

(x) Tonje Holter hadde forfall til intervju

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Revisjonsleder, seniorr dgiver/jurist Mona B Parow Revisor, r dgiver Ase Hansen

Revisor, ass fylkeslege Tor-Finn Granlund

Revisor, rådgiver Lars Wikdahl