Rapport fra tilsyn med radiologiske tjenester ved St. Olavs Hospital HF 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering, styring og ledelse
• Kompetanse
• Mottak og prioritering ved henvisning om radiologiske undersøkelser
• Samhandling og kommunikasjon.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Fylkesmannen i Sør-Trøndelag i inneværende år. Tilsyn gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen Møre og Romsdal i og Fylkesmannen i Nord- Trøndelag.

Tilsynet ved St. Olavs Hospital HF, Klinikk for bildediagnostikk ble gjennomført ved ulike seksjoner i Trondheim og Avdeling for røntgen Orkdal.

Organisering, styring og ledelse av virksomheten er kjent.

Avdelingen har kompetanseplan som omfatter plan for videreutdanning og intern opplæring. Opplæring av LIS-leger foregår etter eget program.

Radiolog er tilgjengelig på døgnbasis. Det benyttes en del vikarer p.g.a. begrenset stillinger/tilgang på radiologer. Tilsynet har avdekket at kompetansen hos vikar ikke alltid har vært tilfredsstillende. Rutiner for å kvalitetssikre vikarenes kompetanse, før oppstart, ved oppstart eller ved systematisk gjennomgang av utført arbeid er ikke systematisert.

Det foreligger etablerte rutiner for å sikre regelmessig kontroll og service av utstyr.

Avdelingen har rutiner for mottak av henvisninger. Merkantilt personell setter opp time for røntgen skjelett og røntgen thorax, mens øvrige henvisninger sendes radiolog for prioritering.

Tilsynet har avdekket at det forekommer feilhenvisninger fra henvisende instans. Dette blir oftest avdekket før undersøkelsen blir gjennomført, men det oppgis at det er blitt gjennomført undersøkelse på feil pasient. I intervju fremkommer at det i ettertid kan være vanskelig å finne ut hvilken pasient som egentlig skulle vært undersøkt. Problemet med feilhenvisninger er meldt som avvik flere ganger, over lang tid, uten at dette har ført til at helseforetaket har iverksatt tilstrekkelige tiltak for å sikre systemet.

Etter at undersøkelsen er gjennomført gis en tilbakemelding til henvisende instans. Dersom det avdekkes alvorlige funn tas det også telefonisk kontakt med henviser. Ved henvisning fra eksterne leger har avdelingen et system som viser om svar er åpnet av henviser. Ved interne henvisninger er det ikke mulighet for elektronisk kvittering i pasientjournal på at svar er mottatt. Svar fra røntgen­avdelingen, og vurderinger av konsekvens av prøvesvar, fremkommer i begrenset grad i løpende journalføring hos henviser.

Det er mye muntlig kommunikasjon ved svikt. Internkontrollsystemets avviksdel brukes i begrenset grad.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble gitt en merknad.

Avvik

St. Olavs Hospital HF sikrer ikke at interne henvisninger fra de kliniske avdelingene til radiologiske undersøkelser og henviserens håndtering av svar på utført undersøkelse blir gjort på en forsvarlig måte.

Merknad

Virksomheten har et forbedringspotensial i å kvalitetssikre innleie av vikarer og kvaliteten på arbeidet som disse utfører.

Dato: 8. november 2012

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF, i perioden 05.03.2012 - 18.10.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Radiologisk virksomhet ved St. Olavs Hospital HF er organisert i Klinikk for bildediagnostikk. Det er virksomhet i Trondheim og Orkdal, samt Fosen DMS. Det er også et samarbeid med Røros. Virksomheten ved Fosen DMS og Røros har ikke vært en del av dette tilsynet. Det arbeides med å etablere en avtale med eksisterende røntgenvirksomhet i Oppdal kommune.

Radiologisk virksomhet ved St. Olavs Hospital Trondheim foregår ved syv organ­spesifikke seksjoner. På vakttid samles all virksomhet ved Gastrosenterets radiologiske enhet.

Undersøkelser som gjennomføres ved St. Olavs Hospital - Trondheim:

• Konvensjonell røntgen
• Intervensjonsprosedyrer
• Mammografi
• Mamma screening for Nord- og Sør-Trøndelag
• Ultralydundersøkelser
• CT-undersøkelser
• MR-undersøkelser
• Nukleærmedisin.

 

Undersøkelser som gjennomføres ved St. Olavs Hospital - Orkdal:

• Konvensjonell røntgen
• Ultralyd
• CT

Oversikt over antall undersøkelser gjennomført i 2011

 

Oversikt over antall undersøkelser gjennomført i 2011

St. Olavs Hospital	CT	MR	RG	UL	NM	Totalt
Trondheim	24 197	15 279	94 694	15 121	2 130	151 421
Orkdal	5 023		21 056	3 636		29 715
SUM	29 220	15 279	115 750	18 757	2 130	181 136

Ved St. Olavs Hospital Trondheim er radiolog tilgjengelig 24 timer i døgnet, 7 dager i uken.

Ved St. Olavs Hospital Orkdal er det tilstedevakt av radiolog på hverdager til kl. 16.00, samt en time på kveld. For øvrig er det samarbeid med enheten i Trondheim.

Ved avdelingen på Orkdal er det korte ventetider. Ved St. Olavs Hospital Trondheim får alle prioriterte henvisninger time innenfor angitt prioritering. For uprioriterte henvisninger er det lang ventetid på MR (16 uker). For ultralyd­undersøkelser overføres en del henvisninger til Orkdal for å redusere ventetid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. mars 2012

Formøte ble avholdt 10. september 2012

Åpningsmøter ble avholdt 15. og 17. oktober 2012

Intervjuer: 17 personer ble intervjuet.

Befaring: Det ble gjennomført befaring ved Klinikk for bildediagnostikk, Orkdal og Trondheim.

Sluttmøte ble avholdt 18. oktober 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde til vurdering hvordan St. Olavs Hospital HF sikrer forsvarlige radiologiske tjenester, med fokus på følgende områder:

• Organisering og ansvarsforhold
• Bemanning og kompetanse
• Tilgjengelighet og ressurser
• Samhandling og kommunikasjon

Kommunikasjon av pasientopplysninger mellom ulike enheter er et kjent risikoområde. Tilsynet hadde derfor særlig fokus på hvordan St. Olavs Hospital HF sikrer forsvarlig henvisning til radiologiske tjenester og forsvarlig formidling av prøvesvar til henvisende/behandlingsansvarlig lege. Det betyr at tilsynet også omfattet samhandlingen mellom radiologisk enhet og henvisende instans internt og eksternt. Revisjonen omfattet praksis for henvisning til radiologisk undersøkelse, samt mottak av prøvesvar i kliniske avdelinger i sykehuset og eksterne henvisere (legevakt og fastleger).

Innad i radiologisk enhet hadde tilsynet fokus på prioritering, innkalling av pasienter, gjennomføring av undersøkelser med henblikk på tidsbruk fra undersøkelse ble gjennomført, beskrevet, kontrasignert og svar sendt ut.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble gitt en merknad.

Avvik 

St. Olavs Hospital HF sikrer ikke at interne henvisninger fra de kliniske avdelingene til radiologiske undersøkelser og henviserens håndtering av svar på utført undersøkelse blir gjort på en forsvarlig måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om plikt til forsvarlighet § 3-2 om journal- og informasjonssystemer Jf. journalforskriften § 8 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det framkom i intervju og avviksmeldinger at henvisninger til radiologiske undersøkelser kan bli sendt på feil pasient. Problemet med feilhenvisninger er meldt som avvik flere ganger, over lang tid, uten at dette har ført til at helseforetaket har gjort tilstrekkelige tiltak for å sikre systemet.
• Det var også enkelte tilfeller hvor undersøkelsen ble gjennomført på feil pasient. Det oppgis at det kan være vanskelig å finne ut i ettertid hvilken pasient som egentlig skulle vært undersøkt.
• Det er ikke mulighet for elektronisk kvittering på at svar er mottatt og lest. Enhetene har laget seg et system hvor sekretærer på de kliniske avdelingene tar ut papirkopi som signeres av legene. Det er uklart hva som skjer med papirkopien etter signering.
• Svar fra røntgenavdelingen, og vurderinger av konsekvens av prøvesvar, fremkommer i begrenset grad i løpende journalføring hos henviser.

Kommentar:

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det vil kunne foreligge brudd på bestemmelsen, dersom tjenesten over tid ikke er i samsvar med god praksis. Det legges i forarbeidene til grunn at det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Inkl. i forsvarlighet ligger også at bestemmelsen i § 3-2 pålegger helseinstitusjonen en plikt til å sørge for at journal- og informasjons­systemene som virksomheten benytter er forsvarlig.

Merknad

Virksomheten har et forbedringspotensial i å kvalitetssikre innleie av vikarer og kvaliteten på arbeidet som disse utfører.

Merknaden bygger på følgende:

• Helseforetaket må bruke en del vikarer p.g.a. begrenset stillinger/tilgang på radiolog. Under tilsynet har det fremkommet varierende erfaring hva gjelder kvalitet på vikarene. Dette bekreftes også ved avviksmeldinger. Rutinene for å kvalitetssikre vikarenes kompetanse, før oppstart, ved oppstart eller systematisk gjennomgang av utført arbeid er ikke systematisert.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Klinikkens organisering, styring og ledelse er kjent
• Det foreligger etablerte rutiner for å sikre regelmessig kontroll og service av utstyr
• Det er god tilgang på radiografer, og det foreligger rutiner for tilkalling av ekstra personell ved behov
• Klinikken har kompetanseplan som omfatter plan for videreutdanning og intern undervisning
• Avdelingen har rutiner for mottak av henvisninger og merkantilt personell sikrer at henvisninger ikke blir liggende uprioritert
• Klinikken har oversikt over trender på ventetider for de ulike modaliteter.
• Det er rutiner for dobbelsignering på LIS-legenes vurderinger
• Det er rutiner for tilbakemelding etter gjennomført undersøkelse. Ved alvorlige funn tas det telefonisk kontakt med henviser. Dette gjelder både for interne og eksterne henvisninger
• Klinikken er åpen for uformelle henvendelser og det beskrives at samarbeidet med kliniske avdelinger er godt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

St. Olavs Hospital HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Systemet er kjent i virksomheten. Systemets avviksdel blir imidlertid brukt i for liten grad.

Organiseringen, styring og ledelse er kjent.

Det er i liten grad gjennomført strukturerte risiko- eller sårbarhetsvurderinger ved Klinikk for bildediagnostikk. Selv om svikt og fare for svikt, er kjent (f.eks. feilhenvisninger og kompetanse hos vikarer), fremkommer det ikke at helseforetaket har iverksatt tilstrekkelige systematiske forbedringstiltak for å minske faren for svikt på disse områdene.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om spesialisthelsetjeneste
• Lov om helsepersonell
• Lov om pasient og brukerrettigheter
• Tilhørende forskrifter til ovenfor nevnte lover.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart (Org.kart 01.06.2012)

2. Målsetting (MALDOKUMENT 2012)

3. Oversikt over typer us. (Undersøkelsestype antall 2011)

4. Stillingsbeskrivelser for klinikksjef, avd.sjef radiologi, avd.sjef radiografi og avd.sjef for Røntgen Orkdal.

5. Oversikt over personell

6. Beskrivelse av sykehusets internkontrollsystem.

7. EQS dok 4527- Kvalitetssystemet- beskrivelse.

8. EQS dok 13713 - HMS arbeid ved Klinikk for bildediagnostikk.

9. Oppbyggingen i EQS reflekterer vårt internkontrollsystem.

10. Prosedyrer eller retningslinjer for håndtering av henvisninger, samhandling med øvrige klinikker, seksjoner og rekvirenter utenfor sykehuset.

11. Samarbeidsavtale mellom Trondheim kommune og St. Olavs Hospital HF

12. Rutiner røntgen thorax på thoraxintensiv

13. Brev drop-in røntgen thorax

14. Fastlegesiden på stolav.no- Henvisningsrutiner til Klinikk for bildediagnostikk.

15. Informasjon til pasient og lege ved bruk av Metformin

16. Kokebok for radiologer

17. EQS dok nr 18625- Pasientforløp. Oversikt over godkjente forløp. Sendes i egen mail.

18. EQS dok 6054- Henvisning til Klinikk for bildediagnostikk.

19. EQS dok 10839- Henvisning av pasient som øyeblikkelig hjelp til klinisk avdeling i forbindelse med poliklinisk undersøkelse/behandling ved Klinikk for bildediagnostikk.

20. EQS dok 15794- Tilsyn, eventuelt overføring til klinisk avdeling av pasient fra orkdal sjukehus, i forbindelse med bildediagnostikk på Øya.

21. EQS dok 13780- Verifisering av hasteundersøkelser.

22. EQS dok 152313- Vaktsamarbeid Orkdal og St Olav i Sectra RIS.

23. EQS dok 5200- Utlevering av svar og bilder ved Klinikk for bildediagnostikk.

24. EQS dok 16263- Registrering av utenlandske pasienter i RIS og kasse.

25. EQS dok 21858- E-henvisning, motta og sende.

26. EQS dok 13778- Kopimottaker.

27. Opplæringsplan for radiologisk seksjon.

28. EQS dok 22939- Opplæring av radiograf, Røntgen Orkdal Sjukehus.

29. EQS dok 9802- Opplæring, sertifisering og vedlikehold av kunnskap om elektromedisinsk utstyr, strålevern og strålebruk ved Klinikk for bildediagnostikk.

30. EQS dok 13312- Opplæringsplan Pacs/Ris.

31. EQS dok 9523- Opplæringsplan seksjon røntgenradiografer.

32. Opplæringsplan MR radiografer. (Se vedlegg MR). Ligger også under relatert til dokument 9802

33. Opplæringsplan for radiologer er under revidering.

34. Prosedyrer for avviksbehandling, behandling av klagesaker mv.

35. EQS dok 13446- Meldingsprosessen ved melding om HMS- og eller systemavvik.

36. EQS dok 14153- Meldingsprosessen ved melding om pasientskade, nestenuhell på pasient.

37. EQS dok 19653- Klagesaker der kun en klinikk er involvert.

38. EQS dok 19655- Klagesaker der flere klinikker er involvert.

39. Oversikt over meldte avvikshendelser i radiologisk seksjon siste 2 år. Sender for HMS og systemavvik og pasientskader/nestenuhell.

40. Pasientskade-nestenuhell siste 2 år.

41. HMS-Systemavvik siste 2 år.

42. Avtaler med private røntgeninstitutt

43. Avtale om radiologleie

44. Rapport fra Statens strålevern 2010:12 - Radiologiske undersøkelser i Norge per 2008 - Trender i undersøkelsesfrekvens og stråledoser til befolkningen

45. Kompetanseplan.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 54 pasientjournaler
• Gjennomgang av 23 avviksmeldinger.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Nord -Trøndelag og Sør-Trøndelag:

• Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 05.03.2012
• E-post fra St. Olavs Hospital HF, datert 26.03.2012, informasjon om kontaktperson for tilsynet
• Div. e-postutveksling om dato for formøte
• E-post fra St. Olavs Hospital HF, datert 31..08.2012, vedlagt div. dokumentasjon
• Div. e-postutveksling om program for tilsynsdagene, siste fra St. Olavs Hospital HF, datert 17.09.2012.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Lena Ann Charlotte Kleive	Radiograf, Orkdal	X	X
Renate Hope	Helsesekretær, Orkdal	X	X
Stian Bakk Hansen	Radiograf, Orkdal	X	X
Rimantas Rukas	Overlege, kir.avd., Orkdal	X	X
Tor Oppdal	Radiolog, Orkdal		X
Bente Fallet	Radiograf, stedfortredende avd.sjef, Orkdal	X	X	X
David Johansen	Undervisningsansvarlig Pacs/Ris, Trondheim	X	X
Steinar Lund	Sekretær, Trondheim	X	X	X
Marianne Digernes	Radiograf, Trondheim	X	X	X
Edmund Søvik	Klinikksjef, Trondheim	X	X	X
Inger Johanne Dahle	Radiograf, Trondheim	X	X
Helge Waldum	Overlege, Med.avd., Trondheim		X
Erling Bringeland	Overlege, Kir.avd., Trondheim		X
Kjell Arne Kvistad	Seksjonsoverlege/Radiolog, Trondheim	X	X	X
Gørill Skatvold	Avd.sjef radiografer, Trondheim	X	X
Morten Troøyen	Avd.sjef radiologer, Trondheim	X	X	X
Johan F. Skomsvoll	Med. fagsjef, sentral stab	X		X
Pål Christensen	Overlege/radiolog	X		X
Merethe W. Pedersen	Kvalitetskoordinator	X
Nina K. Wold	Seksjonsleder Pacs/Ris			X
Grete Nordli	Avdelingsleder merkantil			X
Merete Blokkum	Kvalitetssjef			X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor: stedfortredende fylkeslege Ragnar Hermstad
Revisor: seniorrådgiver/jurist Hanne S. Dyrstad
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Fylkesmann Jørn Krog deltok under tilsynet.