Helsetilsynet

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet hvordan Bamble kommune sikrer forsvarlige legevaktstjenester til de som bor og oppholder seg i kommunen. Fokuset ble rettet mot følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter gjennom hele døgnet, herunder tilgjengelighet
  • Utredning og behandling av pasienter
  • Oppfølging av pasienter etter undersøkelse

Ved tilsynet ble det ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader ved Bamble legevakt.

Dato: 22.03.10

Anne Marie Vollan
revisjonsleder

Helle Devik Haugseter
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bamble legevakt i perioden 28.05.2009 – 22.03.10. Tilsynet ble utsatt to ganger pga stort arbeidspress ved legevakten, først i forbindelse med oljekatastrofen ”Full City” i august 2009, deretter pga influensapandemien i november 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bamble legevakt er lokalisert på Bamble sykehjem. Legevakten dekker befolkningen i Bamble kommune som er ca 14.000 innbyggere. I sommerhalvåret er det betydelig økning i antall brukere av legevakten pga feriegjester i kommunen.

Legevakten har ett fast telefonnummer som er betjent hele døgnet. Det er kun en telefonlinje til legevakten. Ved opptatt nummer eller lang svartid får innringer melding om å ringe AMK der det haster.

Bamble legevakt er organisatorisk plassert i Helse og omsorg som har kommunalsjef som øverste leder. Legevakten ledes av virksomhetsleder som har ansvaret for legevakten og legetjenesten i kommunen. Det medisinske ansvaret for legevakten ivaretas av medisinskfaglig ansvarlig lege (MFAL) i 20% stilling. MFAL er ansvarlig for å dekke turnusen med legevaktsleger og er ansvarlig for at leger som ansettes ved legevakten har tilstrekkelig faglige og språklige kvalifikasjoner.

På dagtid er det ikke lege tilgjengelig på Bamble legevakt. Nødvendig legehjelp sikres gjennom kommunens fastleger. Dette gjelder også for pasienter som ikke har sin fastlege i kommunen. Det er ikke fast tilstedeværelse for lege på kvelds- og nattestid. Legevaktslegen er tilstede ved behov og er ellers tilgjengelig pr telefon. Det er eget hvilerom for legevaktslegen på sykehjemmet som kan benyttes ved behov.

Sykepleiere betjener legevakten. I ferietid forekommer det at legevakten bemannes med 3. års sykepleiestudenter eller 4. års medisinstudenter etter gjennomført opplæring. Medarbeiderråd fra GRUK og Norsk medisinsk indeks benyttes som faglig støtte og veiledning for håndtering av henvendelser.

Legevakten har elektronisk pasientjournal Winmed hvor både sykepleiere og legevaktslege dokumenterer pasientopplysninger. Legevakten har anskaffet lydlogg. Denne fungerte godt til gjennomgang av pasienthenvendelser. Det føres i tillegg manuell logg over alle henvendelser til Bamble legevakt.

Legevakten har relevante prosedyrer på de reviderte områder tilgjengelige og disse er kjent og i bruk. Imidlertid har virksomheten et forbedringspotenisale i forhold til dokumentstyring, slik som hvem som har godkjent dokumentet, datering, versjonsnummer m.v., jf § 5 i forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten. Bamble kommune arbeider med å få et helhetlig elektronisk kvalitetssystem for å ivareta dette.

Legevakten har ansvar for utdeling av substitusjonsbehandling til pasienter som er med i Legemiddelassistert rehabilitering. Legevakten ivaretar også et lavterkseltilbud for medisinske tjenester til disse pasientene. Dette tilbudet var ikke tema for revisjonen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.05.2009. Tilsynet ble utsatt to ganger pga stort arbeidspress ved legevakten, først i forbindelse med oljekatastrofen ”Full City” i august 2009, deretter pga influensapandemien i november 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er fremkommer kapittel 7 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.02.2010.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved legevakten. Sykehjemmet, hvor legevakten er lokalisert, var under en større ombygging på tidspunktet for revisjonen. Ombyggingen berørte også driften av legevakten. Dog ikke i større grad enn at ordinær drift ble opprettholdt.

Sluttmøte ble avholdt 11.02.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er rettet mot hvordan kommunen sikrer forsvarlige legevaktstjenester til de som bor og oppholder seg i Bamble kommune med fokus på følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter gjennom hele døgnet, herunder tilgjengelighet
  • Utredning og behandling av pasienter
  • Oppfølging av pasienter etter undersøkelse

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 12 har kommunen ansvar for å organisere en legevaktsordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. I følge kommunehelsetjenesteloven § 6-3 skal ordningen være forsvarlig. Det følger i tillegg av kommunehelsetjenesteloven § 1-3a første punktum:

”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.”

Dette betyr at kommunen har plikt til å legge til rette for legevakten og dens ansatte er i stand til å oppfylle de krav som stilles i regelverket. Som eksempel nevnes plikten til å utøve forsvarlig virksomhet, ivareta taushetsplikten, forsvarlig dokumentasjon (journalføring) m.m. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

For å sikre forsvarlige legevaktstilbud har kommunen videre plikt til å sørge for opplæring og videre – og etterutdanning til utøvende personell, jf kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2, jf internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstavene b og c.

For å undersøke om kommunen sikrer forsvarlige tjenester, har vi i denne revisjonen undersøkt hvordan legevaktstilbudet er organisert og hva kommunen gjør for å sikre at det er kompetent personell tilstede til enhver tid, herunder opplæring av nyansatte og øvrig personell. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse av tilgjengeligheten til Bamble legevakte på telefon hele døgnet, tilgjengelighet ved oppmøte, kommunikasjon med pasienter herunder rutiner for bruk av tolk, meldeplikt til barnevernet, prioritering av pasienter, dokumentasjon/journalføring, tilsyn med ventende pasienter, håndtering av legemidler, rammebetingelser for ivaretakelse av taushetsplikt, oppfølging av prøvesvar og samhandling med øvrig helsetjeneste.

5. Funn

Det ble ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å gi avvik eller merknad på de reviderte områdene i Bamble legevakt.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 20.04.1984 nr 15
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.1982 nr 66
  • Lov om helsepersonell av 02.07.1999 nr 64
  • Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
  • Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus av 18.03.2005 nr 252
  • Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 nr 1385
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 03.04.2008 nr 320
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2000 nr 1731

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Helse og omsorg, oppdatert 09.10.2009
  • Organisasjonskart Bamble legevakt, udatert
  • Stillingsbeskrivelse virksomhetsleder i legevakt/legetjeneste/miljørettet helsevern, udatert
  • Stillingsbeskrivelse for autoriserte sykepleier ved Bamble legevakt, udatert
  • Stillingsbeskrivelse for prosjektansvarlig sykepleier LAR, udatert
  • Oversikt over ansatte ved Bamble legevakt, pr 22.06.2009
  • Sjekkliste for opplæring av nyansatte ved Bamble legevakt, udatert
  • Struktur på opplæring i kommunikasjon pr telefon på Bamble legevakt, pr juni 2009
  • Rutiner for mottak av henvendelser på telefon til Bamble legevakt, udatert
  • Sykepleieråd utarbeidet ved legevakten, revidert 24.06.2008
  • Høring avviksrapportering Bamble legevakt av 06.03.2009
  • Saksprotokoll – avviksrapportering i Bamble kommune av 03.06.2009
  • Risiko- og sårbarhetsvurdering ved Bamble legevakt, udatert
  • Beredskapsplan for Bamble legevakt, udatert
  • Kvalitetssikring av legemiddelhåndteringen ved Bamble legevakt, revidert 01.08.2008
  • Fullmakt til å selge ikke reseptbelagte legemidler fra lager Bamble legevakt datert 12.06.2008
  • Årsmelding for Bamble legevakt 2008
  • Virksomhetsplan 2008 – legevaktstjeneste
  • Oversikt over delegasjon av myndighet i Bamble kommune pr 19.06.2009, samt reglement for delegasjon i Bamble kommune pr 12.05.2009
  • Opplæringsplan for ansatte i Bamble legevakt 2009
  • Generell prosedyre ”legevakt i Bamble kommune”, revidert pr mai 2009
  • Prosedyrer for LAR – pasienter i Bamble legevakt

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler med tilhørende lydlogg og manuelt ført logg
  • Signert sjekkliste for opplæring av sykepleiere / legevaktsoperatør
  • ”beskjedbok”
  • Perm med beredskapsplaner for utvalgte pasienter
  • Avviksperm
  • Sjekkliste for nye leger ved Bamble legevakt

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

  • Brev fra Helsetilsynet i Telemark med varsel om tilsyn ved Bamble legevakt datert 28.05.2009
  • Brev fra Bamble kommune av 09.07.2009 med oversendelse av etterspurt dokumentasjon
  • Brev fra Helsetilsynet i Telemark av 12.08.2009 og 30.11.2009 med orientering om at tilsynet utsettes
  • Brev fra Helsetilsynet i Telemark av 20.01.2010 med oversendelse av program for tilsynet og anmodning om fremlegging av stikkprøver

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Birgit Sannes

Kommunalsjef helse og omsorg

X

X

X

Sissel Ørvik

Virksomhetsleder

X

X

X

Ivar Skogvold

Kommuneoverlege

X

X

 

Trine Therkelsen

Sykepleier

X

X

X

Hege Aa. Bergkåsa

Sykepleier

X

X

X

Theresa Bengtson Argren

Sykepleier

X

X

X

Anne-Lisbeth Højklint

Sykepleier, stedfortreder for virksomhetsleder

X

X

 

Michael Lissner

Medisinskfaglig ansvarlig lege i legevakten

X

X

 

Dag Ove Karsen

Legevaktslege

 

X

 

Ann Kristin Lia

Turnuslege

X

X

 

Andreas Tetlie

Turnuslege

 

X

 


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Anne Marie Moen Vollan, revisjonsleder
Assisterende fylkeslege Robert Dalene, revisor
Rådgiver Helle Devik Haugseter, revisor