Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen det reviderte området. Temaet for tilsynet var "Vern om beboernes personlige integritet". Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Medbestemmelse og selvbestemmelse
  • Samvær med andre
  • Tvang i akutte faresituasjoner
  • Kroppsvisitasjon

Det ble avdekket ett avvik:

Institusjonen sikrer ikke at beboernes personlige integritet blir ivaretatt i tilstrekkelig grad ved gjennomføring av kroppsvisitasjon.

Dato: 02.09.2010

revisjonsleder

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grenland ungdoms-og familiesenter, Seksjon Kjørbekk i perioden 14.04.2010-02.09.2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner etter lov om barneverntjenester § 2-3 fjerde ledd bokstav c,jf. § 5-7.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om institusjonen ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak institusjonen har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av institusjonens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Grenland ungdoms- og familiesenter er en statlig institusjon som omfatter Seksjon Kjørbekk og Prosjekt Larønningen. I tillegg har Grenland ungdoms-og familiesenter tilbud om oppfølging i hjemmet og i hybelleilighet (2stk).

Seksjon-Kjørbekk er en langtidsinstitusjon med 6 plasser, og gir tilbud omplassering etter barnevernloven §§ 4-4, 5. ledd, 4-12, 4-24 og 4-26 til ungdom i alderen 13 -18 år.

Prosjekt Larønningen er en langtidsinstitusjon med 2 plasser, som administrativt er underlagt Seksjon Kjørbekk. Ungdom i alderen 13 -18 år kan plasseres ved Larønningen etter barnevernloven §§ 4-4, 5. ledd, 4-12,4-24 og 4-26. Larønningen er tilpasset ungdom som ikke tilrådes en plass i større institusjoner, og som trenger et forsterket tiltak i form av tett oppfølging og bemanning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.04.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 01.06.2010

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble av avholdt 01.06.2010

4. Hva tilsynet omfattet

Hovedtema for dette tilsynet var "Vern om beboernes personlig integritet". Tilsynet ble avgrenset til å undersøke om institusjonen sikrer ivaretakelse av beboernes personlige integritet i situasjoner som omhandler:

1 Medbestemmelse og selvbestemmelse

2 Samvær med andre

3 Tvang i akutte faresituasjoner holding isolering

4 Kroppsvisitasjon

Ad 1) Tilsynet undersøkte om det er lagt til rett for at beboerne får delta i utformingen av dagliglivets rutiner ved institusjonen. I tillegg hadde vi fokus på om institusjonen blir drevet på en slik måte at beboerne blir vist respekt og har rett til å bestemme i personlige spørsmål, som for eksempel ved valg av utdanning og fritidsaktiviteter.

Ad 2) Tilsynet undersøkte om beboerne får ha det samværet med andre som han eller hun ønsker, om institusjonen legger til rette for å motta besøk, og om eventuelle begrensninger foretas etter en individuell vurdering.

Ad 3) Ved dette tilsynet så vi ikke på hvordan institusjonen ivaretar at vilkårene for bruk av tvang er oppfylt før den blir utført. Tilsynet var begrenset til en undersøkelse av hvordan institusjonen ivaretar beboernes personlige integritet under selve utførelsen av holding og isolering der det er nødvendig for å avverge fare for skade på person eller vesentlig skade på eiendom.

Ad 4) Når det gjelder kroppsvisitasjon var tilsynet også her begrenset til en undersøkelse av hvordan institusjonen ivaretar beboernes personlige integritet ved utførelsen av kroppsvisitasjon.

 

5. Funn

Avvik 1:

  • Institusjonen sikrer ikke at beboernes personlige integritet blir ivaretatt i tilstrekkelig grad ved gjennomføring av kroppsvisitasjon.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • barnevernloven § 5-9, jf. rettighetsforskriften § 5, jf § 14, jf. forskrift om internkontroll i institusjoner kapittel 2

Avviket bygger på følgende:

  • Når institusjonen skal gjennomføre kroppsvisitasjon, gjøres dette ved at beboeren kler av seg sitt eget tøy, og får utlevert en kjortel som han/hun skal kle på seg. Deretter gjennomsøker institusjonen beboerens klær inkludert undertøy, og sjekker beboerens hår. All kroppsvisitasjon foregår på denne måten. Det gjøres ingen individuell vurdering i forhold til hvordan kroppsvisitasjonen skal utføres.
  • Skriftlig rutine for kroppsvisitasjon er ikke i samsvar med gjeldende regelverk. Rutinen beskriver en systematisk avkledning av egne klær, påkledning av institusjonens kjortel og gjennomsøking av undertøy og hår.
  • Ansatte har ikke tilstrekkelig kunnskap om hvordan kroppsvisitasjon skal utføres etter gjeldende regelverk.
  • Ansatte får ikke opplæring i ut��velse av kroppsvisitasjon som samsvarer med gjeldende regelverk. Institusjonen gir opplæring i samsvar med institusjonens skriftlige rutine.
  • Gjennomgåtte tvangsprotokoller sier ikke noe om hvordan kroppsvisitasjonen er utført, eller om det er foretatt en vurdering av hvordan kroppsvisitasjonen skal utføres i det konkrete tilfellet.

Kommentar:

Det følger av rettighetsforskriften § 14 at institusjonen har anledning til å kroppsvisitere beboere dersom vilkårene i bestemmelsen er oppfylt. Kroppsvisitasjon er i seg selvet integritetskrenkende inngrep. Undersøkelsen skal gjennomføres så skånsomt som mulig, slik at beboerens integritet blir ivaretatt i størst mulig grad. Avkledning er et inngripende tiltak, og kan bare skje når det anses helt nødvendig. Institusjonen må derfor foreta en vurdering i forhold til hvordan kroppsvisitasjonen skal utføres i det enkelte tilfellet, herunder vurdere om det er nødvendig å ta av seg alle klærne for gjennomsøking og kle på seg kjortel.

6. Regelverk

  • Lov om barneverntjenester av 17.07 1992
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.1967
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon av 12.12.2002
  • Forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling av 11.122003
  • Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner av 10.06.2008

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Institusjonsplan for Kjørbekk ungdoms-og familiesenter
  • Vedlegg tillnstitusjonsplan for Kjørbekk ungdoms-og familiesenter, gjeldende Prosjekt Larønningen
  • Rutinehåndbok for Grenland ungdoms-og familiesenter Seksjon Kjørbekk
  • "Interkontroll Kjørbekk", herunder organisasjonskart.
  • Vedtak om plassering for ungdommene som bor ved Grenland ungdoms-og familiesenter Seksjon Kjørbekk og Prosjekt Larønningen.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5 tvangsprotokoller som omhandlet kroppsvisitasjon
  • Referatbok fra beboermøter -"Ungdomsmøteboka"
  • Avvikshåndteringsperm
  • Opplæringsplan for 2010

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev av 14.04.2010 fra Fylkesmannen med varsel om tilsyn
  • Brev fra Grenland ungdoms-og familiesenter av 15.05.2010 med oversendelse av etterspurt dokumentasjon
  • E-post av 28.05.2010 fra Fylkesmannen med program for tilsynsbesøket.
  • Foreløpig rapport med frist for uttalelse, brev av 08.07.2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Terje Baasland

Seksjonssjef

X

X

X

Jan Erik Fredriksen

Prosjektleder, Larønningen

X

X

X

Ame Østby

Miljøarbeider

X

X

X

Liza Elen Nordahl

Miljøterapeut

X

X

X

Mona Kluck

Enhetsleder

X

X

X

Jøran Løberg

Miljøterapeut

X

 

X

Bjørnar Ellefsen

Miljøarbeider

   

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Merete Haugen, rådgiver (revisor) Laila Christensen, rådgiver (revisor) Merete Tholfsen, rådgiver (revisjonsleder)