Rapport fra uanmeldt tilsyn med samtykkekompetanse og bruk av tvang hos demente pasienter i sykehjem ved Gulset sykehjem 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Pasientens samtykke (evne til å bestemme sjølv)
• Bruk av medikamenter mot pasientens vilje
• Gjennomføring av hygienetiltak mot pasientens vilje

Det ble ved tilsynet påpekt følgende 2 avvik:

1. Skien kommune sikrer ikke at det blir tatt stilling tilsarntykkekompetanseogeventuelt fattet avgjørelse om manglende samtykkekompetanse for pasienter med demensdiagnose på skjermet avdeling ved Gulset sykehjem.
2. Skien kommune sikrer ikke at det på skjermet avdeling ved Gulset sykehjem blir fattet tvangsvedtak når det utøves helsehjelp som pasienten motsetter seg.

Dato: 26.01.2011

seniorrådgiver Audhild Arnesen
revisjonsleder ass.fylkeslege Yngve Holmem
revisor

rådgiver Møyfrid Lillehaug
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved skjermet avdeling ved Gulset sykehjem, Skien 02.12.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med tilsyn er å vurdere om virksomheten tar hånd om ulike krav i lovgivningen gjennom internkontrollen sin, og omfatter undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge biudd på lovgivingen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene blir fulgt opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen blir overholdt

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet. Personellet som er til stades vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene. Det uanmeldte tilsynet gjennomføres med samtaler og dokumentgjennomgang.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Bakgrunn for at tilsynet ble gjennomført

Gulset sykehjem med sine 91 pasienter er ett av de største sykehjemmene i Telemark, og dermed også med et stort innslag av demente pasienter. Den skjermede avdelingen har til sammen 6 pasienter, og ble åpnet for 2 måneder siden. Vi valgte derfor denne avdelingen

3. Gjennomføring

Vi varslet uanmeldt tilsyn til Gulset sykehjem til institusjonsleder 2 timer før ankomst. Vi sa at vi ville gjennomføre tilsynet på en ettermiddagsvakt til en skjermet avdeling. Den nylig åpnet skjermet avdeling "Kroken" ble gjenstand for tilsynet. Ved varslingen fikk vi beskjed at ingen av lederne hadde muligheter til å møte opp i avdelingen.

Ved frammøte ble det skriftlige varslet gjennomgått med de som var tilstede på skjermet avdeling "Kroken" denne ettermiddagen, som var en hjelpepleier og en legesekretær,

Tilsynsteamet hadde deretter samtaler med 3 personer (1 nattevaktsykepleier, l hjelpepleier, l legesekretær).

Dokumentgjennomgang besto i gjennomgang av elektronisk og papirbasert journaler, inklusiv medisinkardex for de 6 pasientene som var på avdelingen "Kroken".

Tilsynsteamet ga en kort oppsummering av våre funn med de ansatte som var tilstede på avdelingen, men informerte om at vi neste dag ville ta kontakt med ledelsen for å få ytterligere dokumentasjon. Dagen etterpå ble det tatt telefonintervju med enhetsleder for å få verifisert at våre observasjoner stemte. I tillegg oversendte sykehjemslegen joumalutskrift på alle 6 pasientene på Kroken.

4. Funn

Avvik l:

 Skien kommune sikrer ikke at det blir tatt stilling til samtykkekompetanse og eventuelt fattet avgjørelse om manglende samtykkekompetanse for pasienter med demensdiagnose på skjermet avdeling ved Gulset sykehjem.

Avvik fra:

• Pasientrettighetsloven § 4-3, internkontrollforskriften § 4, og kommunehelsetjenesteloven §l-3a.

Avviket bygger på følgjande:

• Dokumentgjennomgangen viste at det ikke var tatt avgjørelser om manglende samtykkekompetanse på noen av pasientene i avdelingen
• Det var ikke systematisk journalført om samtykke var vurdert
• Begrepet samtykkekompetanse var lite kjent blant ansatte
• Det var ikke gitt opplæring i tema samtykke

Kommentar:

Pasienter med samtykkekompetanse kan ikke påtvinges helsehjelp mot sin vilje. Avgjørelse om samtykkekompetanse skal vurderes når pasienten av helsemessige årsaker ikke lenger er i stand til å medvirke til, forstå konsekvensen av og samtykke til nødvendig helsehjelp. Avgjørelse om bortfall av samtykkekompetanse skal være spesifisert til område, være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks bli lagt fram for pasienten og pårørende.

Avvik 2:

Skien kommune sikrer ikke at det på skjermet avdeling ved Gulset sykehjem blir fattet tvangsvedtak når det utøves helsehjelp som pasient motsetter seg.

Avviket fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven kap 4 A, internkontrollforskriften § 4, kommunehelsetjenesteloven §l-3a.

Avviket bygger på følgende:

• Det har blitt gjennomført tiltak mot pasientens vilje i form av medisin i syltetøy og ved utføring av personlig hygiene
• Det opplyses at tvang benyttes av og til i anledninger som nevnt ovenfor
• Det framgår av en pleieplan at tvang benyttes
• Virksomheten bekreftet at sykehjemmet har pasienter som det er behov for å fatte tvangsvedtak for, men at dette ikke er gjort
• Det var kjent i virksomheten at eventuelle tvangstiltak krever hjemmel i lov
• Helsetilsynet har ikke mottatt kopi av tvangsvedtak fra denne avdeling "Kroken"
• Det har ikke vært opplæring i Pasientrettighetsloven kap 4A for ansatte etter oppstart av "Kroken".
• Samtale med ansatte viste at det var fokus på tillitsskapende tiltak, men usikkerhet på hva man kan gjøre dersom ti11itsskapende tiltak ikke fører fram
• Kommunen har et avvikssystem, men dette ble i liten grad brukt på de områdene tilsynet omfattet. De avvik som var registret ble i liten grad benyttet til systematisk forbedringsarbeid, evaluering og kontroll av virksomheten, samt vurdering av risikoforhold.

Kommentarer:

Helsetilsynet i Telemark mener at nettopp ved oppstart av en ny skjermet avdeling, vil det være viktig at personalet får opplæring i lover og forskrifter som er relevant for avdelingens drift.

Mangler pasienten samtykkekompetanse, og pasienten gir uttrykk for motstand mot tiltaket, skal helsepersonell som er ansvarlig for helsehjelpen fatte tvangsvedtak etter pasientrettighetsloven kap 4 A. Kopi av vedtak skal sendes Helsetilsynet ifylket.

5. Regelverk

Det rettslige grunnlaget for tilsynsbesøket er:

• Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten ikommunene (khl.)
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv
• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter

Helsetilsynet i Telemark sitt ansvar og plikter ved utførelsen av uanmeldte og varsla tilsyn er regulert i tilsynsloven §§ 2 og 3 annet ledd. Plikten til kommunene er regulert i lov om helsetjenesten i kommunene. Plikten til de som yter helsehjelp er regulert i lov om helsepersonell. Kommunene har etter helsepersonelloven § 16 første ledd og kommunehelsetjenesteloven § 1-3a plikt til å legge forholdene til rette for helsepersonellet, slik at de blir i stand til å utføre sine lovpålagte plikter. Rettighetene til pasientene er regulert gjennom lov om pasientrettigheter, som blant anna omhandler regler om samtykke og bruk av tvang.

Etter tilsynsloven § 3 annet ledd skal Helsetilsynet i fylket se til at virksomheter og personell som yter helsehjelpharinternkontrollsystem, som bidrar til å sikre at myndighetskrava blir overholdt.

Helsepersonell som blir involvert ved tilsyn har etter helsepersonelloven § 30 plikt til å gi Helsetilsynet de opplysninger som de ber om, uavhengig av taushetsplikt.

Følgende forskrifter vil også være sentrale ved tilsynet:

• Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Seniorrådgiver/ revisjonsleder Audhild Arnesen, ass. fylkeslege Yngve Holmern og rådgiver Møyfrid Lillehaug, begge som revisorer.