Rapport fra tilsyn med Kragerø kommunes legevaktstilbud 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet hvordan Kragerø kommune sikrer forsvarlige legevaktstjenester til de som bor og oppholder seg i kommunen. Fokuset ble rettet mot følgende områder:

• Mottak og prioritering av pasienter gjennom hele døgnet, herunder tilgjengelighet
• Utredning og behandling av pasienter
• Oppfølging av pasienter etter undersøkelse

Det ble gjort observasjoner som ga grunnlag for å påpeke to avvik. Det ble ikke gitt merknader ved dette tilsynet. Observasjoner og avvik er nærmere beskrevet i kap 5 Funn.

Under systemrevisjonen ble det påpekt følgende avvik:

Avvik 1

Kragerø kommune har ikke i tilstrekkelig grad planlagt, organisert og lagt til rette for at legevaktstjenesten til enhver tid er faglig forsvarlig

Avvik 2

Kragerø kommune sikrer ikke at alle relevante og nødvendige pasientopplysninger blir dokumentert og kommunisert

Dato: 17.06.10

Anne Marie Moen Vollan
revisjonsleder

Helle Devik Haugseter
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kragerø og Drangedal legevakt i perioden 02.03.2010 – 17.06.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kragerø og Drangedal interkommunale legevakt betjener ca 15000 innbyggere og leier lokaler på Sykehuset Telemark HF, Kragerø. Kragerø er en turistkommune, og folketallet øker mye om sommeren. Det er tilgjengelighet til legevakten hele døgnet på ett fast legevaktsnummer. Fra kl 08.00 – 16.00 betjenes legevaktstelefonen av personell som forestår utdeling av substitusjonsbehandling til pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i lokalene i sentrum av Kragerø. Legevakten i sykehuset er betjent hverdager fra kl 16.00 – 08.00. Lørdager, søndager og helligdager er legevakten åpen hele døgnet. Det er lydlogg ved legevakten.

Legevakten er organisatorisk plassert i Enhet for helse og rehabilitering som ledes av enhetsleder. Legevakten har egen leder, som i tillegg har ansvar for utdeling av substitusjonsbehandling til LAR – pasienter, inkludert til innsatte i Telemark fengsel, avd. Kragerø. Avdelingsleder for legevakt går i turnus, og kun 40 % av stillingen er formelt avsatt til administrativt arbeid både for legevakt og LAR-tilbudet. MFAL har avsatt 10 % stilling til administrativt arbeid ved legevakten.

Legevakten har 5,6 årsverk. Både sykepleiere, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere betjener legevaktstelefonen. Flere er ansatt i små stillinger. Legebemanningen består hovedsakelig av danske vikarleger. Oversikt viser at i tillegg til leger fra Kragerø, er det til sammen 16 danske leger som har vakt ved Kragerø og Drangedal legevakt. Disse deltar i en form for rullering med ulikt intervall.

Denne revisjonen omfatter Kragerø kommunes legevaktstilbud, og omfatter derfor ikke avtalen med Drangedal kommune. Leger fra Drangedal har ikke vakter i legevakten.

I Sykehuset Telemark HF, Kragerø, disponerer Kragerø kommune lokaler til ekspedisjon/kontor for legevakten hele døgnet. Øvrige rom til undersøkelse og behandling av pasienter, benyttes av sykehuset på dagtid og legevakten på kvelden. Dette gir legevakten en utfordring i forhold til plassering av medisinskteknisk utstyr, forbruksmateriell m.v.

Det gjennomføres personalmøter i legevakten hver 4.-6. uke med skriftlig referat. Medisinskfaglig ansvarlig lege deltar ved aktuelle saker. Det er undervisning med relevante fagtema på disse møtene. Avdelingsleder og medisinskfaglig ansvarlig lege samarbeider i møter ved behov. I enhet for helse og rehabilitering gjennomføres det møter for avdelingslederne hver 6. uke.

Det er legemøte for fastlegene i kommunen ca hver fjerde uke. På disse legemøtene er legevaktsarbeid tema ved behov. Bortsett fra ved nyansettelse, er det er ikke noe fast opplegg for møter eller kontakt med de danske legevikarene.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.03.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.05.2010.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Kragerø og Drangedal legevakt.

Sluttmøte ble avholdt 05.05.2010.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er rettet mot hvordan kommunen sikrer forsvarlige legevaktstjenester til de som bor og oppholder seg i Kragerø kommune med fokus på følgende områder:

• Mottak og prioritering av pasienter gjennom hele døgnet, herunder tilgjengelighet
• Utredning og behandling av pasienter
• Oppfølging av pasienter etter undersøkelse

Kragerø og Drangedal har felles legevakt. Denne revisjonen var kun rettet mot legevaktstilbudet i Kragerø kommune. Tilsynet omfatter heller ikke legevaktens ansvar for substitusjonsbehandling til pasienter i legemiddelassistert rehabilitering.

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3 og forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 12 har kommunen ansvar for å organisere en legevaktsordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. I følge kommunehelsetjenesteloven § 6-3 skal ordningen være forsvarlig.

Det følger i tillegg av kommunehelsetjenesteloven § 1-3a første punktum:

”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.”

Dette betyr at kommunen har plikt til å legge til rette for legevakten og dens ansatte er i stand til å oppfylle de krav som stilles i regelverket. Som eksempel nevnes plikten til å utøve forsvarlig virksomhet, ivareta taushetsplikten, forsvarlig dokumentasjon (journalføring) m.m. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

For å sikre forsvarlige legevaktstilbud har kommunen videre plikt til å sørge for opplæring og videre – og etterutdanning til utøvende personell, jf kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2, jf internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstavene b og c.

For å undersøke om kommunen sikrer forsvarlige tjenester, har vi i denne revisjonen undersøkt hvordan legevaktstilbudet er organisert og hva kommunen gjør for å sikre at det er kompetent personell tilstede til enhver tid, herunder opplæring av nyansatte og øvrig personell. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse av tilgjengeligheten til Kragerø legevakt på telefon hele døgnet, tilgjengelighet ved oppmøte, kommunikasjon med pasienter herunder rutiner for bruk av tolk, meldeplikt til barnevernet, prioritering av pasienter, dokumentasjon/journalføring, tilsyn med ventende pasienter, håndtering av legemidler, rammebetingelser for ivaretakelse av taushetsplikt, oppfølging av prøvesvar og samhandling med øvrig helsetjeneste.

 

5. Funn

Avvik 1

Kragerø kommune har ikke i tilstrekkelig grad planlagt, organisert og lagt til rette for at legevaktstjenesten til enhver tid er faglig forsvarlig

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-3 og § 1-3a, jf forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus §§11 og 12, helsepersonelloven § 21, jf § 16, pasientrettighetsloven § 3-5 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

a) Ikke alle legevaktslegene er kjent med hva slags medisinsk utstyr som er tilgjengelig på legevakten (hjerte-starter, blodsukkerapparat mv) og hvor dette finnes.

b) Det gjennomføres ikke systematisk opplæring av nytilsatte leger ved legevakten. Det foreligger ikke skriftlig introduksjonsprogram for opplæring av nytilsatte leger/legevikarer.

c) Sambandsutstyr for medisinsk nødmeldetjeneste er lite kjent og lite brukt i legevakten. Kragerø og Drangedal legevakt mangler håndholdt enhet til sambandsutstyret.

d) Det er ikke gjennomført risikovurdering av tjenestetilbudet i legevakten.

e) Legevaktens ekspedisjon er ikke fysisk tilrettelagt for at pasienten kan gi opplysninger om personlige forhold uten at uvedkommende har mulighet for å høre dette.

f) Kragerø kommune gir ingen opplæring til utenlandske leger i norsk helselovgivning.

g) Personell som bemanner legevakten og betjener legevaktstelefonen, har ulik formalkompetanse (sykepleier, hjelpepleier, helsesekretær/omsorgsarbeider). Opplæring til de ulike grupper er likevel ikke differensiert. Det gjøres heller ikke kjent for legevaktslegen hvilke kompetanse personalet på vakt innehar.

h) Istandgjøring av startdose av legemidler foregår ikke alltid etter skriftlig ordinasjon.

i) Det foreligger ikke prosedyrer for istandgjøring av legemidler (startdoser). Det er opplyst at både sykepleier, lege og hjelpepleier klargjør startdose. Det foreligger ikke skriftlige bestemmelser om hvem som kan håndtere legemidler (forskriftskrav).

j) Det foreligger flere versjoner av prosedyre for ”kontroll av medikamentbeholdning og holdbarhetsdato”. Disse er ikke oppdatert i forhold til forskrift om legemiddelhåndtering.

k) Legevakten har flere fremmedspråklige pasienter, likevel brukes tolk i liten grad. Det foreligger ikke skriftlige rutiner for når tolketjeneste skal brukes, imidlertid er det telefonnummer til tolketjenesten tilgjengelig på vaktrommet.

l) Perm med oversikt over gjeldende regelverk er ufullstendig, bl.a. mangler forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester, forskrift om legemiddelhåndtering.

m) Det foreligger få relevante og oppdaterte fagprosedyrer for legevakten i kommunens elektroniske internkontrollsystem på intranettet og få av legevaktens ansatte kjenner til og bruker dette systemet.

n) Det er kun 4 av totalt 13 avviksmeldinger for 2009-2010 som gjelder pasientbehandlingen. Avvikssystemet er lite kjent.

o) Legevakten har ikke godkjent avviksprosedyre. Utkast til ”Prosedyre for avvik” gjelder i hovedsak avvik i forhold til ansatte og henviser kun til arbeidsmiljølovens bestemmelser

Avvik 2

Kragerø kommune sikrer ikke at alle relevante og nødvendige pasientopplysninger blir dokumentert og kommunisert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonlloven §§ 39 og 40, jf § 16, journalforskriften §§ 5, 8, 9 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

a) Journalgjennomgang viser at ikke alle undersøkelser, vurderinger og behandlinger som utføres av lege blir dokumentert i pasientjournalen. Dette gjelder sykebesøk, telefonvurdering og ordinær konsultasjon i legevakten.

b) Ikke all pasientkontakt med legevakten blir dokumentert i pasientjournalen av sykepleier eller annen legevaktsoperatør.

c) Det foreligger ikke én samlet pasientjournal for hver pasient. EKG, lab/rtg-svar, ambulansejournal m.v. oppbevares i egne permer, uten at det er henvist til disse i Winmed.

d) Laboratorieprøver tatt på legevakt blir ikke alltid dokumentert i journal. Det er ikke enhetlig praksis for dokumentasjon av laboratorieprøver som er tatt.

e) Det foreligger ikke prosedyre for dokumentasjon av pasientopplysninger

f) Det fremstår uklart hvem som har ansvar for journalsystemet.

g) Pasientens fastlege får ikke rutinemessig epikrise/notat fra behandling på legevakten. Det er uklart hvem som har ansvar for å sende ut relevante epikriser, og det foreligger ikke skriftlig prosedyre/retningslinje for utsendelse av epikrise til fastlege. Det foreligger (udatert) sjekkliste for nattevakter der det fremkommer at utskrift av epikriser skal gjøres daglig kl 24.00 og legges i konvolutt til pasientens fastlege.

h) Prøvesvar som mottas etter at pasienten har forlatt legevakten, settes i perm på ekspedisjonen. Det er ingen signatur som viser om disse lest, vurdert og eventuelt videresendt til fastlege (der fastlege ikke er kopimottaker).

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kragerø kommune har ikke etablert et helhetlig internkontrollsystem som omfatter Kragerø og Drangedal legevakt. Det foreligger få relevante og oppdaterte fagprosedyrer for legevakten i kommunens elektroniske internkontrollsystem på intranettet og få av legevaktens ansatte kjenner til og bruker dette systemet. På noen områder foreligger det styrende dokumenter, men disse mangler dokumentstyring (det fremkommer ikke dato, om dokumentet er godkjent, plassering i et overordnet system m.v.).

Legevakten har, og benytter, GRUKs medarbeiderråd og Norsk indeks for medisinsk nødhjelp ved sine vurderinger. Det er i liten grad utarbeidet fagprosedyrer for legevakten utover dette. Det virker i noen grad tilfeldig hvilke dokumenter som er utarbeidet. Det er utarbeidet stillingsbeskrivelse for sykepleier ved legevakten, men ikke for hjelpepleier/ omsorgsarbeider/helsesekretær som også betjener legevaktstelefon m.v. Det er således ikke tydeliggjort hvilke oppgaver sykepleier og øvrig personell ved legevakten kan utføre, for eksempel når det gjelder legemiddelutdeling.

Avdelingsleder har ansvaret for driften av legevakten, med unntak av det medisinskfaglige arbeidet. Medisinsk faglig ansvarlig lege (MFAL) har ansvaret for legetjenesten ved legevakten, herunder bemanning av leger. Denne ansvarsfordelingen er kjent blant personalet, imidlertid er ikke alle dokumenter oppdatert i samsvar med ansvarsplassering. Det er ikke formalisert hvem som er stedfortreder for medisinskfaglig ansvarlig lege og avdelingsleder. Avdelingsleder og medisinskfaglig ansvarlig lege har avsatt liten del av sine stillinger til administrativt arbeid bl.a. til etablering og vedlikehold av internkontrollsystemet for legevakten.

Det er ikke et krav at helsetjenesten skal ha skriftelige prosedyrer i større grad enn nødvendig. At legevakten ikke alltid er bemannet med sykepleier, har personell i til dels små deltidsstillinger og bemannes i stor grad med ”vikarstaffett” av danske leger gir større risiko for svikt. Derfor er behovet for skriftelige prosedyrer større.

Virksomheten har iverksatt tiltak som bygger på risikotenkning, bl.a. med styrket bemanning i turistsesongen. Imidlertid er det ikke foretatt en systematisk risikovurdering.

Kun fire avviksmeldinger som vedrører helsetjenestetilbudet er registrert det siste året, det foreligger ikke en godkjent prosedyre for avvikshåndtering og avvikshendelser blir derved i liten grad benyttet som kilde til forbedring.

Mangler ved styringssystemet er, etter Helsetilsynet i Telemarks vurdering, av en slik karakter at det utgjør en risiko for svikt i tjenestetilbudet jf påviste avvik som framkommer i kap 5 Funn.

 

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 20.4.1984 nr 15
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.1982 nr 66
• Lov om helsepersonell av 2.7.1999 nr 64
• Lov om pasientrettigheter av 2.7.1999 nr 63
• Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus av 18.3.2005 nr 252
• Forskrift om pasientjournal av 21.12.200. nr 1385
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3.4.2008 nr 320
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2000 nr 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over ansatte ved Kragerø og Drangedal legevakt
• Oversikt over leger i Kragerø og oversikt over danske legevikarer
• Organisasjonskart, enhet for helse og rehabilitering (udatert)
• Ansvarsoversikt, enhet for helse og rehabilitering (udatert)
• Administrativt delegasjonsreglement for Kragerø kommune (udatert)
• Oversikt over arbeids- og ansvarsområder for enhet for helse og rehabilitering (udatert)
• Stillingsbeskrivelse for sykepleiere ved Kragerø og Drangedal legevakt (udatert)
• Arbeids- og ansvarsbeskrivelse for leder for Kragerø og Drangedal legevakt (udatert)
• Sjekkliste for introduksjon av nytilsatte i Kragerø kommune, godkjent i AMU 07.04.2008
• Sjekkliste for opplæring av nytilsatte sykepleiere, Kragerø og Drangedal legevakt (udatert)
• Tilsettingsreglement for Kragerø kommune, vedtatt i adm.utv. 27.05.2003
• HMS-årshjul for Kragerø og Drangedal legevakt av nov. 08.
• Årsrapport for Enhet for helse og rehabilitering 2009
• Avvikskjema (udatert)
• Utkast til prosedyre for avvik
• Beskrivelse av Kragerø kommunes internkontrollsystem (udatert)
• Prosedyre for medikamenthåndtering – ”håndtering av A – og B – preparater” av 13.05.2009
• Prosedyre for medikamenthåndtering – ”Rutiner for kontroll av medikamentbeholdning og holdbarhetsdato” av 13.05.2009
• Månedlig sjekkliste for Kragerø og Drangedal legevakt
• Sjekkliste for nattevakter/aftensvakter ved Kragerø og Drangedal legevakt (udatert)
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn Kragerø legevakt den 18.03.2010
• Prosedyrer for legevaktsleger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 21 pasientjournaler med tilhørende lydlogg
• 13 avviksmeldinger (2009-2010), 4 av disse gjelder pasientbehandlingen.
• Kopi av klagesaker på legevakten 2009-2010
• Referat fra enhetsledermøte 16.04.2010
• Statistikk som viser aktiviteten ved legevakten
• Beskrivelse av meldeplikt til barneverntjenesten (udatert)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev fra Helsetilsynet i Telemark av 02.03.2010 med varsel om tilsyn ved legevakten
• Oversendelse av etterspurt dokumentasjon fra Kragerø kommune (udatert)
• Brev fra Helsetilsynet i Telemark av 14.04.2010 med oversendelse av program for tilsynet med Kragerø kommune, Kragerø og Drangedal legevakt

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Anne Marie Moen Vollan, revisjonsleder
Assisterende fylkeslege Robert Dalene, revisor
Rådgiver Helle Devik Haugseter, revisor