Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Pasientens samtykke (evne til å bestemme selv)
  • Bruk av medikament mot pasientens vilje
  • Gjennomføring av hygienetiltak mot pasientens vilje

Helsetilsynet i Telemark fant forhold som ga grunnlag for å gi følgende avvik:

Porsgrunn kommune sikrer ikke at det blir tatt stilling til samtykkekompetanse og eventuelt tatt avgjørelse om bortfall av samtykkekompetanse for pasienter med demensdiagnose ved Mule sykehjem

Dato: 15.03.2011

seniorrådgiver Audhild Arnesen
revisjonsleder

rådgiver Møyfrid Lillehaug
revisor

 

ass.fylkeslege Yngve Holmern

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Mule sykehjem i perioden 02.12. 2010 - . Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører dette året, og ett ledd i Statens helsetilsyn sin satsing på tilsyn med kommunale helse-og sosialtjenester til eldre.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med tilsyn er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet. Personellet som er til stades vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene. Det uanmeldte tilsynet gjennomføres med samtaler og dokumentgjennomgang.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen innenfor de områder tilsynet omfattet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Da det var lenge siden Helsetilsynet i Telemark har vært på tilsyn til Mule sykehjem, var vi lite kjent med hvordan virksomheten praktiserer kravene i forhold til valgte tema for tilsynet.

2. Beskrivelse av virksomheten

Mule sykehjem er ett av 5 sykehjem i Porsgrunn kommune. Sykehjemmet har 62 plasser, fordelt på 2 store avdelinger med 19 beboere på hver avdeling, 1 avdeling på 10 beboere, en dagavdeling med 8 plasser for demente, og en skjermet avdeling med plass til 6 beboere.

I tilknytning til sykehjemmet ligger en trygghetsavdeling og og et bo-og servicesenter med 64 leiligheter.

Denne skjermet avdelingen har tilrettelagt miljøtiltak for å kunne takle adferd som andre avdelingar har vanskeligheter med å klare. Bemanning på dagtid i avdelinga er for tiden 1 sykepleier, 1 hjelpepleier og aktivitør.

3. Gjennomføring

Det uanmeldte tilsynet ble varslet ca. 2 timer før ankomst via telefon til kommunalsjef for omsorg. Hun meddelte da at både hun og virksomhetsleder for Mule sykehjem var bortreist, men skulle varsle ledelsen ved skjemet avdeling om at vi kom kl.10.00.

Varsel om tilsynet ble levert til fagleder i avdelinga når vi ankom sykehjemmet, og ble gjennomgått sammen med de som var på jobb på avdelinga den 02.12.2010.

Videre gjennomgikk vi elektronisk og papirbaserte journaler, inklusiv medisinkardex, og perm med medisinlister for alle de 6 pasientene i avdelingen. Vi gjennomgikk referat fra avdelingsmøte som holdes regelmessig hver 6.uke. Prosedyrer i kvalitetssystemet ble også gjennomgått for de tema som var relevant for tilsynet.

Teamet snakket med de 3 personene som var på jobb denne formiddagen, dvs. en aktivtør og en hjelpepleier, pluss fagleder som var sykepleier.

Til slutt oppsummerte vi våre funn, og meddelte det til de 3 som var på jobb, men formidlet at vi også ville kontakte virksomhetsleder for å legge fram funnene for han, før rapport sendes ut. Han er blitt kontaktet på telefon, og har bekreftet våre observasjoner.

4. Funn

Avvik 1:

Porsgrunn kommune sikrer ikke at det blir tatt stilling til samtykkekompetanse og eventuelt tatt avgjørelse om bortfall av samtykkekompetanse for pasienter med demensdiagnose ved Mule sykehjem

Avvik fra : Pasientrettighetsloven § 4-3, internkontrollforskriften § 4, kommunehelsetjenesteloven §1-3a.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Virksomheten kunne ikke legge fram dokumentasjon som viste avgjørelse om bortfall av samtykkekompetanse
  • Det var ikke tilgjengelige opplysninger om pasienten var helt eller delvis samtykkekompetent
  • Det var ikke journalført om samtykke var vurdert
  • Kommunen har retningslinjer for vurdering av samtykkekompetanse, men disse var ikke kjent
  • De ansatte hadde ikke fått opplæring i begrepet samtykke, noe de savnet.

Kommentar:

Pasienter med samtykkekompetanse kan ikke påtvinges helsehjelp mot sin vilje. Har pasienten full samtykkekompetanse kreves det et informert samtykke fra pasienten.Ved ettersyn fant vi ikke i avdelingen at det var tatt stilling til på hvilket område pasienten hadde samtykkekompetanse. Avgjørelser om samtykkekompetanse skal vurderes når pasienten av helsemessige årsaker ikke lenger er i stand til å medvirke til, forstå konsekvensen av og samtykke til nødvendig helsehjelp. Slik avgjørelse skal være skriftlig, være begrunnet og om mulig bli lagt fram for pasient og pårørende. Det skal framgå på hvilket område pasienten ikke er samtykkekompetent.

Mangler pasienten samtykkekompetanse, og pasienten gir uttrykk for motstand mot tiltaket, skal helsetjenesten etter pasientrettighetsloven § 4-3 annet ledd fatte tvangsvedtak etter pasientrettighetsloven kap 4 A

Tilsynet fant ikke forhold som ga grunnlag for avvik på temaet tvang. Samtaler med ansatte viste imidlertid at det i avdelinga er fokus på tillitsskapende tiltak ( tiltak som kan medføre at det ikke oppstår motstand mot den hjelp som skal gis).

De ansatte kom med bekymringer om mulig reduksjon av stillingar i avdelingen. Reduksjon av stillingar vil føre til vanskeligheter med å opprettholde det faglige nivået i avdelinga.

Viser her til rundskriv IS 10/2008, side 20, sitat …..”Tvangstiltak skal ikkje brukes for å spare resurser eller på grunn av mangelfull kompetanse”.

5. Regelverk

Det rettslige grunnlaget for tilsynsbesøket er:

  • Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl.)
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv
  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter

Følgende forskrifter vil også være sentrale ved tilsynet:

  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

Frå tilsynsorganet deltok:

Seniorrådgiver Audhild Arnesen, ass. fylkeslege Yngve Holmern og rådgiver Møyfrid Lillehaug gjennomførte tilsynet.