Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte irmanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Pasientens samtykke (evne til å bestemme sjølv)
  • Bruk av medikament mot pasientens vilje
  • Gjennomføring av hygienetiltak mot pasientens vilje

Det blei påpeika følgjande avvik:

Nome kommune sikrar ikkje at det blir tatt stilling til samtykkekompetanse og eventuelt fatta avgjerd om bortfall av samtykkekompetanse for pasientar med demensdiagnose i sjukeavdelinga.

Dato: 14.01.2010

seniorrådgiver Audhild Amesen
revisjonsleiar
ass.fylkeslege Yngvel-lolmem
revisor

 

 

rådgiver Møyfrid Lillehaug
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter uanmeldt tilsyn ved Nome sjukeheim 30.11. 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Telemark i dette året .

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med tilsyn er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom intemkontrollen sin, og omfattar undersøking om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir fulgt

Uanmeldt tilsyn er ei form for stikkprøve med avgrensa varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at verksemda ikkje har hatt høve til å tilrettelegge gjennomføringa av tilsynet. Personell og leiarar som er til stades vil ha sine daglege oppgåver å ivareta overfor pasientane. Det uanmeldte tilsynet blir gjennomført med samtaler og dokumentgjeimomgang.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknader forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Bakgrunn for at tilsynet blei gjennomført

Nome sjukeheim har 71 plassar, fordela på 3 ulike avdelingar, skjerma avdeling, korttidsavdeling, og sjukeavdeling. Det uanmeldte tilsynet er initiert på bakgrunn av at Helsetilsynet i Telemark hadde tilsyn med Nome sjukeheim, skjerma eining, i 2009 der vi den gong påpeika avvik. Desse avvika har seinare blitt lukka etter at institusjonen gjorde greie for endra opplegg.

Bakgrunnen for tilsynet var difor å undersøkje om den endra praksis som skjerma eining har gjennomført, er overført til andre avdelingar ved sjukeheimen.

3. Gjennomføring

Da det er kjent at mange av pasientane på ei vanleg sjukeavdeling også er demente, valte vi å gjennomføre uanmeldt tilsyn til sjukeavdelinga ved Nome sjukeheim. Sjukeavdelinga har 30 pasientar, fordela på 3 grupper. Vi valte å sjå nærare på gruppe II.

Tilsynet blei varsla gjennomført på ei ettermiddagsvakt frå kl. 15.00 —17.00. Varslet blei gitt pr. telefon til institusjonsleiar ca 2 timer før vi møtte opp på sjukeheimen. Ved frammøte fekk institusjonsleiar skriftleg varsel som teamet gjennomgjekk med institusjonsleiar og avdelingssjukepleiar som også var til stades den 30.11.2010.

Sjølve tilsynet besto i gjennomgang av elektronisk og papirbaserte journalar inklusiv medisinkardex , for dei pasientane med diagnose demens på gruppa, til saman 4 pasientar. I tillegg gjennomgjekk vi ein pasientjournal for ein pasient som hadde eit tvangsvedtak, men var plassert på ei anna gruppe enn den vi hadde fokus på.

Teamet snakka med 4 personar (institusjonsleiar, avdelingssjukepleiar, 1 sjukepleiar og ein hjelpepleiar). I tillegg var ein sjukepleiar tilgjengeleg for å hjelpe oss med å finne fram i elektroniske datasystemet.

Vidare gjennomgjekk vi prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse, prosedyrer for tvangsbruk, og avviksmeldingar m/samlerapportar, og referat fra avdelingsmøter.

Det blei halde eit oppsumemringsmøte med institusjonsleiar og avdelingsleiar tilstades til slutt der vi oppsummerte våre funn.

4. Funn

Avvik 1:

Nome kommune sikrar ikkje at det blir tatt stilling til samtykkekompetanse og eventuelt fatta avgjerd om bortfall av samtykkekompetanse for pasientar med demensdiagnose i sjukeavdelinga.

Avvik fra : Pasientrettighetsloven § 4-3, internkontrollforskriften § 4, kommuneheIsetjenesteloven §1-3a.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Virksomheten kunne ikkje leggje fram dokumentasjon som viste avgjerd om bortfall av samtykkekompetanse til pasientar med demensdiagnose.
  • Det var ei gjengs oppfatning at dersom det ikkje var behov for å bruke tvang, var det ikkje nødvendig å vurdere samtykkekompetanse.
  • Det var fatta eit tvangsvedtak for ein pasient på ei annan gruppe i avdelinga. Dette tvangsvedtaket fann vi etter mykje leiting fram til i papirjournalen. Her kom det fram at pasienten ikkje hadde samtykkekompetanse. Dette kom ikkje fram i elektronisk journal, som oppfattas som hovudjournal.
  • Verksemda har utarbeidd prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse, godkjent 02.02.10, og prosedyre for helsehjeIp til personar utan samtykkekompetanse, som motsetjer seg helsehjelp godkjent 03.05.2010. Prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse blei ikkje fulgt og var ikkje kjent for alle.
  • Det blei opplyst at det ikkje blei bruka tvang i høve til noen av pasientane på gruppe II. Dei tilsette har fokus på tillitsskapande arbeid.

Kommentar:
Pasientar med samtykkekompetanse kan ikkje påtvingast helsehjelp mot sin vilje. Verksemda viste til at dei pasientane som kom fra skjerma avdeling til sjukeavdeling var samtykkekompetanse vurdert. Ved ettersyn fann vi ikkje at det i avdelinga var tatt stilling til på kva for område pasienten hadde samtykkekompetanse. Avgjerd om samtykkekompetanse skal vurderast når pasienten av helsemessige årsaker ikkje lenger er i stand til å medvirke til, forstå konsekvensen av og samtykke till nødvendig helsehjelp. Ei slik avgjerd skal vera skriftleg, og vera grunngjeve, og om mogleg straks bli lagt fram for pasienten og pårørande. Det skal framgå på kva for område ein ikkje er samtykkekompetent. Det er viktig at slike avgjerder også blir gjennomført i andre avdelingar enn i skjerma avdeling, fordi det er et høgt antal med demente pasientar også på andre avdelingar.

5. Regelverk

Det rettslige grunnlaget for tilsynsbesøket er:

  • Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl.)
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv
  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter

Helsetilsynet i Telemark sitt ansvar og plikter i høve til uanmeldte og varsla tilsyn er regulert i tilsynslova §§ 2 og 3 annet ledd. Plikta til kommunane er regulert i lov om helsetenesta i kommunane. Plikt til dei som yter helsehjelp er regulert i lov om helsepersonell. Kommunene har etter helsepersonellova § 16 første ledd og kommunehelsetenestelova § 1-3a plikt til å leggje tilhøya til rette for helsepersonellet, slik at dei blir i stand til å utføre sine lovpålagte plikter. Rettighetane til pasientane er regulert gjennom lov om pasientrettigheter, som blant anna omhandlar reglane om samtykke og bruk av tvang..

Etter tilsynslova § 3 annet ledd skal Helsetilsynet i fylket sjå til at verksemder og personell som yter helsehjelp har eit internkontrollsystem, som bidrar til å sikre at myndighetskrava blir haldne.

Helsepersonell som blir involvert ved tilsyn har etter helsepersonellova § 30 plikt til å gi Helsetilsynet dei opplysninger som dei ber om, uavhengig av taushetsplikt.

Følgjande forskrifter vil også vera sentrale ved tilsynet:

  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

Frå tilsynsorganet deltok:

Seniorrådgiver /revisjonsleiar Audhild Arnesen, ass. fylkeslege Yngve Holmern, revisor og rådgiver Møyfrid Lillehaug, revisor, som gjennomførte tilsynet.