Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet hadde som mål å undersøke om og hvordan kommunen etterlevde myndighetskrav til tjenester til eldre som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig.

Tema for revisjonen omfattet Tilsyn med hjemmesykepleiens tjenester til eldre med behov for hjelp til legemiddelhåndtering Tilsyn med kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i hjemmetjenesten.

Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte. Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Revisjonen avdekket ingen avvik, men det ble gitt følgende merknad:

Dokumentasjonen vedrorende ernæring framstår som lite systematisk i fagsystemet Profil. 

Dato 19.10.10

Audhild Arnesen
revisjonsleder
Robert Dalene
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Notodden kornmune, hjemmesykepleien Tinnesmoen sone. i perioden 14.06.10 — 19.10.10. Tilsynet inngår som et ledd i Statens helsetilsyns fireårige nasjonale satsing på tilsyn med kommunenes helse-og sosialtjenester til eldre. Helsetilsynet i Telemark har i sin planlagte tilsynsvirksomhet for inneværende år valgt å fokusere på tilsyn med legemiddelbehandling og legemiddelhåndtering i samme kommune, både til hjemmesykepleien og til fastlegers virksomhet

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler en merknad som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Notodden kommune har 12 300 innbyggere og andel eldre over 80 år utgjør 7%. For kommunene i Telemark ligger gjennomsnittet på 5,5 %, mens landsgjennomsnittet er på 4,5 %. Kommunen har en høyere dekningsgrad av sykehjem enn omsorgsboliger pr. innbygger over 80 år. De er nå inne i en avhjemling av sykehjemsplasser.

Tinnesmoen sone har mellom 80 og 90 pasienter i sin virksomhet. Vi observerte at det var få personer med omfattende hjelpebehov som bodde hjemme, også få der ernæringssvikt var problemområdet. Virksomheten innførte Profil som dokumentasjonssystem for 1 V2 år siden.

Kommunens helse - og omsorgstjeneste ledes av en seksjonsleder, underlagt rådmann. Seksjonsleder har en stab bestående av virksomhetsleder for tildelingskontoret, rådgivere og medisinsk faglig rådgiver/smittevernoverlege. I kommunen er det 3 sykehjem med hver sin virksomhetsleder. Hjemmebaserte tjenester har 3 soner. Den ene av disse 3 sonene er slått sammen med det minste sykehjemmet under felles virksomhetsleder. De 2 andre sonene har felles virksomhetsleder. Det er videre 5 teamledere for hjemmetjenester som har den faglige og personalmessige oppfølging av både hjemmesykepleie og hjemmehjelpstjenestene. Kommunen har utarbeidet et kvalitetsystem (Kerbas) som brukes og som ligger tilgjengelig på kommunens hjemmeside.

3. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.06.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 09.09.10.

Intervjuer 10 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 10.09.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

  1. Tilsyn med hjemmesykepleiens tjenester til eldre med behov for hjelp til legemiddelhåndtering
  2. Tilsyn med kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i hjemmetjenesten

I forhold til legemiddelhåndtering var tema avgrensa til følgende tema:

  • Oppdatert oversikt over tjenestemottakers legemiddelbruk Istandgjøring og utdeling av legemiddel
  • Oppfølging av tjenestemottaker
  • Samarbeid med fastlegene

I forhold til tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre var tema avgrensa til:

  • Identifisering av risiko for underernæring hos pasienter i hjemmetjenesten
  • Oppfølging av pasienter i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Det ble ikke påpekt avvik innen de reviderte områdene, men det ble gitt en merknad.

Merknad

Dokumentasjon vedrørende emæring framstår som lite systematisk i fagsystemet Profil

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det er i liten grad utarbeidet tiltaksplaner vedrørende ernæring
  • I Profil under rapporteringen står det i en pasientjournal at det er målt vekt uten at dette fremkomrner som en del av plan eller opplysninger om hvordan dette funnet er fulgt opp.
  • Det er nylig utarbeidet skriftlig prosedyre for ernæring hjemmeboende, som følger nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Denne er kjent, men foreløpig ikke tatt i bruk.
  • De som står for utkjøring av ferdig tilberedt mat, er ikke blitt gjort kjent med hvilke rutiner som gjelder internt for å melde fra, vedrørende fare for ernæringssvikt. Det kom imidlertid fram at det var ingen i aktuell sone som kun fikk tjenesten matombringing. De hadde alle en form for hjemmetjenester

For øvrig har tilsynet merket seg

  1. Virksomheten har oppdatert oversikt over tjenestemottakers legemiddelbruk. Dette ble verifisert opp mot de samme pasientenes legemideloversikter vi gjennomgikk hos de 2 fastlegene i kommunen.
  2. De ansatte har tilgang og kjenner til oppslagsverk for å skaffe nødvendig kunnskap om virkning / bivirkning m.m. av legemiddel
  3. Det er alltid oppført hvem som er pasientens lege
  4. Kommunen har prosedyrer for legemiddelhåndtering. Disse er kjent og i bruk
  5. Det gis kontinuerlig opplæring i legemiddelhåndtering
  6. Kommunen er bevist på kvalitetsutviking, Ved innføring av ny forskrift om legemiddelhåndtering, ble de ansatte trukket med i arbeidet å utvikle prosedyrer
  7. Ledelsen er bevisst over risikoområdene i legemiddelbehandling, og tar dette opp med rette instanser
  8. Kommunen har rutiner for avvikshåndtering som er kjent og i bruk
  9. Det er etablert praksis med møter mellom hjemmesykepleien og flere fastleger, samt at kommunen jobber for å få til fast møtestruktur med alle fastlegene i kommunen

6. Regelverk

Lovverk som legges til grunn ved tilsynet er:

  • Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (khl.)
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell mv
  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 13.12.1991 nr. 81 om sosiale-tjenester m.v. (sostjl.)
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 04.12.1992 nr 915 til lov om sosiale tjenester m.v.
  • Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 03.04.2008 nr 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Legemiddelkort og oppdatert oversikt over pasienter i sonen som har legemiddelhåndtering, og som var pasienter hos de fastlegene vi førte tilsyn med
  • Organisasjonskart og stillingsbeskrivelser
  • Informasjon fra kommunen om sin hjemmeside der en fikk adgang til Kerbas kvalitetssystem. Her fant vi alle relevante prosedyrer til temaet som vi reviderte.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalgjennomgang av de 10 siste førstegangsvedtak om hjemmesykepleie
  • Gjennomgang av dokumentasjonen til 5 pasienter med vedtak om hjemmesykepleie og praktisk bistand som omfatter hjelp til ernæring, og som har hatt hjelp i minimum 3 måneder
  • Gjennomgang av legemiddelkort til de pasientene som hadde de 2 fastlegene vi førte tilsyn med, til sammen 20 pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

  • Varsel fra Helsetilsynet i Telemark til Notodden kommune 14.06.2010
  • Brev fra virksomheten av 07.07.2010 med oversendelse av en del av den etterspurte dokumentasjonen. Her ble det vist til hvordan en kunne komme inn på kommunens kvalitetssystem, Kerbas.
  • Brev fra Helsetilsynet til virksomheten med oppsatt program for dagene 9.og 10. 09.2010
  • Gjennomgang av 42 avvik, av i alt 110 samleavvik.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.  

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Grete Rønningsdalen

Seksjonsleder

x

x

x

Mie Jørgensen

Kommuneoverlege

x

x

x

Anette Pladsen

Sykepleier

x

x

x

Lene Schei Hykkerud

Hjelpepleier

x

x

x

Fride Kaldbekkdalen

Hjemmehjelp

x

x

x

Merethe Bakken Kittilsen

Hjelpepleier

x

x

x

Vigdis Tjønnheim Sletta

Teamleder

x

x

x

Wenche Karlsen

Hjemmehjelp

x

x

x

Gunnar Sjursen

Rådgiver

x

 

x

Liv Refsnes Myhre

Virksomhetsleder

x

x

x

Thale Rolstad

Virksomhetsleder Tildelingskontoret

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Audhild Arnesen, revisjonsleder
Ass.tylkeslege Robert Dalene, revisor
Rådgiver (jurist) Helle Devik Haugseter, revisor