Helsetilsynet

1. Sammendrag

Denne rapporten beskriver funn innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet hvordan sykehuset gjennom intemkontroll etterlever krav i lov og forskrift til kvalitetssikring av forsvarlige helsetjenester:

Ved elektiv innsettelse av hofteproteser Ved behandling av hoftebrudd

Det ble funnet ett avvik i forhold til krav i lov og forskrift:

Avvik:

Sykehuset Telemark HF, Klinikk Notodden —Rjukan, ivaretar ikke gjennom internkontroll og styringssystemer tilstrekkelig sikring av forsvarligheten ved helsetjenester til pasienter med behov for hoftekirurgi.

30. desember 2010

Geir Stangeland
Revisjonsleder

Steinar Aase 
Fylkeslege, revisor

 

 

2. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF, Klinikk Notodden —Rjukan, den 27. og 28. september 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år og er del av et regionalt tilsyn med gjennomgående tema i alle fylkene i helseregion Sør-Øst.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de funn som ble gjort under revisj onen, men gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad gjelder forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

3. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Telemark HF er lokalisert i 8 kommuner i Telemark, med den største og mest allsidige enheten i Skien. Klinikk Notodden - Rjukan består av sykehusene i Notodden og Tinn. De sistnevnte to sykehusene hørte til Blefiell Helseforetak fram til 1. juli 2009, men ble da inkludert i Sykehuset Telemark HF som en klinikk med felles klinikksjef. Foruten klinikkstaben har Klinikk Notodden —Rjukan 6 seksjoner, hvorav 2 er lokalisert i Rjukan. En av disse 6 seksjonene er seksjon for kirurgi, gynekologi og akuttmedisin i Notodden.

Seksjonen for kirurgi, gynekologi og akuttmedisin i Notodden består av følgende 6 enheter; kirurgisk poliklinikk, dagavdeling, kirurgisk post, anestesienhet, operasjonsenhet, og FOVA/Mottak/Legevakt, hver enhet med egen enhetsleder. Seksjonen har seksjonsleder ( Johannes Lindheim ) med bakgrunn som sykepleier (operasjonssykepleier) og med administrativ tilleggsutdanning. I tillegg er det en medisinskfaglig rådgiver for seksjonsleder innen feltene kirurgi ( overlege Christer Dubrefiord ), gynekologi ( overlege Truls Servoll ) og akuttmedisin med anestesi ( overlege Trygve Bilberg ). Seksjonens kirurgiske virksomhet er allsidig og dekker felter som operasjoner på gallesystemet, en del gastroenterologiske inngrep ( hemicolectomier o.a. ), brystreduksjoner, bukveggsplastikker, en del urologi, akuttinngrep som blindtarmsoperasjoner, dessuten ortopediske inngrep av ulike typer. I tillegg kommer gynekologisk virksomhet. I den tiden da sykehuset i Notodden hørte til Helse Blefjell HF, ble det besluttet å nedlegge den ortopediske virksomheten i Notodden og i stedet samle denne i Kongsberg. Ortopedien i Notodden ble derfor trappet ned, og sykehuset mistet sin ortoped. Etter at sykehuset på Notodden ble en del av Sykehuset Telemark HF i juli 2009, har man trappet opp den ortopediske virksomheten igjen og har ansatt egen ortoped som tiltrådte i februar 2010. Ortopediske pasienter opereres om hverdagene i ordinær arbeidstid, og på vaktene i den grad det vakthavende personalet er faglig kvalifisert. Innsetting av hofteprotese gjøres av overlege Dubrefjord og den nyansatte ortopeden Ola Tingby, Iårhalsnagling av disse to pluss overlege Håkan Edfast som er spesialist i generell kirurgi. Dersom det blir behov for hofteoperasjoner uten at en av disse er tilgjengelige, tas det kontakt med sykehuset i Skien for overflytting av pasienten dit. Samarbeidet med Skien opplyses å fungere svært godt både faglig, administrativt og på det personlige plan.

Sykehuset på Notodden har en utstrakt bruk av vikarer, hovedsakelig fra Sverige, for å sikre den løpende driften. Spesielt gjelder dette anestesileger.

4. Gjennomføring av tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juli 2010.

Dokumenter ble mottatt 20. august 2010, for det meste som e-post. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Programbrev ble utsendt 9. september.2010.

Åpningsmøte ble avholdt 27. september 2010.

Journaler ble gjennomgått 27. september 2010

Intervjuer ble gjennomført 28. september 2010. Elleve personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 28. september 2010.

5. Hva tilsynet omfattet, og hvorfor

I embetsoppdraget til Helsetilsynet i fylkene for 2010 fremgår det at det skal gjennomføres felles tilsyn med spesialisthelsetjenesten i hver helseregion i 2010. Dette tilsynet skal erstatte et felles landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2010, og tema skal velges ut ifra en felles tilsynsplan i hver helseregion.

Tilsynslederne for helsevesenet i fylkene (fylkeslegene) i helseregion Sør-Øst besluttet i 2009 at tema for et slikt regionomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten skulle være

kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger.

Bakgrunn for tilsynet har bl.a. vært: Svært mange saker til Norsk Pasientskadeerstatning gjelder ortopedisk behandling. I Norge har behandling med lårhalskirurgi gode nasjonale registre. Bruken av disse registrene og andre dokumentasjoner av virksomheten skal bidra til kontinuerlig kvalitetssikring Helsetilsynene i Helse Sør-Øst- området vil undersøke hvordan resultatdata for behandling innenfor ortopedisk kirurgi brukes til kvalitetssikring og forsvarlighet av tjenestene. Helsetilsynene vil også belyse i hvilken grad det er etablert systemer for internkontroll og kvalitetssikring av øvrige forhold utenom det rent ortopediske, og om disse systemene brukes i det videre kvalitetsarbeidet. Tilsyn av denne typen forventes å kunne gi overføringsverdi til øvrige kirurgiske spesialiteter

For å målrette tilsynene er det valgt ut aktiviteter og prosesser der det er størst risiko for svikt som kan få alvorlige konsekvenser for pasientene. De to pasientkategoriene som er valgt ut, er hoftebruddpasienter og pasienter som får elektiv behandling med hofteprotese. Tilsynet skal for hoftebruddspasientene dreie seg om tiden fra pasienten er kommet fra akuttmottaket, dvs fra og med den preoperative fasen, og til pasienten utskrives eller overføres til annen instans. For elektive hofteprotesepasienter skal tilsynet undersøke om behandlingen og kvalitetssikringen av denne er forsvarlig. Ved både hoftebrudd og elektiv hofteprotesekirurgi undersøkes om kvalitetssikringen gjennom registrering og bruk av resultatdokumentasjon, er i tråd med kravene i internkontrollforskriften.

Tema for tilsynet er:

Undersøke hvordan sykehuset gjennom sin internkontroll etterlever krav i lov og forskrifter til kvalitetssikring av forsvarlige helsetjenester:

  • Ved elektiv innsettelse av hofteproteser
  • Ved behandling av hoftebrudd

6. Funn ved tilsynet

Basert på lesing av tilsendt dokumentasjon før tilsynet, gjennomgang av pasientjournaler og annen dokumentasjon under tilsynet og intervjuer med utvalgte personer, ble det gjort en del funn og observasjoner som førte til at det ble konstatert ett avvik, som følger:

Avvik:

Sykehuset Telemark HF, Klinikk Notodden —Rjukan, ivaretar ikke gjennom internkontroll og styringssystemer tilstrekkelig sikring av forsvarligheten ved helsetjenester til pasienter med behov for hoftekirurgi.

Konstateringen av avviket er basert på følgende funn/ observasjoner under tilsynet:

  • Det føres ikke fortløpende journalnotater ved ortoped eller kirurg når pasienter ligger lenge i avdelingen eller ved komplikasjoner, og heller ikke alltid ved henvisning til annen spesialist.
  • Det er varierende grad av dokumentasjon av hoftefunksjon og gangfunksjon når pasientene utskrives
  • Tidspunkt for skade/ brudd i hoften er ikke systematisk dokumentert i journalene til hoftebruddspasienter. ( Både dato og klokkeslett for skaden bør journalføres. )
  • Virksomheten har ikke gode verktøy for systematisk overvåking av behandlingsresultatene for pasienter med hoftebrudd, heller ikke for pasienter som elektivt har fått innsatt hofteprotese.
  • Virksomheten gjør ikke systematisk bruk av rapportering som gjelder disse pasientene, så som tall på postoperative komplikasjoner, infeksjoner, luksasjoner m.m. Heller ikke gjøres det systematisk bruk av data fra Leddproteseregisteret eller Hofteproteseregisteret.
  • Det arrangeres ikke tverrfaglige møter med evaluering av de pasientrettede tjenestene når det gjelder hofteproteser og hoftebruddsbehandling.
  • Meldesystemet for avvik er lite brukt av de ansatte, og blir derfor i liten grad anvendt i sykehusets egen evaluering av tjenestene. Som årsaker til manglende melding oppga enkelte medarbeidere tidspress, at en ikke har inntrykk av at meldte avvik blir fulgt opp i tilstrekkelig grad, og at det ikke alltid gis tilbakemeldinger til melderne om hvordan meldte avvik blir fulgt opp.
  • Det er ikke noen systematisk bruk av pasient- eller brukerundersøkelser når det gjelder disse pasientgruppene.
  • Sykepleieprosedyrer for hoftebruddspasienter er ikke i overensstemmelse med sykehusets egen praksis.

7. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Klinikk Notodden-Rjukan har et kvalitetssystem ( felles med resten av Sykehuset Telemark HF ) og prosedyrer for melding av avvik internt. Avvik blir behandlet i linjen, og i relevante tilfeller sendt videre til foretaksledelsen. Det er også et godt samarbeid med kvalitetssjef på foretaket. Seksjonsleder holdt under tilsynet en grei redegjørelse for hvordan avvikssystemet er tenkt å fungere på seksjonen. Imidlertid fant tilsynsteamet, som nevnt under observasjonene i forrige punkt, at avvikssystemet var ufullstendig kjent og brukt av de ansatte.

Det foran nevnte gjelder den systematiske internkontrollen ved hjelp av kvalitetssystem og avviksmeldinger. Når det gjelder det faglige arbeidet i seksjonen, hadde tilsynsteamet et godt inntrykk av dette og merket seg også at det synes å være gode rutiner for samarbeid med ortopedisk avdeling i Skien, både faglig, organisatorisk og på det personlige plan. Tilsynsteamet hadde også et godt inntrykk av arbeidsmiljø, teamfølelse og kirurgiske prosedyrer på seksjonen. Teamet mener likevel at det faglige nivå vil prioritere ytterligere på en systematisk kvalitetskontroll og kvalitetssikring i tråd med det som framgår av lov og forskrift.

8. Lover og forskrifter relevante for denne systemrevisjonen

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om smittevern i helsetjenesten Forskrift om pasientjournal

9. Dokumentunderlag

Virksomhetensegen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydningsom ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Handlingsplan for Klinikk Notodden-Rjukan, med Visjon og overordna mål. Organisasjonskart for klinikken og den aktuelle seksjonen Bemanningsplan Oversikt over leger, sykepleiere ogftsioterapeuter tilknyttet kirurgi/ ortopedi og anestesi Stillingsbeskrivelser Turnusplaner og vaktlister Årsrapport fra 2009 Styringsdokumentasjon Aktivitetsoversikt Prosedyrer for ortopedi, for preoperativ cardiologisk vurdering, og for registrering av komplikasjoner. Årsrapporter Leddproteseregisteret Årsrapporter Hoftebruddregisteret Sårinfeksjoner / NOIS data NPE- saker Informasjon om pasienter henvist til andre spesialiteter Liggetid

Reinnleggelser Informasjon om behandling av pasienter med ASA klasse 3 og 4 Per- og postoperativ dødelighet ved hoftebrudd Kompetansekrav til personell Prosecfre for utskrivelse Epikrisetid Prosjekter Prosedyre for avvikshåndtering Infeksjonskontrollprogram Kopi av avvik Statistikk for bruk av vikarer Prosedyre for vikarer Oversikt over IT-tekniske løsninger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Prosedyre for anestesikoder 18 pasientjournaler ble undersøkt Tilsynsrapportfra Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap, for tilsyn med Sykehuset Telemark HF ( inkludert Klinikk Notodden-Rjukan ) i tiden 23. — 27. august 2010. Referater fra møter i klinikkledelsen ved Klinikk Notodden-ukan 13.januar, 17. februar, 17. mars, 16. juni og 1. september.

8 møtereferater fra møter i 2010 for Kvalitetsgruppe somatikk Klinikkledermøte 5. mai 2010: "Evaluering av klinikkledermøtene i klinikk Notodden — lukan". Prosedyre: Vedlikehold av kunnskap, gjeldende fra 12.03.2009 med tilhørende sjekkliste.

10. Deltakere ved tilsynet

I tabellen som følger er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tone Mandt Brekke

Spesialkonsulent

X

 

X

Ivar Dahl

Klinikksjef

X

X

X

Christer Dubrefjord

Overlege, kirurg

X

X

 

May Britt Liekøl

Enhetsleder, operasjon

X

X

X

Gerd Inger Seljord

Enhetsleder, kirurgisk enhet

X

X

X

Catharina Sjøvall

Anestesilege

X

X

 

Johannes Lindheim

Seksjonsleder

X

X

X

Ola Tingby

Overlege, ortoped

X

X

 

Amanda Ersryd

LIS-lege kirurgi

X

 

X

Elisabeth Hessen

Kvalitetssjef, Sykehuset Telemark HF

   

X

Kolbein Fremmesvik

Fysioterapeut

   

X

Trine Andersen

Sykepleier

 

X

X

Leif Nilson

Overlege, kirurgi

 

X

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Geir Stangeland, ass. fylkeslege i Vest-Agder (revisjonsleder) Steinar Aase, fylkeslege i Telemark ( revisor ) Hallvard Kile, sykepleier, rådgiver ved Helsetilsynet i Aust-Agder (revisor) Geir Eggen, jurist, Helsetilsynet i Oppland (revisor) Geir Hallan, seksjonsoverlege i ortopedi, Haukeland Universitetssykehus ( fagrevisor )

11. Helsetilsynets sluttkommentar

Som det framgår i vurderingen av virksomhetens styringssystem på s. 6, har Helsetilsynet på mange måter et godt inntrykk av den ortopediske virksomheten som utføres på sykehuset i Notodden. Dette gode inntrykket omfatter også anestesi, intensivbehandling, pleie og fysioterapi til disse pasientene. Forbedringspotensiale synes først og fremst å foreligge når det gjelder systematisk evaluering og internkontroll av virksomheten, på kort og lang sikt. Helsetilsynet merker seg at adm. direktør har satt i gang et utredningsarbeid for å vurdere hvilke typer behandling som skal gjøres på Klinikk Notodden-Rjukan i framtiden, og hvilke oppgaver som skal reserveres for sykehuset i Skien, evt Porsgrunn. Helsetilsynet mener at i disse vurderingene vil en også ha nytte av en mer utstrakt bruk av avviksrapporter, systematiske infeksjonsregistreringer, data fra hofteproteseregisteret m.m., som ledd i evalueringen av virksomheten. I tillegg til den mer langsiktige planleggingen, mener Helsetilsynet at også den kortsiktige dag-til-dag virksomheten vil profittere på en mer systematisk avviksregistrering og avviksbehandling, grundigere journalnotater, tverrfaglige evalueringsmøter, evt brukerundersøkelser, oppdaterte prosedyrer og andre hjelpemidler for internkontroll. Det er viktig at disse prosessene ikke bare skjer blant fagpersoner som har pasientkontakt, men at også ledelsen er aktivt med. Ledelsen må hele tiden være oppdatert på hva som fungerer bra og hva som bør forbedres, slik at nødvendige forbedringstiltak kan iverksettes ved behov. I Notodden synes det å være et godt grunnlag for å oppnå dette, ut fra det faglige engasjement og den lagånd som tydeligvis finnes i de pasientnære fagmiljøene.