Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for det avvik som blei påpeikt på dei områda som er revidert.

Tilsynet var retta mot korleis Vinje kommune sikrar forsvarleg legevaktsteneste til personar som bur og oppheld seg i Vinje kommune med fokus på følgjande:

  • Mottak og prioritering av pasientar gjennom heile døgnet, samt tilgang til legevakta
  • Utgreiing og behandling av pasientar
  • Oppfølging av pasientar etter undersøking

Det ble gjort observasjonar som ga grunnlag for å påpeike eit avvik. Det ble ikkje gitt merknader ved dette tilsynet. Observasjonar og avvik er omtalt i kap 5 Funn.

Under systemrevisjonen ble det påpeikt følgjande avvik:

Avvik

Vinje kommune har ikkje lagt til rette for avgrensing i tilgangen til opplysningar i pasientjournalen der dette er nødvendig for å ivareta teieplikta

Dato: 11.08.2010

Anne Marie Moen Vollan
revisjonsleiar

Helle Devik Haugseter 
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vinje og Tokke legevakt i perioden 16.02.2010 — 11.08.2010. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Telemark i dette året. Denne revisjonen omfattar legevaktstilbodet i Vinje kommune, og omfattar ikkje avtala med Tokke kommune.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta undersøking om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vinje og Tokke legevakt er lokalisert i Åmot legekontor. Legevakta er felles for Vinje og Tokke kommune. Ansvar for bemanning og dagleg drift er i samarbeidsavtale mellom kommunane lagt til Vinje kommune. Vinje og Tokke legevakt dekkjer ein befolkning på 5.979 pr 01.01.2010, men folketalet aukar i samband med ferie/høgtider/helg.

Legevaktstilbodet i Vinje er organisatorisk plassera i eining for Helse som blir leia av einingsleiar. Einingsleiar er organisatorisk, administrativt og personellansvarleg for legevakta. Medisinsk fagleg ansvarleg lege (MFAL) har det overordna faglege ansvaret for den teneste som blir utført ved legevakta i Vinje. Den daglege drifta ved legevakta blir ivaretatt av avdelingssjukepleiar.

Legevakta har eit fast telefonnummer heile døgnet. Det er to inngåande telefonliner til legevakta. Når båe linene er opptatt, får innringar melding om å ringe AMK i tilfelle som hastar. På dagtid mottek ein sjukepleiar på legekontoret legevaktstelefonen. Det er på førehand bestemt kven av sjukepleiarane som har dette ansvaret. Sjukepleiar på dagtid mottek alle henvendelsar på same vis, og etter same prosedyre som på kveld/helg. På dagtid kvar dag er det utpeikt ein lege som har ansvaret for å gje øyeblikkeleg hjelp til gjestepasientar. Frå kl 15.00 —22.00 er det sjukepleiar på vakt som svarar legevaktstelefon. I dette tidsrommet er det lege frå Vinje eller Tokke som har vaktansvar. Frå kl 22.00 — 08.00 alle dagar blir legevaktstelefonen for Vinje og Tokke kopla vidare til Tinn legevaktssentral. 1 den tida legevaktstelefonen for Tokke /Vinje er vidarekopla til Tinn, formidlar sjukepleiar i Tinn kontakt med vaktlegen i Tokke / Vinje. Det gis kort sjukepleiarrapport før og etter at legevaktstelefonen omkoples til Tinn legevaktssentral.

Legevakta har Profdoc som elektronisk pasientjournal. Journalsystemet er felles med dei tre legekontora i Vinje. Alle tilsette og innleidde legar ved legevakta har full tilgang til opplysningar i desse journalane. Sjukepleiar på legevakta dokumenterar pasientkontakt i elektronisk logg, og dokumenterar med journalnotat berre når henvendinga blir avslutta med sjukepleiarråd. Dersom pasientkontakta fører til kontakt med legevaktslege, er det legen som journalfører relevante og nødvendige opplysningar frå kontakten. Legevakta har lydlogg som er lett tilgjengeleg.

Lokala til Vinje og Tokke legevakt er romslege og funksjonelle. Det er fast møtestruktur på alle nivå. Legevakta har i tillegg regelmessig samarbeidsmøte med ambulansetenesta. Nytilsette sjukepleiarar og legevaktslegar får opplæring etter prosedyre og det er utarbeiddsjekkliste for gjennomføring av opplæringa. Det blir gjennomført internopplæring ved legevakta, bl.a. med obligatorisk kurs i hjerte-/lungeredning to gonger pr år. Legevakta har relevante prosedyrer tilgjengeleg på dei fleste av dei reviderte områda og desse er kjent og i bruk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 16.02.2010. Brev med endring av dato for gjennomføring av tilsynet blei sendt 09.03.2010. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 01.06.2010.

Intervju

10 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Vinje og Tokke legevakt.

Sluttmøte blei halde 02.06.2010.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet er retta mat korleis kommunen sikrar forsvarleg legevaktsteneste til dei som bur og oppheld seg i Vinje kommune med fokus på følgjande:

  • Mottak og prioritering av pasientar gjennom heile døgnet, samt tilgang til legevakta
  • Utgreiing og behandling av pasientar
  • Oppfølging av pasientar etter undersøking

1 følgje kommunehelsetenestelova § 1-3 og forskrift om krav til akuttmedisinske tenester utanfor sjukehus § 12 har kommunen ansvar for å organisere ei legevaktsordning som sikrar at befolkninga får øyeblikkeleg hjelp heile døgnet. 1 følgje kommunehelsetenestelova § 6-3 skal ordninga være forsvarleg. Det følgjar i tillegg av kommunehelsetenestelova § 1-3a første punktum:

”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.”

Dette betyr at kommunen har plikt til å leggje til rette for at legevakta og dei tilsette er i stand til å oppfylle dei krav som blir stilt i regelverket. Som eksempel nemnes plikt til å yte forsvarlege tenester, ivareta teieplikt, forsvarleg dokumentasjon (journalføring) m.m. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta.

For å sikre forsvarlige legevaktstilbod har kommunen vidare plikt til å leggje til rette for opplæring og vidare — og etterutdanning til utøvande personell, jf kommunehelsetenestelova §§ 6-1 og 6-2, jf internkontrollforskrifta § 4 andre ledd, bokstav b og c.

For å undersøke om kommunen sikrar forsvarlige tenester, har vi i denne revisjonen undersøkt korleis legevaktstilbodet er organisert og kva kommunen gjer for å sikre at det til einkvar tid er kompetent personell tilstades. Plikta omfattar opplæring av nytilsette og anna personell. Revisjonen omfatta blant anna undersøking av tilgang til Vinje legevakt på telefon heile døgnet, tilgang ved oppmøte, kommunikasjon med pasientar, rutiner for bruk av tolk, meldeplikt til barnevernet, prioritering av pasientar, dokumentasjon/journalføring, tilsyn med ventande pasientar, handtering av legemidlar, ivaretaking av teieplikt, oppfølging av prøvesvar og samhandling med anna helseteneste.

5. Funn

Avvik

Vinje kommune har ikkje lagt til rette for avgrensing i tilgangen til opplysningar i pasientjournalen der dette er nødvendig for å ivareta teieplikta

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Helsepersonellova § 21, jf §§ 25,45 og 16, journalforskriften § 4 bokstav b, kommunehelsetenestelova § 1-3a og forskrift om internkontroll i sosial — og helsetenesta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Alle tilsette i legevakta har tilgang til heile pasientjournalen for alle pasientar som har fastlege i Vinje. Det er ikkje gjort noen form for avgrensing (skjerming) i tilgangen til opplysningar i den elektroniske pasientjournalen.
  • Tilsette i legekontora i Vinje har tilgang til heile pasientjournalen, også det som er ført på legevakta. Det er ikkje gjort noen form for avgrensing (skjerming) i tilgangen til opplysningar frå legevaktskonsultasjonen.
  • Kommunen har ikkje tatt stilling til når det kan være aktuelt med skjerming av pasientopplysningar. Få av dei tilsette kjente til om det finnes ei teknisk løysing for å avgrense tilgangen til sensitive opplysningar i journalen.
  • Kommunen har ikkje prosedyre for når det kan være aktuelt å gjøre avgrensing i tilgang til pasientopplysningar eller skjerming av enkeltnotat i pasientjournalen. Tilsynsteamet er i ettertid gjort kjent med at det føreligg skriftleg prosedyre frå programleverandøren. Denne ble ikkje lagt fram og var heller ikkje kjent blant dei tilsette under tilsynet.
  • Det er ikkje kjent blant dei tilsette kven som har ansvar for journalsystemet, og det er heller ikkje dokumentera kven som har dette ansvaret

Kommentar:
Frå 01.01.2010 trådde det i kraft ei lovendring i helseregisterlova og helsepersonallova. Føremålet med lovendringa er å fierne regelverksmessig hindring for effektiv og trygg kommunikasjon av helseopplysningar mellom avdelingar og ulike nivå i helsetenesta, samtidig som pasienten sin rett til konfidensialitet og vern om personlig integritet blir ivaretatt. Auka tilgang til pasientjournalen utfordrar pasientens behov for integritet og konfidensialitet, slik at helsepersonell ikkje gis tilgang til meir opplysningar enn det som er relevant. Pasientopplysningar kan etter helsepersonellova §§ 25 og 45 gis til samarbeidande personell både innanfor og utafor verksemda. Opplysningane kan bare gis til samarbeidande personell som treng opplysningar for å yte forsvarleg helsehjelp til pasienten, med det atterhald at pasienten ikkje motset seg informasjonsutvekslinga. For at pasientens reft til å motsetje seg skal vere reell, må pasienten ha fått informasjonen.

For å sikre at samarbeidande personell ikkje får tilgang til meir enn det som er nødvendig og relevant for å yte forsvarleg helsehjelp, må det gjerast ei vurdering av kva for opplysningar i pasientjournalen som samtlege skal ha tilgang til. Helse- og omsorgsdepartementet legg i forarbeid til lovendringa (0t.prp. nr 51 2008-2009) til grunn at den som registrerer opplysningane må gjere ei førehandsvurdering av om dei opplysningane som blir journalført skal være tilgjengelege for alle i verksemda. Det må vere mogleg å avgrense delar i pasientjournalen og det er forventa at verksemda har prosedyrer for å sikre etterleving av teieplikta. I samband med utarbeiding av prosedyre er det viktig at ein tar stilling til når det kan være aktuelt med skjerming.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 20.04.1984 nr 15
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.1982 nr 66
  • Lov om helsepersonell av 02.07.1999 m- 64
  • Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
  • Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus av 18.03.2005 nr 252
  • Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 nr 1385
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 03.04.2008 nr 320
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2000 nr 1731

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart Vinje helse, ikkje datert
  • Utkast til stillingsomtale for kommuneoverlege og avdelingssjukepleiar ved Vinje og Tokke legevakt
  • Stillingsomtale for fastlege i Vinje kommune, legevaktslege og sjukepleiarar ved Vinje og Tokke legevakt, ikkje datert
  • Oversikt over tilsette ved Tokke —Vinje legevakt
  • Prosedyrar for tilsetting av helsepersonell ved Vinje helse, datert og godkjent 19.04.2010
  • Prosedyre for introduksjon av nytilsette, datert og godkjent 28.11.2006
  • Prosedyre for kompetanseutvikling, datert og godkjent 19.04.2010
  • Møteplan våren 2010 for legeavdelinga
  • Prosedyrer for mottak av nytilsette legar og legevikarar, revidert pr 16.04.2010
  • Skriftleg informasjon til nytilsett lege/legevikar ved Vinje legekontor/Tokke-Vinje legevakt, ikkje datert
  • Prosedyre for mottak av nytilsett sjukepleiar, revidert 15.04.2010 med sjekkliste for nytilsette sjukepleiarar
  • Prosedyrar for Tokke —Vinje legevakt på fylgjande område
    Ansvarstilhøve ved legevakt
    Vaktlister for legar Tokke/Vinje
    Betening av legevaktnummeret 35 06 25 55
    Telefonvurdering / mottak av pasient til legevakt
    Organisering av øyeblikkeleg legehjelp på dagtid på ordinære virkedagar
    Handtering av telefonhenvendelsar i ordinær telefontid
    Dokumentasjon og loggføring av kommunikasjon ved legevakta
    Prosedyrar legevaktsentralen / legevakt
    Utgreiing, behandling og oppfølging av pasient på legevakt
    Helsehjelp til pasientar utan samtykkjekompetanse som set seg i mot helsehjelpa
    Handtering av melding om valdtekt eller overgrep Varsling til barnevern
    Behov for tolk hjå framandspråklege og hjå høyrselshemma eller døvblinde
  • Prosedyre for avviksbehandling, revidert 12.04.2010, skjema for avviksprotokoll og skjema for avviksmelding
  • Prosedyre for ROS-analyse Tokke —Vinje legevakt, datert og godkjent 15.04.2010
  • Internkontrollsystem helse, miljø og sikkerhet
  • Årsmelding legevakt / legekontor Vinje helse 2009
  • Oversikt over prosedyrar i Vinje helse sitt kvalitetssystem pr 21.04.2010
  • Systembok for Tokke / Vinje legevakt, versjon 6, april 2010

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 30 journalnotat med tilhøyrande lydlogg og manuelt ført logg
  • Signert sjekkliste for opplæring av sjukepleiar og legevaktslege
  • 2 avviksmeldingar for 2009
  • 2 avviksmeldingar for 2010
  • Avtale mellom kommunane Tokke og Vinje om drift av legevaktssentral, av mars 2009
  • Avtale mellom Blefjell sjukehus og Tokke / Vinje kommune om telefonformidling av legevakstenestar deler av døgnet, datert februar 2006
  • Delegasjonsreglement Vinje kommune, datert 02.10.2009
  • Utkast til organisasjonskart Vinje helse

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

  • Brev av 16.02.2010 frå Helsetilsynet i Telemark med varsel om tilsyn ved Vinje legevakt
  • Brev av 09.03.2010 frå Helsetilsynet i Telemark med bekrefting på endring av tidspunkt for gjennomføring av tilsynet
  • Brev av 21.04.2010 frå Vinje kommune med oversending av etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 11.05.2010 frå Helsetilsynet i Telemark med program for tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ann Wraa

Helsesjef

X

X

X

Anne Marie T. Loftsgarden

Avd. sjukepleiar

X

X

X

Hilde Haukom

Sjukepleiar

X

X

X

Anne Jordstøyl

Sjukepleiar

X

X

 

Balashanmugan Govindasamy

Lege

 

X

X

Silje Reiseter

Turnuslege

X

X

X

Karina Tangerud

Kommunelege

X

X

X

Øystein Fjetland Øgaard

Kommuneoverlege

X

X

X

Aslaug S. Loftsgarden

Sjukepleiar

X

X

X

Laila Veslestaul

Sjukepleiar

X

X

 

Hans Kr. Lehmann

Rådmann

   

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Rådgjevar Anne Marie Moen Vollan, revisjonsleiar
Assisterande fylkeslege Robert Dalene, revisor
Rådgjevar Helle Devik Haugseter, revisor